DEFINICIJA
Spontani prezgodnji porod je tisti pri katerem se popadki začnejo med 22. in 37. tednom nosečnosti. Popadki lahko vodijo v prezgodnji porod pred 37. tednom, v približno 50 pa prenehajo (nepravilni, lažni prezgodnji porod). Za novorojenčke so resno ogrožujoči prezgodnji porodi pred 32. tednom nosečnosti, govorimo o zelo prezgodnjem porodu, pred 28. tednom pa o ekstremno prezgodnjem porodu.

Poznamo tudi iatrogeni (indicirani) prezgodnji porod, ki ga sprožimo, kadar sta ogrožena mati (porod bi poslabšal bolezensko stanje matere ali celo ogrozil njeno življenje npr. hipertenzivne bolezni, bolezni srca, ledvic, sistemske bolezni) in/ali plod (slabo intrauterine okolje).

INCIDENCA
Incidenca prezgodnjih porodov v Sloveniji je 6 in kljub obsežnim raziskavam in ukrepom narašča, verjetno zaradi višje starosti mater in večjega pojavljanja večplodnih nosečnosti (porast oploditev z biomedicinsko pomočjo). Vse pogostejši je iatrogeni prezgodnji porod (25 vseh prezgodnjih porodov).

OBOLEVNOST, UMRLJIVOST
Prezgodnji porod je eden največjih problemov perinatologije, saj je prezgodnji porod vzrok za približno 70-80 perinatalne umrljivosti (PU). V zadnjih letih se umrljivost pomika v prvi mesec življenja (pozna neonatalna umrljivost) in ne šteje k izračunavanju perinatalne umrljivosti.

Je tudi vzrok za visoko obolevnost - nedonošenčki imajo pogosteje sindrom dihalne stiske, možganske krvavitve, sepso in zato povečano tveganje za dolgoročno obolevnost (motorična, senzorična prizadetost, pljučne bolezni).

Preživetje nedonošenčkov se z višjo gestacijsko starostjo ob porodu povečuje, obolevnost oz. pojavnost prirojenih napak pa se zmanjšujeta.

Najbolj so ogroženi otroci rojeni pred 32. tednom nosečnosti (zelo prezgodnji porod – 1 porodov), večina rojenih po 34. tednih preživi. Pomembno vlogo pri preživetju imajo enote za intenzivno nego in terapijo (EINT) in dobra neonatalna oskrba.
V slabše razvitih državah so zato ogroženi tudi novorojenčki, ki se rodijo pri 34. oz. 37. tednih nosečnosti.

DEJAVNIKI TVEGANJA, OCENJEVANJE TVEGANJA IN PREDIKCIJA PREZGODNJEGA PORODA
Želimo si, da bi znali nevarnost prezgodnjega poroda napovedati tako zgodaj, da bi lahko pravočasno in ustrezno ukrepali. V Sloveniji obstaja Nacionalni Perinatalni Informacijski Sistem (NPIS), ki zbira podatke o porodih (preko enotnega obrazca porodnega zapisnika) od leta 1987 (do danes več kot 150 000 porodov) s pomočjo katerih je Verdenik izdelal napovedni model tveganja za zelo prezgodnji porod, v katerem so vključeni najpomembnejši dejavniki tveganja.

Ocena tveganja se začne že izven nosečnosti. Večje tveganje za prezgodnji porod imajo ženske, ki so že kdaj prezgodaj rodile, ženske s sladkorno boleznijo, ženske, ki so imele konizacijo materničnega vratu, imajo razvojne nepravilnosti maternice (RNM), ženske starejše od 33 let, ženske, ki imajo hipertenzijo izven nosečnosti.

Med nosečnostjo so pomembni sum oz. ugotovljena razvojna nepravilnost pri plodu (iatrogeno povzročeni prezgodnji porod), krvavitve, hipertenzivna obolenja, kajenje, majhen porast telesne teže, infekcije in vnetja (bakterijska vaginoza), predčasni razpok mehurja. Največje tveganje imajo ženske brez predporodnega varstva.

Velik pomen pripisujejo tudi socialno-ekonomskim problemom (psihično obremenjujoče delo, nezaposlenost, manj zanesljiva zaposlenost, neporočenost, malo gospodinjskega dela), stresu, duševnim obremenitvam.

Pomemben razlog za prezgodnji porod so tudi večplodne nosečnosti.

Kljub intenzivnim raziskavam so lahko dokazali vzročno povezavo le v 40-60 primerov.

PATOFIZIOLOGIJA
- aktivacija materine ali plodove hipotalamo-hipofizno-nadledvične osi
- vnetje decidue, horiona, amniona ali sistemsko vnetje
- decidualna krvavitev
- patološka raztegnitev maternice

KLINIČNA SLIKA
Nosečnica toži o bolečinah v trebuhu ali križu, tiščanju navzdol, povečanem izcedku ali krvavitvi. S pregledom in testi ugotovimo morebitno odtekanje plodovnice in mesto krvavitve. Z UZ preverimo stanje in rast ploda, lego posteljice, morebitni retroplacentalni hematom. Lahko slučajno ugotovimo odprto maternično ustje.

POSTAVITEV DIAGNOZE
Maternično ustje je odprto >8cm, popadki so pogosti pride do prezgodnjega razpoka mehurja. Ko zanesljivo postavimo diagnozo je že prepozno za preprečevanje prezgodnjega poroda.

DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Dehidracija, pielonefritis, gastroenteritis, apendicitis.
Pomembne so preiskave krvi (hemogram, diferencialna bela krvna slika, vnetni paramteri) in urina.

PRESEJALNI TEST
Presejalni test za večje tveganje za prezgodnji porod je UZ meritev dolžine materničnega vratu v 22-24. tednu nosečnosti (povečano tveganje pri <25mm).

DODATNE PREISKAVE
Povišan cervikalni fibronektin nakazuje na prezgodnji porod. Razpok mehurja potrdimo z določanjem za plodovnico značilnega IGFBP-1 (insulin like growth factor binding protein) v nožnici.

ZDRAVLJENJE

1. Splošni ukrepi (pomiritev nosečnice, hidracija, analgezija).

2. KORTIKOSTEROIDI (deksametazon 8mg i.m./12ur 4x, betametazon 14mg i.m./24ur 2x) - zmanjšajo pojav novorojenčkove dihalne stiske, zmanjšano je tveganje za IC krvavitve, nekrotizirajoči enterokolitis in neonatalno umrljivost.

3. TOKOLIZA – če ni kontraindikacij* damo tokolitik (sredstvo zoper popadkov) in tako pridobimo čas za učinkovito delovanje kortikosteroidov in transport in utero (TIU) v center tretjega nivoja (EINT).


TOKOLITIKI: Atosiban (Tractocile) je antagonist oksitocina (preprečuje kontrakcije uterusa). Ima manj stranskih učinkov ob enaki učinkovitosti kot betamimetiki. Zaenkrat še ni podatkov o dolgoročnih vplivih na otroka.
NSAID (inhibirajo sintezo prostaglandinov, damo jih lahko samo pred 32.tednom ob UZ-kontroli, sicer povzročajo prezgodnje zaprtje Botalovega voda in posledično srčne napake ploda). Betamimmetiki (imajo veliko stranskih učinkov), Ca++ inhibitorji (povzročajo zaustavitev plodove intrauterine rasti), Mg-sulfat, gilceril trinitrat, progesterone.

* KONTRAINDIKACIJE ZA TOKOLIZO:
PLPLP (prezgodnja ločitev pravilno ležeče posteljice), mrtev plod, fetalni distres, grozeča eklampsija, močna krvavitev, akutni abdomen, horioamnionitis, hud zastoj rasti, bolezni matere, ki zahtevajo končanje nosečnosti.

EINT - Nosečnice, ki jim grozi prezgodnji porod centraliziramo v ustreznih intenzivnih enotah (65 slovenskih otrok s težo pod 1500g se v letih 1997-99 rodilo na Kliničnem oddelku za perinatologijo Ginekološke klinike, kjer je Enota za intenzivno nego in terapijo zraven porodnega bloka).

Pomembno je tudi zdravljenje kroničnih bolezni, ki lahko pripeljejo do iatrogenega prezgodnjega poroda.

ZAKLJUČEK
Prezgodnji porod je največji problem moderne perinatologije, odgovoren je za 70-80 perinatalne umrljivosti in velik del obolevnosti nedonošenčkov.

Glavna naloga je zmanjšati incidenco zelo in ekstremno prezgodnjih porodov (<32 tednov oz. <28 tednov nosečnosti), ki so posebej ogrožujoči za novorojenčke. To lahko storimo tako, da ugotavljamo in odpravljamo dejavnike tveganja izven nosečnosti in med njo. Pomembno je skrbno opazovanje nosečnice, ploda oz. novorojenčka in pravočasno ukrepanje oz. ustrezna kurativa (kortikosteroidi, tokoliza, EINT).

Kljub vsem sodobnim napredkom še ne znamo preprečevat prezgodnjih porodov (nespremenljivi oz. težko spremenljivi dejavniki tveganja), ne znamo točno napovedati prezgodnjega poroda (40-60 vzročna povezava med dejavniki tveganja in prezgodnjim porodom) in NE poznamo absolutno učinkovitega zdravljenja (porod lahko odložimo za 48-72 ur in tako pridobimo čas za TIU v EINT in omogočimo delovanje kortikosteroidom).