ENDOMETRIJSKA HIPERPLAZIJA


Endometrijska hiperplazija je definirana kot nepravilna proliferacija žlez z nepravilnim razmerjem med žleznim tkivom in stromo v primerjavi z normalnim proliferativnim endometrijem. Proces je difuzen, ni pa nujno razširjen po celotnem endometriju.

Hiperplazija predstavlja spekter proliferativnih sprememb, ki jih razvrstimo v podtipe:
- najmilejša oblika je navadna ali enostavna hiperplazija
- napredovale spremembe imenujemo kompleksna ali zmerna hiperplazija (tudi adenomatozna brez atipije celic)
- najhujša oblika pa je atipična hiperplazija.

Ker si ti vzorci sledijo po vrstnem redu, je zelo pomembna stopnja hiperplastičnih sprememb, saj atipična oblika privede do karcinoma.
Čeprav obstaja nekaj zmede v terminologiji, se večina avtorjev strinja, da je povečan riziko za nastanek karcinoma v povezavi s stopnjo citološke (celične) atipije povezane s hiperplazijo.
Saj le 2 nezdravljenih hiperplazij, ki so brez celične atipije preide v karcinom v času cca.10 let , medtem ko je delež karcinoma iz hiperplazij s prisotno atipijo 23 in se razvije v času 4 let.


Hiperplazijo povzroča relativni ali absolutni hiperestrinizem (povečane estrogenske stimulacije endometrija), kar je najpogosteje pri perimenopavzalnih ženskah, kot je pri policističnih ovarijih, pri kroničnih anovulatornih ciklusih, pri delujočih estrogenskih tumorjih, adenokortikalni hiperfunkciji in podaljšani uporabi eksogenih estrogenov.


Za pacientke z endometrijsko hiperplazijo so značilne nenormalne krvavitve.
Pogosto se hiperplazija endometrija opazi naključno (biopsija pri neplodnih ženskah ali pa pred začetkom hormonske nadomestne terapije menopavzalnih žensk).
Hiperplazija endometrija se ponavadi ne pojavi pri mladih ženskah, pa tudi v reproduktivnem obdobju je redka. Izjema so seveda ženske s policističnimi ovariji, ki so anovulatorne in neplodne. Postmenopavzalne ženske s hiperplazijo pa so navadno na nadomestni hormonski estrogenski terapiji.


Najpomembnejše pri endometrijski hiperplaziji je oceniti ali je celična, jedrna atipija prisotna ali je ni. Celice brez jedrne atipije so: ovalne, bazalno orientirane in spominjajo na normalne žlezne celice endometrija.
Celice z jedrno atipijo pa imajo: izgubljeno polariteto, povečano razmerje jedro/citoplazma na račun jedra, torej jedro je povečano, nepravilne oblike in velikosti, hiperkromatsko z zgostitvami kromatina, imajo prominenten nukleol…


Oblike hiperplazij
Navadna – enostavna- hiperplazija brez atipije (znana tudi kot cistična ali mila hiperplazija)
Značilna je prisotnost žlez različnih velikosti od katerih je veliko cistično dilatiranih, obdanih z zgoščeno celično stromo. Navadno je prisotna mešana oblika hiperplazije. Celice, ki obdajajo žleze so stebričaste in spominjajo na večplasten epitelij.
Površinjski epitelij je lahko kubični ali visokoprizmatski in včasih večplasten. Mitoze so redke, vendar je tipičen proliferativni epitelij pomešan z razširjenimi žlezami. Te lezije redko napredujejo v adenokarcinom. Nova klasifikcija WHO priznava tudi podtip enostavna hiperplazija z atipijo, vendar je njen predkarcinogeni potencial neznan.

Kompleksna hiperplazija (tudi znana kot zmerna ali adenomatozna hiperplazija brez atipije)
Sestavljena je iz zgostitve žlez in malo vmesne strome. Torej gre za povečano število in velikost endometrijskih žlez, ki variirajo tudi po iregularnosti oblik. Žleze so posejane na gosto. Formirajo se papilarni poganjki v žlezah (papilarna intraluminarna gubanja ), kot tudi prstasti poganjki v okoljno stromo. Povrhnji epitelij je hiperplastičen, epitelij, ki pokriva lumen žlez pa stratificiran. V odsotnosti citološke atipije se manj kot 5 teh lezij razvije v karcinom.

Atipična hiperplazija (tudi kompleksna hiperplazija z atipijo)
Poleg gostote žlez, papilarnega intraluminalnega gubanja in kompleksnosti je glavna značilnost celična atipija hiperplastičnega epitelija.
Ta atipija pa je lahko mila, zmerna ali huda in je riziko za razvoj karcinoma odvisen od njene stopnje.


Navajam povezavo za ogled patohistoloških preparatov na internetu (na vrhu strani na scrollu poišči endometrium):
http://cait.cpmc.columbia.edu:88/dept/curric-pathology/pathology/pathology/pathoatlas/index.html


Diferencialna diagnoza
Navadna in kompleksna hiperplazija se mora ločiti od:
-motenj v proliferativni fazi
-polipov
-tubalne metaplazije
-cistične atrofije

Terapija
Odvisna je od kliničnih znakov in mikroskopske slike. Najpomembnejša dejavnika sta starost in prisotnost celičnih atipij.

Ženske v reproduktivnem obdobju (40let in manj)
Večina žensk z nenormalnimi krvavitvami ne potrbuje endometrijske biopsije. Endometrijska biopsija se dela edino pri ženskah z visokim tveganjem za endometrijski karcinom ( PCO) in pri ženskah s perzistentnimi krvavitvami. V primeru ugotovitve navadne ali kompleksne hiperplazije se pacientka zdravi konzervativno, potrebno pa jo je spremljati. Ženskam z atipično hiperplazijo napravijo kiretažo ali vabra aspiracijo (obe metodi sta 80 do 90 natančni). Pri mladih ženskah z atipično hiperplazijo damo hormonsko zdravljenje (supresija s progestini ali indukcija ovulacije) hkrati pa jih neprestano spremljamo z endometriskimi biopsijami.

Perimenopavzalne ženske (od 40 do 55 let)
Perimenopavzalne ženske imajo enako verjetnost nastanka karcinoma iz endometrijske hiperplazije kot ženske v reproduktivnem obdobju (40let in manj) zato jih obravnavamo enako.
V primeru ugotovitve navadne ali kompleksne hiperplazije se pacientka zdravi konzervativno, potrebno pa jo je spremljati. Ženskam z atipično hiperplazijo napravijo kiretažo ali vabra aspiracijo.

Postmenopavzalne ženske (nad 55 let)
Ženske z nenormalnimi krvavitvami v tem obdobju imajo povečano tveganje za nastanek karcinoma ali atipične hiperplazije. Zato je potrebna takojšnja biopsija endometrija. Diagnoza pa se potrdi s kiretažo ali vabra aspiracijo. V primeru hiperplazije brez atipije je terapija konzervativna z cikličnim medroxyprogesterone acetat. Če ta terapija ne ustavi ponavljajočih krvavitev je potrebna histerektomija. V primeru atipične endometrske hiperplazije je indicirana histerektomija. Pri postmenopavzalnih ženskah pri katerih je tveganje histerektomije preveliko se odločimo za terapijo z megestrol acetaom (20 do 40 mg dnevno).
Za ženske, ki so jemale eksogeni estrogen je prekinitev tega jemanja zadostna za regresijo atipične hiperplazije endometrija. V prihodnje bi za odkrivanje naj bil zadosten transvaginalni ultrazvok.