1. POROD S POMOČJO PORODNIŠKIH KLEŠČ

A. Uvod
Porodniške klešče (forceps) so instrument, s katerim porodničar prime živ plod v materinem telesu in ga izvleče iz rodil. Z njimi nadomešča pomanjkljive porodne sile druge porodne dobe s svojo silo.
Klešče so zgrajene tako, da so upoštevane posebnosti normalnega porodnega kanala v drugi porodni dobi (pelvična krivina), da je upoštevana velikost in oblika normalne plodove glavice (cefalična krivina), da je upoštevan odpor medeničnega dna (čvrste, ne popustijo, če je odpor medeničnega dna velik) in da je upoštevana možnost okužbe porodnega kanala (narejene iz snovi, ki se lahko čisti in sterilizira).
Klešče so sestavljene iz dveh delov, ki ju imenujemo ročici, ki se lahko zložita in stabilizirata s posebnim sklepom. Vsaka ročica ima ročaj (manubrium), vrat (collum) in žlico (cohlea). Žlici morata ustrezno objeti plodovo glavico, zato imajo žlice oblikovano okno (fenestra), ki je obdano z dvema rebroma (costa), ki se združita v vrhu (apex). Obstajajo številne oblike porodniških klešč, ki upoštevajo te dejavnike, vsaka vrsta pa ima določene posebnosti (kratki forceps, dolgi forceps, Kjellandov forceps).


B. Obvezni pogoji za uporabo forcepsa:
- povsem odprto maternično ustje
- ustrezna vstava ploda (temenska ali obrazna mentoanteriorna; obrazna mentoposteriorna vstava potrebuje predhodno rotacijo)
- zadostna velikost pelvičnega izhoda
- predrti plodovi ovoji
- izpraznjen mehur
- kontrahirajoča maternica.

C. Indikacije za ekstrakcijo s forcepsom:
Klešče omogočajo porodničarju nadomeščanje porodnih sil (popadkov in trebušnih sil) v drugi porodni dobi. Poseg je torej indiciran takrat, ko pričakujemo za mater in za otroka boljši uspeh, če pospešimo porod z operacijo.

a) Indikacije zaradi matere
1. Glavica je dalj časa (eno do tri ure) vidna v vulvi ali v globini in ne napreduje, kljub epiziotomiji (prerez presredka) in medikamentozni pospešitvi popadkov zaradi:
- slabih popadkov
- slabega hotenega trebušnega pritiska, kateremu je največkrat vzrok izmučenost porodnice

2. Komplikacije, ki jih povzroča nosečnost ali porod in so za porodnico smrtno nevarne ali vsaj nevarne za njeno zdravje:
- grozeče raztrganje maternice, če ni kontraindicirano delati forceps zaradi kefalopelvinskega nesorazmerja
- temperatura genitalnega izvora, še posebej, kadar je združena s sekundarno slabostjo popadkov, na katero ne moremo vplivati z medikamenti
- prezgodnja ločitev pravilno ležeče placente
- hud šoki
- eklampsija ali druge nosečnostne toksikoze, kjer se druga porodna doba zavlačuje.

3. Komplikacije, ki niso v zvezi s porodom, so pa postale zaradi poroda smrtno nevarne:
- huda dekompenzirana srčna hiba
- huda insuficienca ledvic
- hude pljučna bolezni
- akuten kolaps
- srednje hud in hud šok, ki ga moramo pred operacijo zdraviti.
4. Nekateri primeri prezgodnjega poroda (pred 34. tednom): ko je plod majhen in obstaja nevarnost poškodbe pri prehodu preko vagine.
5. Porod prihajajoče glavice pri medenični vstavi.

b) Indikacije zaradi ploda:
1. Stiska ploda (povzroča jo lahko vse, kar poslabša plodovo oksigenacijo):
- prolaps popkovnice, tesen zavoj ali zanka popkovnice
- nezadostna prekrvavitev posteljice zaradi hipertenzije, predporodne krvavitve ali prezrelost ploda
- prolongiran ali izčrpujoč porod.
2. Plodovi srčni utripi pod 100/min ali nad 160/min v odmorih med popadki.
3. Odtek mekonija pri glavični vstavi

D. Kontraindikacije:
1. Nesorazmerje med plodom in porodno potjo (najvažnejša kontraindikacija za forceps):
- kefalopelvinska nesorazmerja: hidrocefalus, velikanski plod pri normalni medenici, nepravilna lega ploda pri glavični vstavi, nepravilno vstopanje glavice.
- zagozdeni tumorji v mali medenici: ovarijske in paraovarijske ciste, miom, descendirana ledvica.
- nekatere zapreke v mehki porodni poti: nepopolno odprto maternično ustje, cervikalni miom.
- nepravilne lege: prečna in poševna lega.
2. Še nepredrt jajčni mehur, ki ga je treba pred uvedbo klešč umetno predreti.
3. Zanesljivo mrtev plod.
4. Premajhna plodova glavica.
5. Huje spačeni plodovi.

Če se ne upošteva kontraindikacij pride lahko do poškodb matere ali otroka ali obeh, v najhujših primerih tudi do smrti.

E. Poseg
Ekstrakcija je tem lažja, čim bolj je glavica napredovala in čim večji del porodnega mehanizma se je odvijal pod vplivom porodnih sil.
Pred posegom se opravi pazljiv vaginalni pregled, kjer se preveri odprtost ustja, položaj plodove glavice, poleg tega se oceni tudi velikost pelvične odprtine.
Nato se vstavi klešče in sicer tako, da najprej s krivino desne žlice objamejo plodovo glavico. Postopek se ponovi tudi z levo žlico. Obe ročici se združi v sklepu. Potem se začne izvajati trakcije. Te so intermitentne, skladne s kontrakcijami uterusa in trajajo le nekaj sekund. Smer trakcije je v medialni smeri navzad in navzdol. Največkrat je potrebno narediti tudi epiziotomijo.

F. Komplikacije pri ekstrakciji s forcepsom
Večinoma se pojavljajo zaradi okoliščin, ki so pripeljale do tega postopka kot pa zaradi same operacije.

Komplikacije pri materi:
- nevarnost splošne anestezije
- poškodbe trde porodne poti (ruptura simfize, trtice)
- poškodbe mehke porodne poti (raztrganje cerviksa, vagine ali perineja)
- poporodna krvavitev zaradi atonije ali raztrganja uterusa
- poporodna genitalna sepsa.

Komplikacije pri novorojenčku:
- intrakranialna krvavitev
- pareza facialisa
- cefalohematom
- intrauterina asfiksija


2. POROD S POMOČJO VAKUUMA

A. Uvod
Z vakuumsko ekstrakcijo, pravtako kot s porodniškimi kleščami, pospešujemo porod s trakcijo. Ta metoda je v Evropi že skoraj povsem izpodrinila forceps (forceps zavzema preveč prostora, težave pri nastavljanju žlice, večja obremenitev porodne poti). Poškodbe matere in ploda so ob pravilni uporabi ekstrakcije minimalne. Maternično ustje mora biti popolnoma odprto, ponvica mora biti pravilno nastavljena, ne sme biti prisesana več kot 12-15 minut, trakcija ne sme trajati predolgo, mora biti primerno močna in v pravi smeri glede na potek poroda. Načeloma naj bi se vakuumski ekstraktor uporabljal le v drugi dobi, razen v izjemnih primerih (otrokovo stanje se hitro slabša in bi do carskega reza trajalo preveč časa) v prvi porodni dobi. Metode ne smemo izvajati, če je plod težje hipoksičen.
Indikacije in kontraindikacije so podobne kot za forceps.

B. Postopek
Uporablja se vakuumski ekstraktor s kovinsko ali gumjasto kapico. Slednji ima prednost, da se lažje vstavlja. Poleg tega se bolje prilagodi obliki glavice ploda kot kovinska ponvica, vendar pa je porod slabše vodljiv. S kovinsko ponvico se vrši tudi močnejši vlek (večja stična površina). S kapico prodiramo v vagino in jo pritisnemo na plodovo glavico čimbolj pravokotno na kasnejši vlek. Paziti je traba, da med ponvico in glavico ni vagine ali materničnega ustja. Nato se vključi ekstraktor. Vlek je potrebno okrepiti med popadkom, poleg tega pa tudi spodbujati porodnico, da pritiska. Po rojstvu glavice se popusti podpritisk v vakuumu in se vodi porod kot pri normalnem porodu.

C. Komplikacije
Nastanejo predvsem kot posledica slabe indikacije za vakuumsko ekstrakcijo in manj izkušenega operaterja. Lahko pride do poškodbe mehke porodne poti (laceracije vagine, cerviksa). Ponavadi nastane tudi oteklina na plodovi glavici, kjer je bila pritrjena ponvica. Odrgnine lahko nastanejo zaradi kovinske ponvice. Redko nastanejo kefalhematomi.

3. PRAKTIČNA UPORABA PORODA S POMOČJO FORCEPSA IN PORODA S POMOČJO VAKUMSKE EKSTRAKCIJE
V ljubljanski porodnišnici je okoli 2 porodov z vakumsko ekstrakcijo in le 0.2 s pomočjo forcepsa. Forceps uporabljajo le še starejši porodničarji, saj se metodo večinoma opušča. Uporablja se pri medenični vstavi, pri obrazni vstavi in če gre za akutna stanja, kjer bi z vakumsko ekstrakcijo izgubili preveč časa (priprava inštrumenta traja od 5 do 8 minut).