Uvod
Je med najpogostejšimi oblikami raka pri ženskah. V zadnjih letih incidenca v večini Evropskih držav pada zaradi učinkovitosti zgodnjega odkrivanja (pri nas raste in znaša okoli 23/100000). Narašča pa število bolnic z intraepitelijsko neoplazijo (CIN), ki je prekanceroza invazivnega raka. Povprečna starost žensk ob diagnozi je 50 let.

Histologija
Ploščatocelični karcinom je najpogostejša oblika karcinoma cerviksa. 95 jih vznikne na prehodu cilindričnega v ploščatocelični epitelij (transformacijska cona). Redkejši so adenokarcinom(endocervikalni kanal), limfom,sarkom.

Etiologija
Je neznana. Obstajajo pa določeni dejavniki tveganja za nastanek karcinoma cerviksa. To so:
- HPV - najdemo pri skoraj vseh CIN lezijah in invazivnih karcinomih. Sama okužba pa še ni dovolj za nastanek karcinoma, sodelovati morajo še ostali kofaktorji
- starost
- starost ob prvem spolnem odnosu
- veliko spolnih partnerjev
- velika rodnost
- predhodni patološki bris
- dolgotrajna uporaba kontraceptivov
- kajenje
- nizek socialnoekonomski status
- moški partner iz visokorizične skupine (že imel partnerko s karcinomom cerviksa)
- bolniki z oslabelim imunskim sistemom

Potek bolezni
Invazivni karcinom materničnega vratu se razvije iz atipičnih sprememb znotraj epitela(intraepitelijska neoplazija). Doba, v kateri CIN napreduje v invazivni karcinom, traja povprečno okoli 10 let. Večinoma nastane na porciji, lahko pa tudi endocervikalno. Tumor lahko raste:
- eksofitično - hitro metastazira v vagino, vendar pozno infiltrira
parametrije
- endofitično - pogosteje. Raste v steno cerviksa in proti cervikalnemu
kanalu.
Karcinom materničnega vratu se širi na tri načine:
- direktno vraščanje v okolico ( navzgor proti maternični votlini in navzdol proti
vagini). S prodorom v krvne in limfne žile se širi v rahlo tkivo okoli cerviksa ter ob uterini arteriji prodre v parametrij in parakolpij, z napredovanjem pa se širi proti mehurju in danki (nastanejo fistule)
- metastaziranje v limfne žile ( najprej v bezgavke ob a.iliaci int. in ext., nato
v bazgavke skupne iliakalne arterije in lumbalne aorte)
- hematogeno - redko

Simptomatika
Najbolj zgodnje oblike karcinomov so večinoma asimptomatske. Klinična slika se izrazi, ko pride do poškodb žil ali sekundarne infekcije. Ločimo zgodnje in pozne simptome.
- zgodnji - krvavitev, ki se pojavi po spolnih odnosih, pri defekaciji ali se pojavi kot neredna krvavitev izven menstrualnega ciklusa. Tem prvim znakom sledijo podaljšane menstruacije, neprijeten vonj, obilna krvavitev iz genitalij
- pozni - so odvisni od načina širjenja bolezni. Infiltrat v parametriju lahko pritisne na sečevod in ga tako delno ali popolnoma zapre. Lahko pride do hidronefroze in odpovedi ledvice. Simptomatika se ponavadi pokaže šele, ko pride do infekcije, povišane temperature. Pri zapori obeh sečevodov nastane uremija.
Lahko pride tudi do stisnenja iliakalnih žil in posledično do edema noge, vulve in spodnjega dela trebuha na strani procesa.
Dokaj pozen simptom je tudi bolečina. Kompresija živcev (presakralnega pleteža, ishiadikusa in obturatoriusa) povzroči bolečino v spodnjem delu trebuha, v križu ter v kosteh medenice in notranji strani stegna.
Pri širjenju karcinoma proti mehurju se pojavijo disurija, hematurija, če pride do fistul, stalno uhajanje urina.
Če se širi proti rektumu lahko nastane pride do proktoragije, obstipacije (posledica infiltracije parametrijev).
Proktoragije in hematurije spremlja slabokrvnost, bolnice hujšajo in telesno slabijo.

Diagnoza
Zaradi dobre dostopnosti lahko spremembe na materničnem vratu spremljamo precej natančno. Osnovna klinična preiskava je pregled s spekulumom in bimanualni ginekološki pregled, ki mora obsegati tudi rektalni pregled. Nato je potrebno narediti test po Papanicolaou. Ta je citološka analiza odluščenih celic iz površine materničnega vratu. Obsega 5 razredov (1,2 - PAP-, 3-sumljiv, 4,5 - PAP+). Pri sumljivem kliničnem ali citološkem izvidu je potrebno izvesti tudi kolposkopijo in kolposkopsko biopsijo sumljivega mesta na porciji ter abrazijo endocervikalnega kanala. Če diagnoza še ne more biti potrjena, je potrebno narediti diagnostično konizacijo (izrezati transformacijsko cono skupaj z delom endocervikalnega kanala).
Ko je diagnoza postavljena, je potrebno ugotoviti razširjenost procesa, saj le-ta določa kakšen bo način zdravljenja. To omogočijo različne preiskave (npr. rektalni pregled, cistoskopija, rektoskopija, CT in UZ male medenice).

Diferencialna diagnoza
V diferencialni diagnozi se upoštevajo proliferativne in vnetne spremembe na cerviksu (polip, nekrotični miom, tuberkuloza, lues). Pri pacientkah, ki jemljejo oralne kontraceptive, včasih nastaneta mikrocistična mukoidna metaplazija ali mikroglandularna hiperplazija, ki dajeta sliko adenoidnih sprememb, podobnih adenokarcinomu.

Klasifikacija
Uporablja se klasifikacija po FIGO, ki upošteva anatomsko razširjenost bolezni. Ločimo 5 stadijev:
Stadij 0 - karcinom in situ
Stadij I - rak materničnega vratu je omejen na uterus
Stadij II - rak materničnega vratu se širi izven uterusa, ampak ne do medenične stene
ali spodnje tretjina vagine
Stadij III - rak materničnega vratu se širi do medenične stene in/ali zajemo spodnjo
tretjino vagine in/ali povzroča hidronefrozo ali afunkcijsko ledvico
Stadij IV - tumor vrašča v sluznico mehurja ali danke in/ali se širi izven male
medenice


Zdravljenje
Osnovna načina zdravljenja karcinoma materničnega vratu sta:
- kirurški poseg (radikalna histerektomija s pelvično limfadenektomijo) - zdravimo le zgodnje stadije karcinoma (I in II stadij). Potrebno je odstraniti vse tkivo, ki iz materničnega vratu raste proti sosednjim organom in limfne poti, po katerih se karcinom širi. V operativnem preparatu se nato določi globino invazije tumorskega tkiva v stromo materničnega vratu in metastaze v odvzetih bezgavkah. Na podlagi the izvidov se določi nadaljnja terapija (obsevanje).
Komplikacije tega načina zdravljenja so akutne (krvavitev, ureterovaginalne ter vezikovaginalna fistula, pljučna embolija, obstrukcija tankega črevesa) in kronične (hipotonija mehurja in stenoze sečevodov)
- radioterapija - kot primarna terapija se uporablja v napredovalih stadijih bolezni, v začetnih pa le, ko operacija ni možna (novejše ugotovitve kažejo, da je učinkovitost radioterapije enakovredna kirurškim metodam tudi v nižjih stadijih)
Komplikacije se lahko pojavijo že med obsevanjem (npr. GIT motnje in radiocistitis). Kronične težave pa nastanejo tudi več let po končani terapiji in sicer kot posledica vaskulitisa in fibroze (proktosigmoiditis, rektovaginalna fistula, ileus zaradi adhezivnih procesov na tankem črevesju).
Pri recidivni obliki karcinoma zdravljenje v večini primerov ni uspešno. Ta oblika se zdravi simptomatsko
Kemoterapija ni dovolj uspešna.

Izid bolezni in preživetje
Najpomembnejši dejavnik pri napovedi bolezni je razširjenost karcinoma ob začetku terapije. 5-letno preživetje za posamezne stadije:
Stadij 0 (CIN) - 100 .
Stadij I - 91
Stadij II - 83
Stadij III - 45
Stadij IV - 14
Izrednega pomena je zgodnje odkrivanje bolezni. Diagnostične metode so dovolj učinkovite, da nam to omogočijo. Potrebni pa so redni obiski ginekologa. Pregled se priporoča od začetka spolno aktivnega življenja enkrat letno, ženske z nizkim tveganjem (trije zaporedni PAP-, en spolni partner, začetek spolne aktivnosti po 25-emu letu) pa enkrat na tri leta.