OSNOVE HORMONSKE TERAPIJE – seminar ginekologija

1. Fiziologija
Iz hipotalamusa se izloča GnRH (gonadotropin sproščajoči hormon, gonadoliberin, folitropin sproščajoči hormon, LHRH, luliberin, lutropin sproščajoči hormon), ki vzpodbuja hipofizo k izločanju gonadotropinov – FSH (folikle spodbujajoči hormon, folikle stimulirajoči hormon, folitropin) in LH (luteinizirajoči hormon, lutropin). Ta dva stimulirata jajčnike k izločanju estrogena in progesterona. Ovarijska hormona preko negativne povratne zanke delujeta na hipotalamus in hipofizo ter tako modulirata izločanje gonadotropinov.

2. Indikacije za hormonsko zdravljenje v ginekologiji
2.1. Hormonsko nadomestno zdravljenje v klimakteriju
Za obdobje menopavze so zaradi znižane količine estrogena značilne številne tegobe:
-neredna menstruacija v obdobju pred menopavzo;
-motnje vazomotorike – potenje, palpitacije, vročinski valovi;
-atrofija od estrogena odvisnih tkiv (genitalije, dojke) in kože (posledica suhe vaginalne sluznice so pogostejše infekcije, disparevnija, krvavitve ob poškodbi, stresna inkontinenca in kolaps);
-osteoporoza;
-večja verjetnost bolezni arterij;
-psihične spremembe.

Nadomestno zdravljenje z estrogenom omili vročinske valove, atrofični vaginitis, osteoporozo, zniža stopnjo proteinurije pri diabetični in hipertenzivni nefropatiji, lahko prepreči Alzheimerjevo bolezen, ne bi pa naj imelo pozitivnih učinkov pri preprečevanju kardiovaskularnih bolezni.

Kontraindikacije za nadomestno hormonsko zdravljenje so: od estrogena odvisen tumor, nepojasnjena krvavitev iz nožnice, patološki jetrni testi, flebitis, pljučni edem v anamnezi.

Dolgotrajno jemanje estrogena poveča tveganje za nastanek raka dojke, jajčnikov in maternice. Tveganje za slednji tumor zmanjšamo, če k zdravljenju dodamo še gestagene (naravni in sintetični hormoni s progesteronu podobnimi učinki).

2.2. Hormonska kontracepcija
Večina peroralnih kontraceptivov je kombiniranih – vsebujejo estrogen in gestagen. Razmerje obeh hormonov oz. njunih derivatov je lahko fiksno ali pa se spreminja v času mesečnega jemanja. Peroralni kontraceptivi preprečujejo ovulacijo, jemljejo se po tri tedne zapored, nato sledi presledek enega tedna (v tem obdobju nastopi menstrualna krvavitev). Zaščita pred neželeno nosečnostjo je pri pravilnem jemanju več kot 99 . Poleg tega hormonska kontracepcija ob dolgotrajni uporabi zmanjša tveganje za nastanek raka jajčnikov in endometrija ter zmanjša pogostost medeničnih infekcij in endometrioze.

Kontraindikacije za uporabo peroralnih kontraceptivov so: debelost (BMI nad 39 kg/m2), diabetes z zapleti, arterijska hipertenzija (nad 160/100 mmHg), kajenje (več kot 40 cigaret dnevno), migrena, arterijska ali venska tromboza v anamnezi, trombofilija, bolezni srca s pljučno hipertenzijo ali povečanim tveganjem za embolizme, prehodne ishemične atake, bolezni jeter (adenomi, žolčni kamni, Dubin-Johnsonov sindrom, Rotorjev sindrom, hepatitis), porfirija, sistemski lupus eritematozus, hemolitično-uremični sindrom v anamnezi, prutitus ali holestatski ikterus, pemfigoid v nosečnosti, hidatiformna cista, horeja, tumorji dojke in genitalnega trakta, dojenje, nepojasnjena krvavitev iz nožnice, nepomičnost (ležanje, ohromelost, dolgotrajna mavčna obloga).

Potrebna je previdnost, ker lahko sočasno jemanje nekaterih drugih zdravil (grizeofulvin, rifampicin, antikonvulzivi) zmanjša učinkovitost peroralnih kontraceptivov.

Peroralni kontraceptivi, ki vsebujejo samo gestagen, so manj učinkoviti kot kombinirani, saj ne zavrejo ovulacije, temveč le naredijo sluznico maternice slabše sprejemljivo za implantacijo spermijev. Primerni so za ženske s kontraindikacijami za uporabo kombiniranih pripravkov, doječe matere in starejše ženske. Uporabljajo se tudi kot urgentna kontracepcija oz. »morning after pill«, v ta namen so učinkoviti 72 ur po tveganem odnosu.

2.3. Zmanjšano delovanje jajčnikov
Uporabljamo estrogene kot nadomestno terapijo.

2.4. Atrofični endometritis in vulvovaginits pri otrocih
Uporabljajo se estrogeni, ker povzročajo proliferacijo celic sluznice rodil.

2.5. Menstrualne težave
V poštev pridejo peroralni kontraceptivi (kombinirani in samo gestagenski). Blažijo težave pri menstruaciji in pri predmenstrualnem sindromu, uredijo rednost menstrualnega cikla.

2.6. Endometrioza
Kontinuirani visoki odmerki gestagenov preprečijo ciklične krvavitve iz ektopičnega endometrija in tako ublažijo simptome endometrioze. Uporabljajo se tudi derivati GnRH.

2.7. Karcinom endometrija
Gestageni povzročijo sekretorne spremembe v tumorju, kar lahko povzroči njegovo zmanjšanje ali zaustavitev širjenja.

2.8. Anovulatorni ciklusi
Za indukcijo ovulacije so primerni gonadotropni hormoni (hCG – humani horijev gonadotropin, GnRH in njegovi sintetični analogi, kombinacija FSH in LH).

3. Neželeni učinki hormonskih pripravkov
Neželeni učinki estrogenov: slabost in bruhanje, boleče dojke, povečanje telesne mase, zadrževanje vode, spremembe glukozne tolerance, spremembe koncentracije plazemskih lipidov, tromboembolizmi, žolčni kamni.
Dolgotrajno jemanje estrogenov povzroči hiperplazijo endometrija in tako večje tveganje za nastanek raka maternice. Kombiniranje zdravljenja z gestageni to tveganje zmanjša, saj le-ti sprožijo odtegnitveno krvavitev in preprečijo razvoj neoplastičnih sprememb. Po večletnem jemanju estrogenov se poveča tveganje za razvoj karcinoma dojke.

Neželeni učinki gestagenov: slabost, bruhanje, glavobol, depresija, zmanjšanje libida, aknavost, mastna koža, hirsutizem po obrazu, povečanje telesne mase, povečanje apetita, povišanje krvnega tlaka.

4. Oblike hormonskih pripravkov
Najbolj razširjene za sistemsko aplikacijo so tablete, poznamo pa tudi injekcije, subdermalne vstavke, transdermalne obliže, transdermalne gele in nosna pršila (analogi GnRH). Za zdravljenje atrofičnega vaginitisa v menopavzi uporabljamo različne lokalne pripravke – kreme, vaginalni obročki, vaginalne tablete.