Odkrivanje in preprečevanje arterijske hipertenzije v nosečnosti

Arterijska hipertenzija je pogosta, potencialno nevarna komplikacija nosečnosti, povezana s povišano smrtnostjo tako matere kot ploda. Pojavnost je med 8 in 10 , v Sloveniji približno 5,92 .

Hipertenzijo v nosečnosti delimo na:
 preeksistentno (predobstoječo) hipertenzijo, kjer je bil krvni tlak matere povišan že pred nosečnostjo ali pa je do povišanja prišlo v prvih 20 tednih nosečnosti (esencialna hipertenzija, kronične ledvične bolezni, sistemske bolezni vezivnega tkiva, koarktacija aorte, endokrini vzoki…)
 v nosečnosti inducirano hipertenzijo, ki pomeni povišanje krvnega tlaka pozno v nosečnosti, brez pridruženih znakov preeklampsije
 preeklampsijo, to je multisistemska bolezen neznane etiologije, ki se pojavi prav tako v drugi polovici nosečnosti. Opredeljujeta jo predvsem hipertenzija in proteinurija, pride pa lahko tudi do motenj jetrnih funkcij in motenj delovanja koagulacijskega sistema.

Hipertenzija je opredeljena kot sprememba krvnega tlaka, merjenega vsaj dvakrat, pri čemer zaznamo vsaj eno od naslednjih:
 diastolični tlak višji od 90 mmHg ali
 sistolični tlak višji od 140 mmHg ali
 porast diastoličnega krvnega tlaka, v primerjavi s sprejemom, za vsaj 15 mmHg ali
 porast sistoličnega krvnega tlaka, v primerjavi s sprejemom, za vsaj 30 mmHg.

Huda hipertenzija je opredeljena kot pojav diastoličnega tlaka nad 110 mmHg pred 20. tednom nosečnosti.

Krvni tlak v prvem trimesečju nosečnosti pade in lahko zakrije preeksistentno hipertenzijo. Ponoven porast tlaka se zgodi v zadnjem trimesečju in če ta porast takrat prvič zaznamo kot hipertenzijo, je le-ta lahko posledica neprepoznane preeksistentne hipertenzije, z nosečnostjo inducirane hipertenzije ali preeklampsije.

Signifikantna proteinurija je definirana z meritvijo več kot 0,3 g beljakovin v 24 urnem zbranem seču.

Etiopatogeneza hipertenzije v nosečnosti še ni popolnoma razjasnjena. Ker ne vemo katera nosečnica bo zbolela, bolezen tudi težko preprečimo, saj je prevencija uspešna le, če z njo začnemo še pred razvojem klinične slike.

Odkrivanje

Nosečnice se ponavadi ne zavedajo najpomembnejših znakov preeklampsije, to je hipertenzije in proteinurije. Ob pojavu simptomov pa je motnja skoraj vedno že močno razvita. Zato je zgodnje odkrivanje in zdravljenje ključno. Posebej pozorni moramo biti pri ženskah s predisponirajočimi dejavniki:

 prvorodnice oz. prva nosečnost z določenim partnerjem: tveganje je zvišano, in sicer na 5-6 , medtem ko je pri mnogorodnicah manjše od 1 . Če se je bolezen v prvi nosečnosti pojavila pred 30. tednom je možnost za pojav v naslednji nosečnosti okoli 76 , medtem ko je pri pojavu v prvi nosečnosti v 37. tednu, v naslednji nosečnosti možnost za pojav 38 .
 pojavnost narašča s starostjo (starost matere nad 40 let)
 eklampsija ali preeklampsija v družini pomeni 5-krat večje tveganje, če jo je imela mati in 6-krat večje, če jo je imela sestra.
 kronične bolezni: esencialna hipertenzija, kronična ledvična bolezen, sladkorna bolezen, sistemske bolezni veziva…
 večplodna nosečnost
 hidatidna mola
 huda Rh senzitizacija - hydrops foetalis

Vsako žensko bi morali pregledati na 4 tedne do 32. tedna nosečnosti, na 2 tedna do 36. tedna nosečnosti in nato vsak teden do poroda. Ob obiskih izmerimo krvni tlak, telesno maso, ocenimo prisotnost edemov, odvzamemo vzorec urina za analizo, določimo hemogram in svetujemo obisk zdravnika ob znakih preeklampsije, o katerih poučimo nosečnico.

 Pri zdravi nosečnici brez dejavnikov tveganja za preeklmapsijo merimo tlak ob vsakem pregledu v nosečnosti. Verjetno je najzanesljivejši prognostični znak razvoja hipertenzije v nosečnosti diastolični krvni tlak. Če je ta v 20. tednu nosečnosti med 80 in 85 mmHg, pri 20-30 nosečnic pride do razvoja hipertenzije, če pa je do 75 mmHg, pa do razvoja le-te verjetno ne bo prišlo.
 Proteinurijo določamo prav tako ob vsakem pregledu tudi pri zdravih nosečnicah; signifikantna je pri 0,3 g v 24 urnem urinu.
 Določimo koncentracijo železa v serumu. Porast v pozni nosečnosti je lahko alarmantna.
 Povišane vrednosti hemoglobina zaradi hemokoncentracije lahko pomenijo pojav preeklampsije v 42 , če je Hb nad 14,5 g/dl pred 24. tednom nosečnosti. Določimo tudi hematokrit.
 Povečana koncentracija urata v serumu se ujema s stopnjo hipertenzije in njenih zapletov. Naraste ponavadi pri že razviti klinični sliki. Signifikanten je porast nad 0,35 mmol/l. Določamo tudi koncentracijo uree in kretainina v serumu. Singnifikantna sta porasta nad 6 mmol/l za ureo ter nad 100 mol/l za kreatinin.
 Nenadno povečanje telesne mase lahko tudi nakazuje na razvoj preeklampsije. Sum lahko postavimo pri porastu telesne teže nosečnice za več kot 0,9 kg/teden ali več kot 2,6 kg/mesec. Predvsem je alarmantno nenadno povečanje telesne mase, saj le-to nakazuje na nenaden zastoj tekočine v telesu. Pri fulminantni preeklampsiji oz. eklmapsiji gre lahko tudi za ekstremno retenco tekočine – 4 kg na teden ali več.
 Določanje trombocitov in faktorjev koagulacije, ponavadi so spremembe prisotne pri že razviti klinični sliki.
 Pri sumu na motnjo delovanja jeter določimo tudi jetrne encime in bilirubin.
 Koncentracija fibronektina ED 1+, ki izvira skoraj izključno iz endotela, je povišana pri bolnicah s preeklampsijo v prvem in druge trimesečju nosečnosti.
 Zmanjšano je izločanje kalcija v urinu (še pred razvojem klinične slike), povečana je koncentracija intracelularnega kalcija.
 UZ analiza krivulj hitrosti pretokov uteroplacentarnega žilja. Prisotnost zareze v začetku diastole v 20. tednu nosečnosti napoveduje kasnejšo hipertenzijo.

Preprečevanje

Ustreznega načina preprečevanja arterijske hipertenzije v nosečnosti še ne poznamo. Bolj ali manj ustrezne možnosti so naslednje:
 Počitek na levem boku: izboljša perfuzijo v uteroplacentarnem področju.
 Dieta z omejeno vsebnostjo soli. Soli ne smemo popolnoma ukiniti, saj popolna ukinitev lahko pripelje do porušenja elektrolitskega ravnovesja.
 Počitek, omejitev telesnih aktivnosti in psihičnih obremenitev.
 Omejitev nasičenih maščobnih kislin v prehrani.
 Omejitev uživanja alkohola.
 Priporočena je hrana bogata s kalcijem, kalijem, magnezijem.
 Priporočena je sprostitvena terapija.
 Preventivno zdravljenje z nizkimi dozami acetilsalicilne kisline: 60-100 mg/dan: majhne doze acetilsalicilne kisline inhibirajo sintezo tromboxana, ki deluje vazokonstriktorno in agregatorno za trombocite, ne motijo pa sinteze prostaciklina, ki deluje vazodilatatorno. Posledica je prevlada vazodilatatornega učinka.
 Suplement v prehrani z nenasičenimi maščobnimi kislinami: omogočajo povečan vpliv vazodilatatornih prostaglandinov, omogočajo zmanjšanje viskoznosti krvi, nekoliko znižajo krvni tlak pri normotenzivnih in blago hipertenzivnih nosečnicah, zavrejo aterosklerotični proces, zmanjšajo vazokonstriktorni odgovor na kateholamine in angiotenzin II.
 Zdravila: predvsem tista, ki povzročajo vazodilatacijo in s tem zmanjšanje perifernega upora: alfa-metil dopa, če tlak ni zadovoljivo urejen, z dodatkom hidralazina. Možna je tudi uporaba beta blokerjev, alfa blokerjev in kalcijevih antagonistov. Kontraindicirani pa so ACE inhibitorji, prazosin, diazoksid, natrijev nitropruzid.
 Diuretiki se uporablajo le pri srčno dekompenziranih nosečnicah in pri določenih redkih oblikah hipervolemične sekundarne hipertenzije.
 Pri zrelem plodu je najbolje inducirati porod.
 Preventiva konvulzij: magnezijev sulfat.