ANATOMIJA TREBUŠNE STENE IN RODIL



TREBUŠNA STENA


Trebušno steno tvorijo naslednje mišice s svojimi aponevrozami:

M. OBLIQUUS EXT
Pokriva antero-lateralni del trebuha in tvori zunanji del trebušne stene.
Poteka od spodnjih rebrnih hrustancev lateralno na cristo iliaco, medialno pa se končuje v aponevrozi, ki se nadaljuje v lineo albo.

M. OBLIQUUS INT.
Leži pod m. obl.ext, vitre potekajo ravno obratno.
Izvira z lat. dela ingvinalnega ligamenta in criste iliace, pripenja pa se na spodnje 3 rebrne hrustance.

M. TRANSVERSUS
Je najglobja mišica trebušne stene.
Poteka od lat. dela ingvinalnega kanala, criste iliace in torakolumbalne fascije, konča se z aponevrozo v linei albi.

M. RECTUS
Dolga, ploščata, zgoraj širša kot spodaj. Mišici se medialno stikata v linei albi.
Poteka od simfize, pripenja se na 5,6 in 7 rebrne hrustance. Prekinjajo jo 3 fibrinozne tendinee intersectiones.
Leži v ovojnici, ki ga tvorijo mišice: m. obliquus ext. in int. in m. transversus.
Rektusove ovojnice (slika na prosojnici).

M. PYRAMIDALIS
Trikotna mišica v spodnjem delu pred rektusem in v njegovi ovojnici.
Poteka od simfize, končuje se koničasto v linei albi nekje med popkom in simfizo.













RODILA


1. ZUNANJE SPOLOVILO - VULVA
Zunanji del tvorijo mons pubis, labia majora, labia minora.
Labia minora omejujejo vestibulum vaginae v katerega se odpirata ostium uretrae in ostium vaginae. Ob zadnjem kotu malih sramnih ustnic leži Bartolinijeva žleza, ki se zliva v vestibulum.
Clitoris lezi v zgornjem stičišču malih sramnih ustnic. Zgrajen je iz kavernoznega tkiva - corpus cavernosum, v katerega se iz vsake strani združita dva crura clitoridis. Distalno corpus prehaja v glans.
Ostium vagine je vhod v vagino, ki ga obdaja bulbus vestibuli (m.bulbospongiousus).

Kri za zun. spolovilo in perianalni predel pride po a.pudendi int, ki je veja a.iliace interne.


2. VAGINA
Je od spredaj navzad sploščen, približno 10 cm dolg kanal, ki se začne z ostium vaginae in konča s portio vaginalis. Sluznica je (pri nulparah) nagubana v rugae.
Vagina zgoraj objame portio, tako da nastane žleb, ki ga delimo na:
FORNIX POST: najglobji, meji na excavato recto-uterina (Douglasov prostor)
FORNIX ANT
FORNIX LAT. – na vsaki strani lateralno

Vagino prehranjuje a.vaginalis (veja a.iliace int) in rr.vaginales arterije uterine.

3. UTERUS
Oblika sploščene hruške, trd, približno 8x3 cm. Zdrajen je iz treh plasti: endo, mio in perimetrija.
Ločimo 2 dela, ki ju loči isthmus:

CORPUS: trikotne oblike, steni se stikata, ločimo naslednje dele:
- tubarna kota iz katerih izhaja tuba uterina
- fundus je zgornji konveksni del
- cavitas je trikotne oblike, zgornja kota tvorita tubarna kota, spodnji kot pa ostium uteri internum
-isthmus je zadnji zožani del corpusa, ki prehaja v cervix

CERVIX: cilindrične oblike in kot zamašek moli v nožnico: portio vaginalis cervicis. V njegovi sredini poteka cervikalni kanal, ki se konča z ostium uteri ext.


FIKSACIJA UTERUSA
Normalno leži uterus v antefleksiji in anteverziji, kar mu omogoča prostor za rast in razporeditev teže ploda.

V frontalni legi ga drži:
lig.latum - duplikatura peritoneja, ki prehaja pahljačasto z robov uterusa na lat. steno medenice

Dorzalno je pritrjen z:
-lig. sacrouterinum in lig. rectouterinum , ki se kaže kot plica rectouterina v Douglasovem prostoru.

Ventralno je pritrjen na (ga drži v antefleksiji):
- lig teres uteri (lig. rotundum) : iz tubarnih kotov preko ingvinalnega kanala na mons pubis oz. v labia majora
- lig. vesicouterinum
- lig. pubovesicale

OŽILJE

Kri pride po a.uterini (veja a.iliace int), ki gre po lateralni medenični steni v lig.latum in nato proti uterusu, ki ga doseže v višini isthmusa, kjer se grabljasto razveji na:
-zgornjo vejo: corpus uteri, tubo in ovarij
-spodnjo vejo: kot rr.vaginales za vagino

A uterina tvori anastomoze z a. ovarico. V višini istmusa a. uterina križa ureter.

4. TUBA UTERINA

12-15 cm dolga cevasta struktura, ki ima več delov:

-pars uterina: iz tubarnega kota kot ostium uterinum
-isthmus: najožji del
-ampula: najbolj razširjen del, ki prehaja v
-infundibulum: troblasti konec, ki se prosto konča v abdomnu s številnimi fimbrijami.

Tuba leži v zgornjem delu lig. latuma. Ta zgornji del te peritonealne duplikature imenujemo mesosalpinx, v katerem poteka žilje za tubo (rr.tubarii od a.uterine in a.ovarice)

5. OVARIJ

Ima obliko in velikost sploščene slive (4x3x2 cm), pokrit z močno tunico albugineo, ki mu daje trdoto in belkasto barvo. Leži v fossi ovarici na lat medenični steni, kjer se cepi a.iliaca comm.
Ima 4 ploskve (facies med,lat,uterina,tubaria) in 2 robova (margo liber, mesovaricus).
Vezi:
-lig.ovarii proprium: iz extremitas uterina na tubarni kot
-lig. suspensorium ovarii: iz extr.tubaria lat k medeničnemu vhodu. Ta ligament je peritonelna duplikatura, kjer potekata a. in v. ovarica.
-mezovarij veže ovarij na lig.latum

A.ovarica se od abdominalne aorte odcepi tik pod renalno arterijo, teče po m.psoas in predaj križa ureter. V ovarij pride po lig. suspensorii ovarii. Nekaj vejic za ovarij (rr.ovarii) oddaja tudi a. uterina, ki anastomozira z a. ovarico.

PREGLED OPERACIJ V GINEKOLOGIJI





1. OPERACIJE ZUNANJEGA SPOLOVILA


MARSUPIALIZACIJA ABSCESA BARTHOLINIJEVE ŽLEZE
V anesteziji naredimo incizijo in steno votline prišijemo na robove kože vulve. Vstavimo trak iz gaze za 24-48 ur da se robovi ran ne zlepijo (za drenažo)

NAVADNA VULVEKTOMIJA (vulvectomia simplex)
Odstranimo kožo in podkožje vulve. Indikacije: vulvarna intraepitelna neoplazija (VIN) in druga obolenja vulve.

RADIKALNA VULVEKTOMIJA (vulvectomia radicalis)
Odstranimo tkivo vulve do pubičnega periosta, mišične fascije in bezgavke obojestransko (ingvinalna limfadenektomija). Indikacija: karcinom vulve.



2. VAGINALNE OPERACIJE


DILATACIJA CERVIKALNEGA KANALA IN ABRAZIJA (KIRETAŽA) MATERNICE
Poseg je lahko diagnostičen ali terapevtski.

Diagnostične indikacije:
- odkrivanje vzroka krvavitve v postmenopavzalnem obdobju
- ugotavljanje vzrokov neplodnosti
- ugotavljanje specifičnega endometritisa

Terapevtske indikacije:
- menoragije
- nepravilne krvavitve
- endometrialni polipi
- inkompletni splav

V splošni ali lokalni anesteziji z dilatatorji postopoma razširimo cervikalni kanal ter postrgamo sluznico iz cervikalnega kanala in maternične votline (frakcionirana abrazija) in pošljemo na histologijo.
Zapleti: vnetja, perforacija maternice, lezija cerviksa

KONIZACIJA
Izrežemo konus (stožec) materničnega vratu, diagnostično ali terapevtsko.
Indikacije:
- abnormalni citološki brisi
- CIN 2,3
- mikroinvazivni karcinom vratu

Zapleti: krvavitve, stenoza cervikalnega kanala zaradi brazgotinjenja, inkompetenca mat. vratu

SERKLAŽA
Popravimo cervikalno inkompetenco, med 12.-24. tednom nosečnosti ali kasneje.
Z zunanje strani s šivom zažmemo vrat maternice, šiv odstranimo proti koncu nosečnosti.

SPREDNJA PLASTIKA (colporrhaphia anterior)
Izrežemo del vaginalne stene nad zunanjim ustjem uretre do cerviksa in izprepariramo sprednjo steno mehurja. Mehur podppremo z nabrano pubocervikalno fascijo in postavimo prečne šive, s katerimi dvignemo vezikouretralni predel, nato zašijemo še vagino.
Indikacije: cistokela, cistouretrokela z ali brez stresne inkontinence
Zapleti: nastanek stresne inkontinence

ZADNJA PLASTIKA (colpporrhaphia posterior)
Izrežemo trikotnik zadnje stene vagine (baza v introitusu, vrh v sredini vagine). S šivi združimo oba robova levatorjev ani, nato pa zašijemo vagino.
Ind: rektokela, enterokela
Zaplet: disparevnija

VAGINALNA HISTEREKTOMIJA
Odstranitev maternice skozi nožnico. Manj zapletov in hitrejša rehabilitacija kot pri abdominalni. Ločim operacije z odstranitvijo adneksov in operacije brez njihove odstranitve.
Ind:
- descensus, prolaps uterusa
- nepravilne krvavitve
- recidivi CIN po konizacijah
- manjši miomi
Zapleti: hematom nad krnom, perzistentna pireksija







3. ABDOMINALNE OPERACIJE


LAPAROSKOPIJA
Pregled trebušne votlinez laparoskopom.

Diagnostično:
- nejasna pelvična bolečina
- infertilnost
- majhni adneksalni tumorji
- določitev stopnje ednometrioze
- sledenje malignih obolenj

Terapevtsko:
- sterilizacija
- odstranitev zarastlin (adhezioliza)
- salpingotomija, salpingektomija
- odstranitev benignih tumorjev adneksov
- miomektomija

Zapleti: preperitonealni emfizem, poškodbe črvesa, žil, mehurja. ureterjev

OPERACIJE JAJCEVODOV
- salpingektomija
- salpingoliza
- salpingotomija
- salpingostomija
- fimbrioplastika
- reanastomoza jajcevoda
- implantacija

OPERACIJE JAJČNIKOV
-ovariektomija
- ekstirpacija ciste jajčnika
- resekcija jajčnika
- ovarioliza

OPERACIJE UTERUSA
- metroplastika
- miomektomija
- histerektomija:

Lahko je subtotalna (le telo uterusa) ali totalna (s cerviksom vred), z adneksi ali brez njih in radikalna (razširjena totalna), kjer odstranimo uterus, parametrije, parakolpos, zgornjo tretino vagine in plevične bezgavke.

Ind. za radikalno:
- karcinom uterusa, jajčnikov lai jajcevodov

Ind. za tot. abd ali vaginalno (z adneksi ali brez njih)
- leiofibromiomi
- endometrioza
- pelvična vnetja
- perzistentne krvavitve

Zapleti: krvavitve (prim in sek), poškodbe ureterja, črvesa in mehurja.