Zaradi spremenjenih socialnoekonomskih razmer se danes ženske kasneje odločajo za družino. Tako je povprečna starost prvorodke 29,3 leta.Po 30. letu začne reprodukcijska sposobnost počasi padati. Pri starosti ženske 25 let je možnost, da bo ženska zanosila po 6 mesecih rednih spolnih odnosov 75 , pri starosti 40 let pa ta možnost drastično pade. Vzrok za to je, da je jajčnik organ, ki se pri ženski najhitreje postara in zaradi kromosomskih nepravilnosti jajčec, ki pa so prav tako posledica staranja jajčnika oz. jajčnih celic. Poleg tega ima 40 let stara ženska 2- krat večjo verjetnost za spontani splav kot 20 letna. Več je tudi zunajmaterničnih nosečnosti pri starosti nad 35 let. Tudi pojavnost kompletnih hidatiformnih mol je pri starejših ženskah večja. Vse številčnejše so ženske, ki iščejo pomoč zaradi neplodnosti v poznih tridesetih letih. Vendar so postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo pri starejših ženskah manj uspešni kot pri mlajših.Manjše je število nosečnosti na bolnico in število nosečnosti na ciklus, večja pa je tudi pojavnost spontanih splavov.



Degenerativne spremembe v jajčniku se pričnejo že po 35. letu starosti, po 38. letu pa se pojavljajo še znamenja hormonskih sprememb ( FSH, inhibin) in spremembe v menstruacijskem ciklu. Zato se tudi plodnost zmanjša..

Staranje jajčnika

Staranje jajčnikov in starostne spremembe postajajo aktualna problemetika današnjega časa, saj ugotavljajo, da se v razvitih deželah načrtujejo prve nosečnosti v kasni fazi rodnega obdobja.
Hipotalamično-hipofizna-ovarijska os je prvi organski sistem, ki preneha z delovanjem v času, ko vsi ostali organski sistemi delujejo normalno. Dve hipotezi razlagata proces staranja reproduktivne dejavnosti pri ženski. Pri obeh velja, da monotropni porast v koncentraciji folikle stimulirajočega hormona (FSH) spodbudi propadanje foliklov v jajčniku.
- nevroendokrina hipoteza postavlja v ospredje upočasnitev mehanizma izločanja gonadotropin sproščujočega hormona (GnRH) v zagonih, kar povzroči dvig koncentracije FSH.
- ovarijska hipoteza razlaga porast FSH z zmanjšanjem izločanja inhibina in ovarijskih steroidov.

Ženske se rodijo z določenim številom ovarijskih foliklov. Že intrauterino in takoj po rojstvu se začne propadanje primordialnih foliklov; to propadanje pa je pospešeno po 38. letu starosti. Do popolnega propada in degeneracije vseh foliklov v ovariju pa pride več let po menopavzi.
Nekaj napovednih dejavnikov, ki opredeljujejo staranje jajčnika: spremembe menstruacijskega ciklusa, endokrini in biokemični parametri ter plodnost.



Menstruacijski ciklus

Kronološka starost se pri ženskah ne ujema vedno z biološko starostjo. Ženske, ki imajo navidezno normalne menstruacijke cikluse, imajo lahko različne ravni ovarijske rezerve. Prvo znamenje zmanjšane ovarijske rezerve je skrajšanje menstruacijskega ciklusa. Izbor foliklov, ki bodo zoreli v naslednjem ciklusu, se začne že v kasni lutealni fazi, ko rumeno telesce izloča vse manj progesterona, estradiola (E2) in inhibinov. Koncentracija FSH kaže obratni vzorec glede na koncentracijo E2, zato pride pet dni pred menstruacijo do hitrega porasta FSH ( brez dviga luteinizirajočega hormona- LH), ki doseže plato dva dni po začetku menstruacije. Zvečana koncentracija FSH spodbuja rast skupine ovarijskih foliklov. Razlaga za skrajševanje menstruacijskega ciklusa naj bi bila v ugotovitvi, da so koncentracije inhibinov zmanjšane v času izbora foliklov pri ženskah starejših od 40 let. Zmanjšana koncentracija inhibina je lahko posledica manjšega števila in slabe kakovosti jajčnih celic v foliklu starajočega se jajčnika. Zaradi zmanjšane koncentracije inhibinov (čemur sledi čezmerno povečanje koncentracije FSH) nastane napaka v izboru foliklov, kar vodi v spremenjeno fazo dozorevanja in zorenja jajčnih celic, neprimeren čas za ovulacijo in nepopolno delovanje rumenega telesca. V prvi fazi teh sprememb je skrajšana lutealna faza zaradi nepopolnega delovanja rumenega telesca. Ta se lahko klinično izraža s predmenstrualnimi krvavkastimi izcedki ali s skrajšanjem menstruacijskega ciklusa. V drugi, napredovani fazi pa so ovulacije redke ali jih ni, zato je dolžina menstruacijskega ciklusa odraz zorenja in propada nerazpočenega folikla, kar lahko znaša od 16 do 24 dni.

Endokrini in biokemični kazalci

Pri starejših ženskah z redno menstruacijo sta Sherman in Korenman l. 1975 ugotovila izredno selektivno povečanje v serumski koncentraciji FSH; hkrati pa sta našla pri teh tudi nižjo koncentracijo E2, medtem ko sta bili koncentraciji LH in progesterona enaki kot pri mlajših ženskah. Razlagala sta, da naj bi negativno povratno zvezo s FSH urejal hormon inhibin, katerega koncentracije naj bi bile manjše v letih pred menopavzo zaradi manjše zaloge ovarijskih foliklov.
Danes vemo, da sta inhibin in E2, torej oba, pomembni gonadni komponenti, ki uravnavata izločanje FSH. Vendar samo E2 za uravnavanje koncentracije FSH, kar se je izkazalo pri ženskah z gonadno odpovedjo. Pri teh dodajanje E2 do fiziološke koncentracije ni znižalo koncentracije FSH do normalne ravni. Podpora tej razlagi so tudi raziskave, ki so jih opravili pri ženskah z nerazjasnjeno neplodnostjo in zvečano koncentracijo FSH. Pri teh so našli normlne koncentracije E2 in zmanjšane koncentracije serumskih inhibinov. Zato pri starejših ženskah, ki imajo redne menstruacijske cikluse, variacije v koncentraciji E2 kažejo, da E2 ni zanesljiv kazalec števila foliklov. Tudi koncentracija FSH v predmenopavznem obdobju zelo variira. Več let pred menopavzo postopno narašča in občasno pada in bi bilo zato pri ženskah z redno menstruacijo izredno težko določiti koncentracijo, ki opredeljuje dokončno izčrpanje ovarijske rezerve.
Vloga in pomen inhibinov je postala bolj poznana šele zadnje desetletje. Inhibini so dimerični disulfidno vezani glikoproteini, zgrajeni iz a in b A ali b B podenote. Nastajajo v različnih tkivih: v možganih, kostnem mozgu, placenti, hipofizi, testisih in ovarijih. Njihova primarna vloga je inhibicija izločanja FSH.
Inhibin B nastaja predvsem v majhnih foliklih, inhibin A pa je produkt dominantnega folikla in rumenega telesca. Koncentracija inhibina B v zgodnji foliklovi fazi ciklusa naj bi zrcalila ovarijsko rezervo. Ko se ženska približuje menopavzi, se serumske koncentracije inhibina B v foliklovi fazi ciklusa zmanjšajo, temu pa sledi porast FSH. V procesu staranja jajčnika se ravni inhibina B v foliklovi fazi znižajo prej kot koncentracije inhibina A.

Plodnost

Približno deset let že vemo, da določanje koncentracije FSH drugi, tretji ali četrti dan menstruacijskega ciklusa precej natančno napoveduje bodočo plodnost. Raven FSH>14IE/l kaže le na 5- odstotno možnost, da bo prišlo do zanositve; normalna koncentracija FSH ob zvečani koncentraciji E2 tretji dan ciklusa je prav tako slab napovedni znak. Ta paradoksni izvid kaže, da je koncentracija E2 tako visoka, da zavre FSH do takšne ravni, da onemogočajo spodbujanje rasti foliklov. Izguba plodnosti je prvo znamenje staranja jajčnika in poteka ponavadi hkrati z monotropnim porastom v koncentraciji FSH in s spremembami v menstruacijskem ciklusu.
Ena od možnosti za testiranje ovarijske rezerve je klomifenski spodbujevalni test. Klomifen citrat je induktor ovulacije; nesteroidni agens z estrogenimi in neestrogenimi lastnostmi, in sicer stimulira sproščanje FSH z blokado receptorjev za estradiol. Klomifen dajemo od 5. do 9. dneva ciklusa v dnevnem odmerku 100 mg. Koncentracijo FSH določimo 3. in 10. dan menstruacijskega ciklusa. Vrednosti < 10IE/l FSH tretji in deseti dan so normalne in označujejo normalno ovarijsko rezervo. Koncentracija med 11 in 15 IE/l 10. dan so povezane z z zmanjšano plodnostjo in večjim odstotkom spontanih splavov. Če je koncentracija FSH >15IE/l tretji in desti dan pri ženski z rednim menstruacijskim ciklusom, je možnost uspešne zanositve tudi pri uvedbi postopkov OBMP manjša kot 1 .

Zdravljenje

Ena od možnosti za zdravljenje neplodnosti je uvedba postopkov OBMP. Tu vidimo očiten padec uspešnosti z naraščujočo starostjo ženske, hkrati pa ugotavljajo tudi pomemben porast spontanih splavov. Večja starost ženske je neposredno povezana tudi z večjim številom kromosomskih nepravilnosti, ki jih najdemo v 50 spontanih splavov v prvem trimesečju nosečnosti; večina teh so avtosomne trisomije.

Pri starejših ženskah gre pogosto za slaboten odziv na ovarijsko stimulacijo in veliko število prekinjenih stimulacijskih ciklusov, nenazadnje pa je pomembna tudi kakovost jajčnih celic.
Kljub uporabi posebnih stimulacijskih protokolov in mikromanipulacije na območju zone pelucide se kakovost jajčnih celic ne more izboljšati.

Zaključek

Neki znan strokovnjak je navedel tri najpomembnejše dejavnike, ki vplivajo na uspešnost postopkov zdravljenja neplodnosti in OBMP: to so starost, starost in še enkrat starost. Enako pa velja seveda tudi za uspešnost zanositve po naravni poti.