PRIROJENE SRČNE HIBE

SEKUNDARNI PREVENTIVNI UKREPI PRI OTROCIH Z BOLEZNIJO SRCA


Prirojene srčne napake so kljub dramatičnemu napredku v zdravljenju še vedno pomemben vzrok umrljivosti dojenčkov, vendar pa se s sodobnim zdravljenjem povečuje število otrok, ki preživijo operacije. Velika večina teh otrok sicer ni povsem ozdravljena, saj pogosto tudi po operacijah na srcu ostanejo ali pa celo na novo nastanejo določene morfološke spremembe, ki zahtevajo ustrezno zdravljenje. Večina otrok s prirojenimi boleznimi srca pa sploh ne potrebuje operativnega zdravljenja v otroštvu, vsi bolniki z boleznimi srca pa potrebujejo sekundarne preventivne ukrepe.
Pri otrocih imajo pri sekundarnih preventivnih ukrepih najpomembnejšo vlogo preprečevanje infekcijskega endokarditisa in revmatične vročine, skrb za ustrezno telesno aktivnost, preprečevanje trombembolitičnih zapletov, čezmerne telesne teže, povišanega krvnega pritiska in kopičenja maščob v krvi.
S temi ukrepi lahko izboljšamo kakovost življenja in zdravja otrok, hkrati pa lahko preprečimo tudi nastanek bolezni, kot sta ateroskleroza in arterijska hipertenzija.


I. Preprečevanje infekcijskega endokarditisa

Glede na nevarnost razvoja infekcijskega endokarditisa, danes delimo bolnike s srčnimi obolenji v 2 skupini:

1. Najbolj ogroženi so bolniki z umetnimi srčnimi zaklopkami, bolniki po prebolelem endokarditisu, bolniki s prirojenimi cianotičnimi srčnimi napakami, bolniki s kirurško vzpostavljenimi sistemsko-pljučnimi obtoki in bolniki 6 mesecev po operaciji na srcu. Ti bolniki po bakteremiji najhitreje razvijejo infekcijski endokarditis, združen z visoko umrljivostjo in obolevnostjo.
2. Redkeje se infekcijski endokarditis razvije pri odprtem Botallovem vodu, defektu preddvornega pretina tipa primum, defektu prekatnega pretina, koarktaciji aorte, bikuspidni aortni zaklopki, stenozi ali regurgitaciji semilunarnih oz. Atrioventrikularnih zaklopk, pridobljeni okvari zaklopk (revmatska vročica, bolezni veziva) in hipertrofični kardiomiopatiji ter prolapsu mitralne zaklopke z insuficienco.

Pri vseh teh bolnikih je preprečevanje bakterijskega endokarditisa nujno potrebno. Seveda lahko nastane infekcijski endokarditis tudi pri drugih srčnih napakah, vendar pa je verjetnost enaka kot v splošni populaciji, zato antibiotična zaščita pri njih ni potrebna.

Pri preprečevanju infekcijskega endokarditisa ima pomembno vlogo ustrezna ustna higiena. Bolniki z visokim in zmernim tveganjem za nastanek infekcijskega endokarditisa se morajo izogibati hrani, ki povzroča zobno gnilobo in si vsaj 2-krat dnevno redno umivati zobe z mehko zobno ščetko. Priporoča se tudi redna uporaba zobne nitke, masaža dlesni, odstranjevanje zobnega kamna in fluoriranje pitne vode. Vse bolezni zob in dlesni je potrebno ozdraviti v najkrajšem možnem času.
Tudi nega kože ima pomembno vlogo. Bolnikom z dejavniki tveganja za razvoj infekcijskega endokarditisa odsvetujemo stiskanje aken, grizenje nohtov in obnohtnice ter druge manipulacije s kožnimi spremembami. Akne, kožne pustule in druge spremembe na koži pa je potrebno pazljivo zdraviti, da preprečimo bakteremijo.
Ob posegih, med katerimi pričakujemo bakteremijo, ali če med posegom pride do nepričakovane krvavitve, moramo pri ogroženih bolnikih zagotoviti tudi ustrezno antibiotično zaščito pred posegom oz. najkasneje 2 uri po posegu.
Pri delu v otroškem dispanzerju se najpogosteje srečujemo s preprečevanjem infekcijskega endokarditisa pri posegih v ustni votlini, na dihalih in v požiralniku. Za te posege je priporočljiva standardna profilaksa amoksicilin, ki ga bolnik prejme pred posegom. Drugi odmerek po posegu je po novih priporočilih opuščen. Pri bolnikih, ki so alergični na penicilinske preparate, pa uporabljamo klindamicin ali cefalosporine prve generacije.
Pri posegih na prebavilih, sečilih in spolovilih uporabljamo ampicilin in gentamicin, v primeru alergije pa vankomicin.
Pri posegih na koži, srčnih kateterizacijah in operacijah na srcu izberemo za profilakso cefalosporin prve generacije oz. kak drug antistafilokokni antibiotik.
Pri incizijah, drenažah in drugih posegih v vnetna področja usmerimo profilakso proti najverjetnejšemu povzročitelju oz. glede na antibiogram.
Zavedati pa se moramo, da bolniki, ki prejemajo antikoagulantna zdravila (Warfarin), ne smejo prejeti antibiotikov v mišico.

II. Sekundarno preprečevanje revmatične vročine

Pri bolnikih, ki so preboleli revmatično vročino, lahko pri ponovni okužbi s hemolitičnimi streptokoki skupine A zelo pogosto pride do ponovnega zagona bolezni, čeprav je bila sama okužba pravilno zdravljena. Zato vsi ti bolniki potrebujejo stalno antibiotično zaščito. Če pa se kljub temu pojavi streptokokna okužba, jo je potrebno čim prej ustrezno zdraviti tako pri bolnikih s prebolelo revmatično vročino in njihovih družinskih članih. Odločitev o trajanju zaščite je individualna in prilagojena posameznemu bolniku. Na splošno pa velja, da bolniki, ki so preboleli revmatski karditis, poterbujejo stalno zaščito še v odraslo obdobje oz. najmanj 10 let po zadnjem napadu in vsaj do 40 leta starosti, če so bile pri tem prizadete zaklopke, nekateri pa tudi celo življenje.
Glej tabelo 4

III. Cepljenje otrok z boleznimi srca

Preprečevanje nalezljivih bolezni ima pomembno vlogo pri preprečevanju poslabšanja zdravstvenega stanja otrok z boleznimi srca. Zato so redna cepljenja pri teh otrocih nujna, priporočajo se pa tudi dodatna cepljenja, zlasti proti gripi. Posebno pozornost moramo nameniti tudi bolnikom s prirojeno asplenijo, pri katerih je primerno tudi cepljenje s konjugiranim cepivom proti Haemofilusu influence tip b, pnevmokokno vakcino, meningokokno vakcino in vakcino proti hepatitisu B. Ti bolniki morajo do cepljenja oz. do vzpostavitve ustrezne imunske zaščite s cepljenjem stalno prejemati tudi antibiotično zaščito s penicilinom. Pri otrocih s cianotičnimi napakami pa moramo zagotoviti tudi ustrezno hidracijo med vročinskimi stanji, ki lahko nastanejo po cepljenjih, zaradi preprečevanja trombemboličnih zaplrtov.

IV. Preprečevanje trombemboličnih zapletov

Zaradi manjše sposobnosti tvorbe trombina, višje sposobnosti ά2-makroglobulina, ki inhibira trombin, prisotnosti dodatnih antikoagulantov ob rojstvu in neoporečne žilne stene se tromboze in trombembolični zapleti pri otrocih redko pojavijo. Stanja, ki potrebujejo to zdravljenje so pri otrocih različna. Medtem ko sta miokardni infarkt in cerebrovaskularni inzult najpogostejša vzroka pri odraslih, sta pri otrocih najredkejša. Najpogosteje pri otrocih preprečujemo tromboze pri srčni kateterizaciji, uporabi centralnih venskih in arterijskih katetrov ter žilnih vstavkov in po srčnih operacijah. Le v 10 so vzrok prirojene motnje hemostaze. (pomanjkanje antitrombina III, proteina C in S, rezistenca na aktiviran protein C, abnormalen fibrinogen in plazminogen).
Zdravila, ki jih uprabljamo za preprečevanje tromboz, so sicer enaka kot pri odraslih (acetilsalicilna kislina, warfarin, heparin), vendar pa pri otrocih delujejo na hemostazo drugače, kot pri odraslih. Pri odmerjanju teh zdravil moramo pri otrocih upoštevati še prehrano in pridružene bolezni.

V. Pomen telesne dejavnosti pri preprečevanju srčnih bolezni

Pri otrocih z boleznimi srca je pogosto težko pravilno odmerjati telesni napor. Telesna dejavnost vpliva tudi na druge neodvisne dejavnike tveganja za bolezni srca, kot so čezmerna telesna teža, hipertenzija, sladkorna bolezen in hiperlipidemija. Tako lahko s primerno telesno aktivnostjo in zdravo prehrano preprečimo ali znižamo čezmerno telesno težo, povečan krvni tlak, serumsko raven lipoproteinov z nizko gostoto (LDL), preprečimo nastanek bolezni srca, deformacij mišičnoskeletnega sistema, od insulina neodvisne sladkorne bolezni in zvišamo raven lipoproteinov z visoko gostoto (HDL) v serumu. Telesna dejavnost pomembno vpliva tudi na pravilen duševni razvoj in počutje otroka, ker zmanjša napetost in vznemirjenost, odpravlja lažje oblike depresije ter pomembno vpliva na pravilen razvoj samopodobe in odnosa do zdravja.
Otroci z blagimi srčnimi napakami se lahko ukvarjajo praktično z vsemi športi brez omejitev, pri otrocih z zmerno in hudo prizadetostjo srca pa se priporočajo telesni napori z nizkimi in srednjimi obremenitvami. Pri bolnikih s prirojenimi boleznimi veziva, z vgrajenim srčnimi vzpodbujevalnikom in bolnikih, ki prejemajo antikoagulantno zaščito, odsvetujemo športe z večjo nevarnostjo telesnih poškodb. Na splošno je za vsako napako težko opredeliti stopnjo napora, ki jo bolnik lahko še prenese brez nevarnosti za zdravje.


Zaključek

Prirojene srčne napake se pojavljajo pri 8-10 osebah na 1000 rojstev. Večina teh otrok ima sicer dobro prognozo in ne potrebuje operativnega zdravljenja, vendar pa je pri vseh teh bolnikih potrebno skrbno preprečevati poslabšanja njihove osnovne bolezni oz. zagotoviti pogoje za njihov normalen telesni in duševni razvoj. Z ustreznimi preprečevalnimi ukrepi, ki smo jih opisali, lahko pomembno znižamo ne samo umrljivost , temveč tudi obolevnost teh otrok tako v otroštvu kot tudi v odrasli dobi.