Uvod

Osteoporoza je povečanje poroznosti skeleta zaradi zmanjšanja kostne mase. S tem so povezane strukturne spremembe v zgradbi kosti, zato je kost mnogo dovzetnejša za zlome, predvsem zapestja, vretenc in kolkov.
Osteoporoza je lahko lokalizirana na kosti določenega uda (npr. če je le-ta dalj časa neuporabljan) ali pa zajame kosti celotnega skeleta – takrat govorimo o generalizirani osteoporozi. Generalizirano osteoporozo lahko dalje delimo na primarno in sekundarno.

Tabela 1
Kategorije generalizirane osteoporoze

Primarna
Postmenopavzna
Senilna
Idiopatska

Sekundarna
Endokrine bolezni Revmatološke bolezni
hiperparatiroidizem Zdravila
hipotiroidizem antikoagulanti
hipertiroidizem kemoterapija
hipogonadizem kortikosteroidi
hipofizni tumorji antikonvulzanti
diabetes mellitus tip I Alkohol
Addisonova bolezen Drugo
Neoplazije osteogenesis imperfecta
multipli mielom dalšja imobilizacija
karcinomatoza pljučne bolezni
Gastrointestinalni vzroki homocistinurija
podhranjenost anemija
malabsorbcija
jetrna insuficienca
pomanjkanje vit. D, C


Da je osteoporoza resen zdravstveni problem, še sploh če pomislimo na staranje prebivalstva na Zahodu in pri nas, se lahko prepričamo iz naslednjih statističnih podatkov:
Samo v ZDA imajo okoli 15 milijonov obolelih za osteoporozo. Simptomatsko osteoporozo diagnosticirajo pri 25 belk nad 60 let starosti. V ZDA pride letno do okoli 1,5 milijona zlomov zaradi osteoporoze, od tega jih za posledicami zapletov umre 40 do 50 tisoč. Neposredni in posredni stroški zdravljenja osteoporoze pa presegajo 14 milijard dolarjev letno. Za primerjavo: celotni proračun Republike Slovenije je v l. 2000 znašal okoli 5 milijard dolarjev.


Patogeneza

Kostna masa je pri človeku največja, ko odraste. To je okoli 20. leta starosti, govorimo o t.i. »peak bone mass«. Kolikšna bo, je odvisno v največji meri od dednih dejavnikov, predvsem od alela za D-vitaminski receptor. Na kostno maso vplivajo še starost, prehrana (kalcij), hormonsko stanje ter fizična aktivnost in mišična moč.
Ko je enkrat dosežena največja kostna masa, se le ta normalno manjša za 0.3 – 0.7 letno, ne glede na spol, nekoliko bolj pri belcih kot pri črncih. Čeprav je pri patogenezi osteoporoze še veliko neznanega, so nedavna odkritja v molekularni biologiji kosti dala temelje za nekatere nove hipoteze.
Bistvo celotnega dogajanja je ravnotežje med anabolnimi in katabolnimi procesi v kosti, torej med delovanjem osteoblastov in osteoklastov.





Slika 1
Patofiziologija postmenopavzne in senilne osteoporoze


Genetski faktorji


Fizična aktivnost Prehrana



MENOPAVZA STARANJE

-manj estrogenov -zmanjšana replikativna aktivnost
-povišan IL-1, IL-6, TNF-alfa osteoprogenitornih celic
-zvečana osteoklastična -zmanjšana sint. akt. osteoblastov
aktivnost -zmanj. akt. rastnih faktorjev (IGF-1)
-zmanjšana sekrecija androgenih
hormonov, predvsem
dehidroepandrosteroa (DHEA)
-zmanjšana sinteza 1,25 OH vit. D,
zmanj. absorbc. kalcija, posledični povečanje sekrecije parathormona,
kar stimulira osteoklastogenezo

OSTEOPOROZA




V postmenopavzi lahko doseže izguba kostne mase doseže 2 letno v kortikalnih delih kosti in do 9 pri trabekularni kostnini. Ženske lahko zato izgubijo celo 35 kortikalne kostnine in 50 trabekularne kostnine v 30- do 40-letnem postmenopavznem obdobju. Zato ne preseneča podatek, da ena od dveh žensk utrpi osteoporotični zlom, za razliko od moških, kjer je to razmerje 1 proti 40.
Glavni vzrok za postmenopavzno osteoporozo je zmanjšana serumska koncentracija estrogenov. Efekt estrogenov na kost je posreden, mediatorji so citokini. Zmanjšan nivo estrogenov vpliva na monocite in nekatere celice krvnega mozga tako, da povečajo sekrecijo IL-1, IL-6 in TNF-alfa. Ti citokini bi naj stimulirali osteoklaste. Kompenzatorno se pojavi povečana osteoblastična aktivnost, vendar ne uspe v celoti popraviti izgube, kar vodi v zmanjšanje kostne mase. Govorimo o t.i. »high turnover« obliki osteoporoze, za razliko od senilne, ki nastane zaradi manjše aktivnosti osteblastov. Senilno osteoporozo zato imenujemo tudi »low turnover« obliko osteoporoze. Seveda sta to le dve skrajnosti, ki se v praksi pogosto pojavljata kombinirano.
Hkrati se staranjem zmanjša aktivnost rastnih hormonov. Zmanjšana je hipofizna sekracija rastnega hormona (GH), posledično se tudi v jetrih zmanjša sinteza somatomedinov, za osteoporoza pomembnega predvsem somatomedina-C ali insulin-like growth hormona 1 (IGF-1), katerega serumski nivo je pri osteoporotičnih bolnikih znižan. Zmanjšana je tudi sekrecija androgenih hormonov, predvsem dehidroepiandrosterona (DHEA), kar vodi v povišanje serumske koncentracije IL-6. Dokazano je, da terapija z DHEA zmanjša nivo IL-6 v krvi.
Manjša je sinteza 1,25 OH vitamina D in GI absorbcija kalcija. Posledično pride do povečane sinteze parathormona, kar stimulira osteoklastogenezo.



Dejavniki tveganja

Z osteoporozo je povezanih več rizičnih faktorjev. Največjo verjetnost za razvoj osteoporoze ima bela, suha ženska v zgodnji menopavzi, fizično neaktivna in s prehrano, ki vsebuje malo kalcija. Pomembna je tudi zloraba alkohola in hipertiroidizem. Kost namreč vsebuje T3 receptorje in preveč tirozina poveča kostni metabolizem (t.i. turnover), kar vodi do povečane izgube kostne mase.
Poudariti je treba, da največjo vlogo igrajo genetski dejavniki, kar daje še posebno težo dosledni (družinski) anamnezi.
Glukokortikoidi lahko v prvih 6 mesecih zdravljenja zmanjšajo kostno maso do 40. Pri tem je še posebno prizadeta trabekularna kostnina. Med patofiziološkimi mehanizmi sta pomembna depresija anabolnega delovanja osteoblastov in pa zmanjšana GI absorbcija kalcija, posledica je zvečana sekrecija paratiroidnega hormona in povečana aktivnost osteoklastov. Pomembno je tudi moteno delovanje gonad.
NOF (National Osteoporosis Foundation) zato priporoča prevencijo z antiresorptivnimi zdravili (etidronat, alendronat, risedronat) vselej, kadar prejema pacient enako ali več kot 7,5 mg prednisona dnevno (ali ekvivalent).



Diagnostika

Osteoporoza je velikokrat slučajno odkrita pri rentgenskih posnetkih, ki so narejeni zaradi kakšnih drugih težav. Vendar lahko na navadnem RTG posnetku opazimo osteoporozo šele, ko je izguba kostne mase napredovala in dosegla več kot 30.
Najobčutljivejša in najsodobnejša diagnostična metoda za odkrivanje osteoporoze in zato metoda izbora, je t.i. DEXA – dual energy x-ray absorptiometry. Gre za merjenje kostne mineralne gostote (bone mineral density – BMD), ki je direktna in neinvazivna metoda z natančnostjo 1. S pomočjo izvora rentgenskih žarkov in detektorja določimo absorbcijo rtg žarkov na kosteh zapestja, kolka ali hrbtenice. Doza, ki jo pri tem prejme preiskovanka ali preiskovanec, je 1/20 doze pri slikanju prsnega koša. Meritev je hitra, traja približno 10 minut.
Pri interpretaciji BMD meritev so se med različnimi avtorji pojavila določena nasprotja. Pomembna sta dva indeksa; t.i. T-score in Z-score. T-score primerja preiskovančevo kostno gostoto z zdravim mladim odraslim človekom, medtem ko Z-score predstavlja primerjavo preiskovanca s povprečno gostoto kosti populacije njegove starosti. T-score bi naj imel večjo interpretacijsko vrednost.
Po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) se naj diagnoza osteoporoze postavi pri tistih pacientih, ki majo BMD za več kot 2,5 SD manjši kot je bila njihova največja kostna masa (peak bone mass). Minus 2,5 SD je v grobem izguba 25 kostne mase.
National Osteoporosis Foundation priporoča naslednje indikacije za merjenje BMD:
 vse ženske, starejše od 65 let
 vse postmenopavzne ženske pod 65 let z vsaj še enim dejavnikom tveganja
 vse postmenopavzne ženske, pri katerih je prišlo do zloma kosti
 vse ženske, ki so bile dalj časa na hormonski nadomestni terapiji







BMD tudi izmerimo, kadar bi rezultat vplival na nadaljne odločitve glede zdravljenja. Tako npr. lahko BMD pomaga pri odločitvah glede hormonske nadomestne terapije, pri pacientih, ki bodo dalj časa na glukokortikoidni terapiji (preventivna antiabsorptivna terapija), dalje pri pacientih s primarnim asimptomatskim hiperparatiroidizmom (zelo nizek BMD pomeni, da hiperparatiroidizem ni več asimptomatski in da je treba ukrepat kirurško),…
Seveda pa je merjenje BMD nepogrešljivo pri spremljanju antiosteoporozne terapije in pri oceni njene uspešnosti; v ta namen se priporoča meritve ponavljati na 12 do 18 mesecev.


Tabela 2
Krvne preiskave pri diferencialni diagnozi osteoporoze

[Ca2+] [PO43-] alkalna fosfataza 25 OH vit. D
osteoporoza N N N N
osteomalacija N ali
renalna osteodistrofija N
hiperparatiroidizem N ali N
Paget-ova biolezen N N N

Kadar klinična slika to zahteva, so potrebne še nekatere druge preiskave, in sicer serumski TSH, serumski PTH (hiperkalcemija), deksametazonski supresorski test (Cushingov sindrom), FSH, LH in testosteron (hipogonadizem), rtg kosti (multipli mielom).



Terapevtski pristopi

Indikacije za zdravljenje osteoporoze, kot jih priporoča NOF (National Osteoporosis Foundation), so:

 ženske z BMD T-score pod 2,5 SD pri odsotnih dejavnikih tveganja
 ženske z BMD T-score pod 1,5 SD, v kolikor so prisotni dodatni dej. tveganja
 ženske nad 70 let z večimi dejavniki tveganja
 bolniki, ki dobivajo ali bodo dobivali glukokortikoide v dozah nad 7,5 mg prednizona dnevno več kot 3 mesece
 bolniki s primarnim hiperparatiroidizmom

Za optimalno prevencijo in zdravljenje osteoporoze je potrebno ovrednotiti:

 Hormonsko nadomestno zdravljenje
 Selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev (SERMs)
 Kakšna je vloga vitamina D
 Vloga s kalcijem bogate prehrane
 Bifosfonati
 Fluorid
 Kalcitonin
 Dehidroepiandosteron (DHEA)
 Vloga redne vadbe






Hormonsko nadomestno zdravljenje

Ženske brez maternice dobivajo pri nadomestnem zdravljenju s hormoni (NZH) le estrogen, medtem ko nehisterektomiranim ženskam zaradi zaščite pred rakom endometrija dajamo še progestagene. Tradicionalno v Združenih državah uporabljajo estrogen, pridobljen iz urina brejih kobil, medtem ko se v Evropi uporabljajo sintetični estradiolski preparati.

Aplikacija estrogena je lahko oralna, v zadnjem času pa pridobivajo na veljavi kožni obliži. Njihova prednost je, da se na ta način izognemu jetrnemu metabolizmu prvega prehoda in so zato doze lahko nižje. Prav tako se izognemo spremembam metabolizma proteinov v jetrih, ki jih povzročimo z aplikacijo po oralni poti.
Sprva so bili na voljo le obliži z estrogenom, danes pa imamo na voljo tudi obliže, ki omogočajo tudi aplikacijo progestagenov. Ho et al. so pokazali, da dermalni obliži povečajo konc. IGF-1 in znižajo konc. GH v serumu, medtem ko oralne oblike povzročijo obratne spremembe na teh dveh peptidih. Kljub tem spremembam ni dokazov, da bi različna načina aplikacije imela drugačen vpliv na metabolizem kosti. Nekatere študije kažejo na to, da bi se predvsem pri kadilkah lahko zmanjšal učinek oralno privzetih estrogenov, zato bi njim bilo boljše priporočati obliž.
Veliko študij je dokazalo pozitiven vpliv NZH na kostno maso. Ugotovljeno je bilo, da v večini primerov pride do 5-7 povečanja kostne mase v 12-18mesecih, sledi nekak plato. Nadaljne spremembe se glede na študijo razlikujejo. Nekateri trdijo, da ostane kostna masa konstantna, drugi da začne rahlo padati. Je pa nesporno, da začne pri prenehanju NZH kostna masa padati, in sicer s hitrostjo enako kot pri nezdravljenih ženskah.

Vpliv NZH je na različne dele skeleta različen. Največji vpliv v smislu povečanja kostne mase ima na spongiozno kostnino, medtem ko bi naj na kortikalno kostnino delavalo le v smislu ohranjanja kostne mase. Študija dolgoročne NZH na postmenopavznih ženskah so pokazale za 14,5 povečano kostno maso v hrbtenici (spongiozna kostnina), medtem ko je bila kostna masa v kosteh podlakti ohranjena na enakem nivoju (prevladuje kortikalna (kompaktna) kostnina). Kontrolni skupini je v enakem obdobju v povprečju padla kostna masa v omenjenih kosteh za 18.

Vpliv progestogena na kosti je še vedno neznan. Študija Lindsaya et al. je pokazala, da sta progestogena gestronol in mestranol tudi delovala na povečanje oz. ohranjanje kostne mase. V metakarpalnih kosteh so po enem letu namerili povečanje kostne mase za 0,1 do 0,6, medtem ko je v kontrolni placebo skupini padla za 1,7. Večina študij z estrogeni je dala boljše rezultate.
Zaenkrat še ni nobenih trdnih dokazov za sinergistično delovanje progestogenov in estrogenov. Večina študij ni pokazala pomembnejših razlik v spremembah BMD pri terapiji samo z estrogeni ali pri kombinaciji estrogeni/progestogeni. Prav tako ni dokazanih večjih razlik med ciklično in kontinuirano kombinirano terapijo, čeprav je treba omeniti, da je pri kontinuirani terapiji BMD narastel v povprečju za 15,9, pri ciklični pa le za 11,1.

Pri ocenjevanju uspešnosti terapije se ne smemo opirati samo na rezultate meritev BMD. Cilj terapije je zmanjšati število zlomov in to je podatek, ki kaže na uspešnost terapevtske metode. Številne retropsektivne študije so potrdile antifrakturno delovanje NZH. Vendar je povprečno zdravljenje v teh študijah trajalo od 3-5let, kar je premalo; pravladuje namreč mnenje, da je za izraz se vseh učinkov na skelet potrebnih 10 let. Eno izmed redkih dolgoročnih študije je objavil Ettinger, v skoraj 18 letni študiji je dokazal 50 znižanje vretenčnih fraktur.

Zanimiva je študija Heikkinena in sodelavcev, kjer so primerjali nizko- in visokodozno estrogensko-progestinsko terapijo. Rezultati so pokazali, da je tudi nizkodozna terapija (1mg estradiol valerata) ustavila zmanjševanje kostne mase in jo celo nekoliko povečala (6,2 v hrbtenici in 2,9 v stegneničnem vratu); celo bolj kot pri mnogo večjih dozah v nekaterih drugih študijah. Visokodozna terapija (2mg estradiol valerata) je povečala BMD 7,4 v hrbtenici in 2,9 v stegneničnem vratu. Najuspešneje je delovala kombinacija, kjer so ženskam po prvih 6 mesecih zdravljenja dozo podvojili (iz 1mg na 2mg); povečanje BMD hrbtenici je bilo 8,9 in stegneničnega vratu 4,2.



Selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev (SERMs)

Izmed najnovejših zdravil za prevencijo osteoporoze, ki jih je odobrila FDA, je raloksifen (Evista), gre za nesteroidno zdravilo, ki je bilo sprva razvito kot zdravilo za zdravljenje raka na dojkah. Raloksifen spada kemično med benzotiopene, ki delujejo na estrogenske receptorje in imajo v nekaterih tkivih agonistične efekte (kosti, adipozna tkiva), medtem ko v drugih antagonistične (dojke, uterus). Ni še jasno, kaj je vzrok te tkivne selektivnosti, po zadnjih podatkih bi naj šlo za določene konformacijske spremembe na estrogenskih receptorjih.
SERM zdravila so še posebej prikladna za ženske z anamnezo raka dojke in za z rakom dojke družinsko obremenjene ženske. Pri uporabi SERMov ni potrebna hkratna zaščitna uporaba progestogenov.



Vloga vitamina D

Na pomanjkanje vitamina D moramo biti še posebej pozorni pri tistih bolnikih, ki redko zahajajo na sonce (nepokretni, invalidi, starejši) še posebej pa pri tistih, ki z dieto ne nadomestijo izgube. Hrana, bogata z vitaminom D so npr. ribe, mleko, mlečni izdelki…
3-letna študija na 622 postmenopavznih ženskah (M.W. Tilyard et al., Nova Zelandija), je pokazala, da v prvem letu ni bilo nobenih opaznih razlik med tistimi ženskami, ki so dobivale vit. D in tisitmi, ki so dobivale placebo. Razlike so se pojavile v drugem in tretjem letu. V skupini žensk, ki so dobivale vitamin D, je bilo v primerjavi s kontrolno skupino 3 krat manj na novo diagnosticiranih vertebralnih zlomov.
Druga dvojno slepa študija (Chapuy et al.) na 1600 starejših ženskah, ki so dobivale kombinacijo vitamina D in kalcija je pokazala, da je bilo napram kontrolni skupini število zlomov kolkov zmanjšano za 43. Kritika študije: nivo vitamina D v serumu je bil izmerjen le pri 142 ženskah (4,3). Zato bi pri tej študiji lahko šlo le za zdravljenje pomanjkanja vitamina D z vitaminom D.



Kalcij

Klinične raziskave, kjer so raziskovali vpliv nekaterih zdravil na potek osteoporoze (bifosfonati, vitamin D,…) in so pri delu vzorca kot placebo uporabljali preparate kalcija so pokazale, da sicer kalcij sam ne zvečuje kostne mase, vendar pa je pri njegovem zadostnem vnosu njeno zmanjševanje upočasnjeno. (NEJM 323:73, 1990; Ann Int Med 110:267, 1989; NEJM 322:802, 1990; JAMA 282:1344, 1999).
Matković et al. (Am. J. Clin. Nutr. 32:540-549, 1979) v svoji študiji ugotavlja 60–75 manjšo incidenco zlomov kolkov pri ženskah v Jugoslaviji v tistih področjih, kjer je hrana bogata s kalcijem v primerjavi s področji, nutritivno revnimi s kalcijem.
Pomembno je omeniti, da je zadosten vnos kalcija potreben celo življenje, pozitivno namreč vpliva na največjo kostno maso (peak bone mass) in je zato potem tudi »rezerva« večja, zato pride kasneje do tiste kritične izgube kostne mase, ki se kaže z zlomi.
Dr. Robert Heaney et. al. priporočajo, da naj ženska pred menopavzo zaužije 1000 mg kalcija dnevno, v postmenopavzi pa 1500 mg.


Tabela 3
Priporočila za dnevni vnos kalcija po National Health Institute Consensus Conference (27. – 29. Marec 2000):

Starostna skupina (leta) vnos kalcija (mg/dan)
6-10 800-1200
11-24 1200-1500
25-50 1000

postmenopavzne ženske pod 65
NZH
1000

ne-NZH
1500
postmenopavzne ženske nad 65 1500




Bifosfonati

Bifosfonati predstavljajo nov pristop k zdravljenju metabolnih bolezni kosti. So analogi endogenih pirofosfatov. Imajo antiabsorpcijske lastnosti. V kosti se inkorporirajo v hidroksiapatitno kristalno strukturo. Nabirajo se v predelih aktivnega prestrukturiranja kosti. Vplivajo tudi na osteoklaste, tako, da jih inhibirajo. Sintetiziranih je že veliko bifosfonatov, FDA je odobrila uporabo etidronata (Didronel), pamidronata (Aredia), alendronata (Fosamax) in risedronata (Actonel).
Mnoge študije dajejo vzpodbudne rezultate, tako v zmanjšanju števila zlomov kot v povečanju BMD.
Slaba lastnost bifosfonatov (kot tudi nekaterih drugih zdravil, npr. vit. D) je, da ne delujejo na druge menopavzne simptome, kot npr. napadi vročine v obraz, na vagino, kardiovaskularni sistem itd.


Fluorid

Natrijev fluorid je predmet številnih raziskav, kjer želijo ugotoviti njegovo efektivnost pri dvigu kostne mase; znano je namreč, da je potenten stimulator osteoblastov.
Zdravilo je še vedno kontroverzno.
V 4-letni, dvojno slepi, placebo-kontrolirani študiji je Riggs raziskoval vpliv fluorida. Študija je pokazala povečano kostno maso v lubarnih vretencih, medtem ko je bila zmanjšana na radiusu (prevladuje kortikalna kostnina). Razlike v vretenčnih frakturah niso odkrili. Pač pa je fluoridna skupina utrpela večje število ne-vretenčnih zlomov. Poleg tega so poročali o precejšnjih stranskih učinkih.
Nedavno je C.Y.C. Pak s kolegi izvedel podobno študijo na 110 osteoporotičnih ženskah, uporabil je počasi sproščujoč natrijev flurid. Študija je trajala 4 leta. Rezultati so pokazali zmanjšano število novih vertebralnih zlomov, povečal se je BMD hrbtenice in stegneničnega vratu. V vseh 4 letih ni bilo zloma kolka v fluoridni skupini in en zlom v kontrolni skupini. Ne poročajo o nobenih dodatnih zlomih, tudi o nobenih na novo nastalih želodčnih ulkusih.








Kalcitonin

Kalcitonin je močan anti-resorptivni agens (inhibira osteoklastično aktivnost) in poveča kostno maso, vendar je njegov efekt žal kratkoročen. V večini študij le 2 ali 3 leta. Prav tako je malo dokazov, da njegova uporaba zmanjšuje število zlomov. Hkrati pa je zelo drag in ima stranske učinke, čeprav majhne. Na voljo je nazalna in subkutana aplikacija.
Koristen je pri lajšanju bolečin po osteoporotičnih vertebralnih zlomih, saj se z lajšanjem bolečin zmanjša doba mirovanja. To je pri osteoporozi izredno pomembno, saj vemo da mirovanje osteoporozo še pospešuje.
Kalcitonin pride v poštev predvsem za starejše ljudi z bolečimi vertebralnimi frakturami, kjer pa, kot je že rečeno, je efekt le kratkotrajen. Dalje je lahko primeren pri bolnicah, ki imajo zelo visok kostni turnover. Le-tega dokažemo s kostno biopsijo, histomorfometrijo ali uporabo kostnih markerjev (osteokalcin, piridinolin).
Kalcitonin je indiciran tudi pri starejših bolnikih, ki so načrtovani za glukokortikoidno terapijo.




Dehidroepiandrosteron (DHEA)

Številni avtorji so mnenja, da bi DHEA lahko bil koristen pri zmanjševanju kostnega turnoverja in povečanju kostne mase pri starejših. Podatki, ki kažejo na to, so: močan padec serumske koncentracije DHEA pri starejših, uporaba glukokortikosteroidov povzroči občutno zmanjšanje kostne mase (inhibirajo tudi delovanje gonad), aplikacija DHEA močno zmanjša koncentracijo IL-6, za katerega pa vemo, da ima pozitiven vpliv na kostno absorbcijo.
Po drugi strani pa je malo dokazov, da bi uporaba DHEA povečala BMD. Potrebne so še dodatne študije.


Telesna vadba

Telesna vadba je močno priporočena kot preventivno sredstvo. Študije so pokazale, da obstaja pozitivna korelacija med mišično in kostno maso. Vadba, ki povzroči fizično obremenitev kosti, stimulira formacijo kostnine.
Telesna aktivnost ima tudi posredne učinke. S treningom utrdimo mišice, njihovo koordinacijo, moč, reakcijski čas; vse to zmanjšuje verjetnost padca ali kakršnekoli druge nesreče, ki bi utegnila povzročiti zlom.
Po drugi strani pa je dokazano, da se na dalj časa imobiliziranem udu pojavijo osteoporotične spremembe.
Vendar je treba pri telesni vadbi biti previden; možne so tudi poškodbe, predvsem zlomi pri osteoporotičnih bolnikih. Ker gre v večini primerov za starejše bolnike, je treba biti pozoren še na druge spremljajoče kronične bolezni, najpogosteje bolezni srca in ožilja.











Spremljanje terapije – predlagani so bili številni biokemični markerji (osteokalcin, kostna alkalna fosfataza, hidroksiprolin idr.), za katere so ugotovili, da se njihova koncentracija v serumu ali urinu po uvedbi NZH manjša. Problem je, ker so vrednosti močno individualne in močno nihajo tekom dneva. Razen tega je njihovo določanje drago. Trenutno najbolj uporabljan način spremljanja bolnikov je merjenje BMD. Natančnost teh meritev okoli 1 pri hrbtenici in 1-3 pri kolkih, toliko je tudi najpogostejša letna izguba kostne mase, zato ni smiselno meritev ponavljati pogosteje kot na 1 do 2 leti.

Pri terapiji osteoporoze ločimo kratkoročno in dolgoročno zdravljenje. S kratkoročnim terapevtskim načrtom se lotevamo urgentnih, dobro definiranih simptomov in komplikacij. Le ti so npr. zlomi vretenc, kolkov, zapestij in drugih delov skeleta. Pri tem je predvsem pri vertebralnih zlomih zelo pomembno lajšanje bolečin (pri čemer klasični analgetiki kot npr. paracetamol ne pomagajo; dobro sredstvo je kalcitonin). Manjša kot bo bolečina, manjši bo čas imobilizacije pacienta – imobilizacija namreč še bolj pospešuje osteoporozo. Kot je bilo že omenjeno, je treba vsaki postmenopavzni ženski, ki je utrpela zlom izmeriti BMD in po potrebi ukrepat v smislu dolgoročne prevencije in terapije osteoporoze. Pri kratkoročni terapiji ne smemo pozabiti na vse možne oblike sekundarne osteoporoze. Seveda je treba, če je možno, zdraviti tudi kavzalno.

Pri dolgoročni prevenciji in terapiji lahko ženske razdelimo v več skupin. Prvo skupino predstavljajo ženske v zgodnji menopavzi z nizko BMD in visokim kostnim turnoverjem. To je najbolj ogrožena skupina za razvoj osteoporoznih zlomov in hrbteničnih deformacij. Pomembna je zgodnja detekcija teh žensk. Terapija izbire je še vedno NZH, kjub nekaterim novostim na tržišču. Kot že rečeno, so številne študije potrdile njeno uspešnost.
Druga skupina so ženske v zgodnji menopavzi z normalno BMD in visokim kostnim turnoverjem. Pri tej skupini se priporoča dnevno intranazalno kalcitonin za obdobje enega leta. Naslednja skupina so post-menopavzne ženske z nizko BMD in nizkim ali normalnih kostnim turnoverjem. To bi naj bila največja skupina, po nekaterih podatkih 70 osteoporotičnih žensk, čeprav novejši podatki kažejo na nižji odstotek. Nitzek ali normalen turnover kaže na to, da osteoklastična aktivnost ni povečana, zato imajo anti-osteoklastična zdravila tu manjši učinek. Frost je predlagal intermitentno uporabo aktivatorjev in depresorjev osteoklastične aktivnosti (ADFR). Kot aktivator je uporabil oralno fosfat v nizkih dozah. Druge študije so pokazale, da pridemo do istega rezultata tudi, če uporabljamo intermitentno le anti-osteoklastično zdravilo. V novejših študijah so za ADFR uporabili drugia zdravila (vit. D, kalcitonin, etidronat) dosegali še boljše rezultate.
Ne glede starost in spol se na terapijo boljše odzivajo bolniki, ki so telesno aktivni.
Zdravljenje starejših bolnikov z izraženo osteoporozo in osteoporotičnimi deformacijami skeleta (kifoza, pogosti zlomi,…) – ti pacienti imajo pogosto še vzporedne druge kronične bolezni (koronarna insuficienca, hipertenzija, depresija,…), zaradi česar moramo biti še posebej previdni pri izbiri zdravil. Tu je še posebej pomembno, da zagotovimo potrebno količino kalcija v hrani in njegovo GI absorbcijo (vit. D). Pri teh ljudeh se priporoča uporaba kalcitonina intranazalno.




Literatura

1. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic Basis of Disease. Sixth edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999.
2. Heikkinen J, Vaheri R, Kainulainen P, Timonen U. Long-Term Continous Combined Hormone Replacement Therapy in the Prevention of Postmenopausal Bone Loss: A Comparison of High- and Low-Dose Estrogen-Progestin Regimens. Osteoporosis Int. 2000; 11:929-937.
3. Eriksen EF. Hormone Replacement Therapy as Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis. Advances in Osteoporosis: 89-95.
4. Lyritis GP. Strategies in the Treatment of the Osteoporotic Syndrome. Advances in Osteoporosis:149-157.
5. Kališnik M. Oris histologije z embriologijo. Tretja izdaja. Ljubljana: Uredništvo revije »Acta Stereologica« in Državna založba Slovenije; 1992.
6. Levin MR. Comprehensive Approach to Osteoporosis Diagnosis and Management. www.bumc.bu.edu. 20. april 2000. http://www.bumc.bu.edu/www/busm/cme/modules/osteo-2000/caodm.htm (2. marec 2001)
7. Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1). Arup Laboratories – Department of Pathology at the University of Utah Health Sciences Center. http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_ij16.htm (3. marec 2001)
8. DEXA Diagnostics. Fort Wayne Radiology. www.fwradiology.com. 1998. http://www.fwradiology.com/dexa.htm (3.marec 2001)