Nujna stanja v ginekologiji razdelimo na:

 Krvavitve
 Akutni abdomen
 Šok
 Gestoze



KRVAVITVE

Podaljšane obilne krvavitve v času menstruacije imenujemo menoragije, tiste, ki se pojavijo izven rednega menstruacijskega cikla pa metroragije. Vse zunanje krvavitve so pomembne, ker so lahko prvi znak rakastega obolenja. V diferencialni diagnostiki upoštevamo: nosečnostne komplikacije, organske spremembe uterusa in vagine, disfunkcioanalna stanja (pretirana hormonska stimulacija endometrija), poškodbe nožnice in notranjih genitalij in splošna obolenja.
Krvavitve se lahko pojavljajo:

1. V zgodnji nosečnosti

Vse krvavitve v nosečnosti so nepravilne, pojavljajo se v 10 nosečnosti. Vzroki so lahko:
 Splav je najpogostejši vzrok, značilna je neznatna, lahko tudi huda krvavitev, predhodni izostanek mesečnega perila z intermitentno koliko (bolečina v spodnjem delu trebuha), nožnica je polna krvnih strdkov, uterus je značilno povečan, cervikalni kanal pa zaprt ali odprt. Splav diagnosticiramo z merjenjem ß-hCG in ultrazvočnim merjenjem debeline maternične sluznice. Zdravimo z abrazijo sluznice in dajanjem uterotonikov (ergotin, metergin); s čimer zaustavimo krvavitev.
 Trofoblastno obolenje: mola hidatidoza, pri kateri najdemo med krvjo mehurčasto spremenjene dele placente.
 Cervikalna ektopična nosečnost: jajce se ugnezdi v cervikalnem kanalu namesto v korpusu maternice. Cervikalna nosečnost predstavlja eno na 1000 ektopičnih nosečnosti. Najdemo značilno bombiran cervikalni kanal; korpus tipljemo kot majhno trdo rezistenco, ki sedi na tem velikem cerviksu. Izogibamo se grobi palpaciji, ker lahko izzovemo krvavitev. Pomembna je zgodnja diagnostika z UZ. Zdravimo (če dovolj zgodaj odkrijemo) z metotreksatom, lahko tudi z obojestransko embolizacijo a. uterine; histerektomija je zastarela metoda.

2. V pozni nosečnosti

Krvavitev se pojavlja v 3, je resen znak za alarm in zahteva takojšnjo hospitalizacijo.
 placenta previja: je placenta, ki je lokaliziran nizko v uterusu, tako da z robom sega do notranjega materničnega ustja ali pa ga delno ali v celoti prekriva. Najbolj značilna je zunanja krvavitev (najpogosteje v 7. mesecu); lahko se manifestira pozneje, tudi ob porodu. Značilno je, da se ženska prebudi v mlaki krvi, krvavitev se začne nenadoma, brez bolečin. Redko je usodna. Nastane, ker se spodnji maternični segment razteza in tanjša; del posteljice, ki leži na tem delu se zaradi potrganih arterij prezgodaj loči in pride do krvavitev. Lahko se kaže tudi z dolgo časa trajajočo blago zunanjo krvavitvijo, kar privede do oslabitve nosečnice. Najpomembnejši vzrok smrti pri placenti previji je nedonošenost. Zdravimo s spazmolitiki, infuzijami oz. transfuzijami in hospitalizacijo do proda.
 Abrupcija placente: je predčasna ločitev pravilno ležeče posteljice. Nastopi notranja krvavitev, medtem, ko je zunanja krvavitev močna, blaga ali celo odsotna. Za površino placente nastaja hematom (med steno maternice in plodovimi ovoji); govorimo o krvavitvi v retroplacentarni prostor. Simptomi so: bolečine, tetanična kontrakcija uterusa, hemoragični in bolečinski šok, DIK, tubularna in kortikalna nekroza ledvic. Nujna je čimprejšnja prekinitev nosečnosti.
 Ruptura uterusa: je redka, nastane po predhodnih operacijah na uterusu, značilna je akutna notranja krvavitev s hemoragičnim šokom, medtem ko je zunanja krvavitev blaga ali odsotna.


3. Poporodne krvavitve so danes redke, ker jih znamo dobro diagnosticirati in preprečiti. Včasih so nastajale, ker se je del zaostale posteljice organiziral (nastal je placentarni polip); vzrok krvavitve je bilo vnetje posteljničnega ležišče. Do krvavitev je prišlo nekaj dni ali celo tednov po porodu. Zato danes ženska ostane v porodnem bloku 3 ure po porodu.


4. Krvavitve izven nosečnosti:

 Organska obolenja uterusa in vagine (najpogosteje miomi uterusa, endometrioza, napredovali karcinom uterusa ali vagine)
 Disfunkcionalne krvavitve, ki se pojavljajo v juvenilnem in perimenopavzalnem obdobju, navadno niso močne, so pa dolgotrajne in povzročajo hude anemije
 Poškodbe ženskih genitalij



Postopek pri krvavitvah
 ležeč položaj z dvignjenimi nogami
 mirovanje
 prekrižanje nog
 led na spodnji del trebuha



AKUTNI ABDOMEN

1. Akutna ginekološka obolenja
 zunajmaternična nosečnost: vsak čas se lahko pojavi nenadna, huda, notranja krvavitev. Lahko se pojavi tudi značilna črnikasta, temna, malenkostna krvavitev, ki vztraja (lahko za kak dan preneha). Značilen je predhoden izostanek menstruacije. Kadar je zunanja krvavitev močnejša, v DD upoštevamo: menstruacijo, disfunkcionalno krvavitev, inkompletni splav. Med spontanim splavom in izvenmaternično nosečnostjo je razlikovanje težko, ker pri obeh najdemo povečano maternico in krvavitev, ki sledi amenoreji. Najpogostejša je tubarna izvenmaternična nosečnost (tubarna GEU), ki se konča v prvih treh mesecih; glede na lokacijo usidranega jajčeca jo delimo na istmično in ampularno. Za istmično GEU je značilen dramatičen začetek: nenadna huda bolečina, ki je podobna sunku z nožem, pacientka hitro bledi, ima bolečine v spodnjem delu trebuha in rami (simptom frenikusa zaradi razlite krvi, kadar ta sega do diafragme), pulz je hiter in mehak, pritisk pada, koža in sluznice so blede, temperatura je nizka. Istmična GEU vodi do rupture tube in pacientka lahko izkrvavi v 1 do 2 urah. Pri ampularni GEU se jajčece loči od stene jajcevoda; jajcevod ga iztisne v trebušno votlino; če se pri tem poškoduje večja žila, pride do masivne notranje krvavitve. Če je poškodovana manjša žila, notranja krvavitev sama preneha. Ampularna GEU je dolgotrajen proces (2-4 tedne), kri s zbira v okolici tube in v Douglasovem prostoru, kar povzroči adhezije med vijugami črevesa in omentumom, uterusom, tubo, ovarijem. Značilna je neprestana topa bolečina v spodnjem delu trebuha, pozneje tudi krčevite bolečine v napadih. Zunanja krvavitev ni nujno prisotna: če je, je temna, majhna, neprestana. Pride do hude anemije in občasnih vrtoglavic.
 akutna vnetja maternice in adneksov (pelveoperitonitis)
 komplikacije v zvezi s pelvičnimi tumorji: pride do torzije, posledica je infarkt in huda bolečina, če ne operiramo lahko nastane gangrena in notranja krvavitev.
 notranja krvavitev iz rupturiranega terciarnega folikla ali luteinske ciste
 poškodbe notranjih genitalij
 hiperstimulacija ovarijev
 abrupcija placente
 ruptura uterusa
 kriptomenoreja: himenalna atrezija in atrezija vagine preprečita izliv menstrualne krvi navzven. Kri se nabira v vagini, ta se razširi (nastane hematokolpos), kri se nabira v uterusu (hematometra) in tubah (hematosalpings). Pri inciziji himna lahko izteče več kot 2 litra retinirane krvi. Značilne so ciklične močne pelvične bolečine brez krvavitev pri doraščajoči deklici.


2. Akutna kirurška obolenja
 apendicitis
 ileus (bolečina, bruhanje, zaprtje)
 inkarcerirana kila
 perforiran želodčni ulkus
 holelitiaza

Ta stanja so pomembna v diferencialni diagnostiki; zelo težko ločimo akutni salpingitis od apendicitisa. Pri obeh namreč najdemo visoko vročino, bolečino nizko v hipogastriju, mrzlico, muskularni defans, levkocitozo in povišano sedimentacijo. Če je bolečina obojestransko in je občutljivost nižje, se pomika proti mali medenici, je večja verjetnost, da gre za akutni salpingitis. Kadar pa je bolečina unilateralna, pa gre verjetno za apendicitis. Možno je, da je apendiks lociran nižje (pelvični apendiks), takrat je postavitev diagnoze težja. V nosečnosti pride do spremenjene lege slepiča zaradi rasti maternice, poleg tega povečan uterus zabriše znake mišičnega defansa. Takrat je potrebna laparotomija. Kadar gre za salpingitis, zdravimo z antibiotiki (pri postavitvi diagnoze moramo biti pozorni na porod, menstruacijo, splav, ginekološke intervencije in maternični vložek v anamnezi). Zdravljenje apendicitisa je kirurško.



SEPTIČNA STANJA

Če so povzročiteljice G+ bakterije, govorimo o eksotoksinskem šoku, v kolikor pa so G- pa govorimo o endotoksinskem šoku.











GESTOZE


So splošna obolenja, ki nastanejo v nosečnosti zaradi nosečnosti.

1. Hyperemesis gravidarum je stalna slabost s pogostim bruhanjem. Zdravimo s parenteralno prehrano, nadomeščanjem tekočin in elektrolitov, zdravili. V hujših primerih pomislimo na trofoblastno obolenje.
2. Preeklampsija: značilni so edemi, proteinurija, hipertonija (zato tudi EPH gestoza), ponavadi se pojavi po 24 tednu; če je pritisk v zadnjih 8 tednih na d 140/90 mmHg, pacientko hospitaliziramo. Pomemben je diastoličen pritisk: 95-100 mmHg je indikacija za hospitalizacijo. Pri hudih oblikah pride do masivnih edemov po obrazu, rokah, nogah, križu (anasarka), hudega glavobola, skotomov, bruhanja…
3. Eklampsija: kadar se skupaj z preeklampsijo pojavijo tonični krči, klonični krči, ki jim sledi koma. V DD moramo upoštevati epilepsijo (vendar pri epilepsiji ni proteinurije in edemov)
4. HELLP: Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets





Literatura

1. Tomaževič T. Urgentna stanja v ginekologiji. Med. razgl. 1979; 18:119-136.
2. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic Basis of Disease. Sixth edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999.