1. UVOD

Anestezija je umetno povzročena neobčutljivost telesa ali posameznih organov. Danes si medicine brez anestezije ne predstavljamo, saj jo uporabljamo skoraj pri vseh operacijskih posegih. Delimo jo na splošno, lokalno in kombinirano. Anestezija spada v okvir anesteziologije, kamor uvrščamo tudi predoperacijsko pripravo in zgodnji pooperacijski nadzor bolnikov, respiracijsko zdravljenje, zdravljenje akutne in kronične bolečine, intenzivno zdravljenje kirurških bolnikov, pripravo oseb z ugaslim delovanjem možganov za odvzem organov in sodelovanje pri presaditvah ter pouk oziroma izvajanje oživljanja pri zastoju srca in dihanja.

1.1 RAZVOJ ANESTEZIJE
Pred razvojem anestezije, ki jo je prvič uporabil zdravnik William Morton v Bostonu leta 1846 (uporabil je eter), so bili kirurški posegi le zadnji izhod v sili. Operacije so bile omejene na zelo kratek čas, zdravniki pa so za lajšanje bolečin uporabljali alkohol, morfij in druga pomirjevala. Z uporabo kloroforma je anestezija postala bolj učinkovita, a zaradi nevarnosti hitrega predoziranja tudi zelo nevarna. Velik napredek je bil začetek uporabe lokalne anestezije s kokainom leta 1887 ter uporaba dihalnih cevk med operacijo. Leta 1920 so prvič uporabili intravenski anestetik, ki je bil za pacienta veliko prijaznejši. Med drugo svetovno vojno se je anestezija hitro razvijala, z uporabo novih učinkovin pa je postala tudi varnejša. Z današnjim znanjem ter tehnologijo je anestezija še vedno v hitrem razvoju, metode ter učinkovine pa so vedno bolj prefinjene. To pomeni, da se vedno znova razvijajo nova izboljšana zdravila, ki imajo manj stranskih učinkov, so hitreje delujoča, njihova koncentracija v telesu se lažje nadzoruje.


2. POTEK SPLOŠNE ANESTEZIJE

2.1 LASTNOSTI SPLOŠNIH ANESTETIKOV

Splošni anestetiki delujejo predvsem na centralni živčni sistem. Pomembne so tri faze pri dajanju splošne anestezije; to so premedikacija, indukcija in prebujanje. Kot anestetike uporabljamo zdravila, ki se jih lahko brez težav nadzoruje. Tako sta indukcija in okrevanje lahko hitra, anestezija pa se lahko uravnava glede na potrebe med samo operacijo.
Anestetiki delujejo predvsem na celično membrano. Teorije o anesteziji se osredotočajo predvsem na interakcije z dvema glavnima komponentama membrane, z lipidi in proteini:
1. lipidna teorija: anestetik se raztopi v membrani in spremeni funkcijo membrane. Večja kot je lipidotopnost anestetika, močnejši je učinek.
2. proteinska teorija: interakcije molekul anestetika s hidrofobnimi domenami membranskih proteinov (ionskih kanalčkov, receptorjev…) lahko porušijo normalne mehanizme, s katerimi je nadzorovana ionska permeabilnost membrane.

2.2 FARMAKOLOŠKI UČINKI ANESTETIKOV

• Pomembna so tri področja delovanja anestetikov - živčevje, kardiovaskularni sistem (KVS) in respiratorni sistem.
• Glavne nevrofiziološke spremembe pri splošni anesteziji so:
- neodzivnost na bolečino
- nezavest
- izguba motoričnih refleksov
• Učinki anestetikov na srce (MV, Pa) se med seboj razlikujejo predvsem zaradi hkratnega sodelovanja simpatičnega živčevja. Na respiratorni sistem pa večinoma vplivajo tako, da zavrejo dihanje in povišajo parcialni tlak CO2 v arterijski krvi.
• V velikih dozah lahko vsi anestetiki povzročijo smrt zaradi izgube KVS refleksov in respiratorne paralize.
• Na celični ravni vplivajo na sinaptični prenos (inhibicija sproščanja nevrotransmiterjev in zmanjšana odzivnost postsinaptične membrane). Nekateri anestetiki pa povečajo prenos posredovan z GABA.
• Anestetiki vplivajo na vse dele živčnega sistema, najpomembnejši pa je njihov učinek na retikularno formacijo in hipokampus, ki povzroči nezavest.
• Večina anestetikov ima enake učinke (zavira KVS in živčevje) in se razlikuje v glavnem le v farmakokinetičnih lastnostih in toksičnosti. Halogenirani anestetiki lahko povzročajo nepravilnosti v bitju srca.

2.3 PRIPRAVA BOLNIKA IN PREMEDIKACIJA

Pred operacijo mora biti bolnik srčno kompenziran in z normalnim krvnim tlakom, brez majavih ali karioznih zob. Vzeti mora tudi svoja običajna zdravila. Anesteziolog mora to upoštevati, saj lahko le-ta zmanjšajo porabo anestetikov in analgetikov pri samem posegu. Pred samo operacijo bolnik dobi še premedikacijo; otroci v obliki sirupa ali svečke, odrasli v obliki tablet ali injekcij, ob tem se pogosto pojavi amnezija. V glavnem se uporabljajo:
• benzodiazepini (npr. diazepam – Apaurin)
• antiemetiki
• antihistaminiki
• antiholinergiki
• antikoagulanti
• analgetiki
Njihov namen je zmanjšanje salivacije in bronhialne sekrecije ter morebitne bolečine, preprečitev bradikardije, nastajanja trombov in bruhanja, sedacija, analgezija in anksioliza.


2.4 INDUKCIJA: INTRAVENSKI ANESTETIKI

Medtem ko inhalacijski anestetiki potrebujejo nekaj minut, da povzročijo anestezijo, jo intravenski dosežejo že po 20 sekundah (ko zdravilo doseže možgane). Ker pa je njihovo izločanje iz telesa počasnejše, niso primerni za vzdrževanje, ampak le za indukcijo anestezije (izjema sta propofol ter ketamin), kateri sledi uporaba inhalacijskih anestetikov. Najpogosteje uporabljeni so:
- Tiopental
Spada med barbiturate. Pogosto se uporablja kot induktor anestezije pri rutinskih posegih, saj hitro povzroči nezavest (je močno lipidotopen in hitro prehaja krvno-možgansko bariero). Kljub počasnemu metaboliziranju učinkuje le 5-10 minut. Med neželjene učinke spadata kardiovaskularna in respiratorna depresija; v primeru aplikacije v arterijo ali v mišico pa lahko povzroči tkivno nekrozo in hud vazospazem, ki lahko vodi v gangreno.
- Etomidat
V primerjavi s tiopentalom obstaja manjša nevarnost kardiovaskularne in respiratorne depresije, hkrati pa večja verjetnost involuntarnih (nehotenih) gibov. Tudi okrevanje po anesteziji je hitrejše, pogosto pa se pooperativno pojavita slabost in bruhanje. Pri podaljšani uporabi lahko pride do supresije skorje nadledvičnice. Primeren je predvsem za paciente, ki jim grozi kardiovaskularna odpoved.
- Propofol
Je hipnotik – sedativ; deluje podobno kot tiopental, le da se zelo hitro metabolizira, zato je okrevanje hitrejše in brez stranskih učinkov. Uporablja se tudi za vzdrževanje anestezije, zato dodajanje inhalacijskih anestetikov ni potrebno. Primeren je za vsakodnevno kirurgijo.
- Ketamin
Učinkuje že po 2-5 minutah. Povzroča t.i. disociativno anestezijo; pacient je amnezičen, nezmožen gibanja in neobčutljiv na bolečinske dražljaje, toda pri zavesti. Uporablja se za krajše operacije, brez souporabe inhalacijskega anestetika. Ob aplikaciji in prebujanju so pogosti nekontrolirani gibi in rahle halucinacije.


2.5 VZDRŽEVANJE: INHALACIJSKI ANESTETIKI

2.5.1 Farmakokinetske lastnosti
Ker so pljuča vstopno in izstopno mesto je za hitrejši potek postopka indukcije in prebujanja zaželjeno, da je hitrost, s katero koncentracija anestetika v krvi sledi spremembam koncentracije anestetika v vdihanem zraku, čim višja. Najpomembnejši je porazdelitveni koeficient med plinom in krvjo, ki mora biti čim manjši. Večja topnost anestetika v lipidih pomeni nekoliko drugačno distribucijo v telesu: več anestetika se bo nakopičilo v telesnem maščevju, kar pa ob koncu anestezije povzroča zakasnjeno prebujanje in ˝postanestezijskega mačka˝.
Na potek skozi faze anestezije vplivajo tudi fiziološke značilnosti pacienta, zato smo pozorni na paciente s spremenjeno alveolno ventilacijo in minutnim volumnom.

2.5.2 Metabolizem in toksičnost
Metabolizem inhalacijskih anestetikov lahko generira toksične metabolite. Na primer kloroform, ˝pionir anestezije˝, danes ni več v uporabi, saj preko tvorbe prostih radikalov privede do hepatotoksičnosti. Pri sodobnih anestetikih prihaja tudi do nefrotoksičnosti.
Skrb vzbujajoča je stalna izpostavljenost anestetikom, ki so je deležni kirurgi in ostalo osebje operacijskih dvoran. Dokazana je hepatotoksičnost, določene vrste levkemije, večje število spontanih splavov in prirojenih nenormalnosti.

Prenašalni plini prenašajo inhalacijske anestetike. Pomembne so tri kombinacije prenašalnih plinov, ki se uporabljajo v medicini:

- Dušikov oksid/kisik
Skoraj vsak anestetski aparat ima opremo, s katero lahko dodajamo dušikov oksid med operacijo. Dušikov oksid je močan analgetik, vendar slab anestetik, zato ga je potrebno kombinirati. Poveča dejavnost simpatikusa in tako nasprotuje depresiji kardiovaskularnega sistema drugih anestetikov. Dajati ga moramo premišljeno, saj so kontraindikacije nevarne. Ker hitro difundira v prostore napolnjene z zrakom ga ne dodajamo pri pnevmotoraksu, pnevmoperikardu, operacijah srednjega ušesa, nevarnostih embolije. Zavira delovanje vitamina B12, zato se ne sme uporabljati v prvem trimesečju nosečnosti, pri pacientih s kemoterapijo in pacientih s pomanjkanjem vitamina B12, npr. striktnih vegetarijancih. Zaradi teh lastnosti se njegova raba opušča, prednost pa je v njegovi nizki ceni, zato se vsak anesteziolog odloči po lastni presoji.
- Dušik/kisik
Pri tej kombinaciji ni kontraindikacij, lahko se uporabi pri vsakem pacientu. Aparati za anestezijo pa morajo biti za tako mešanico zelo dobro prilagojeni, da lahko zmešajo pline v pravilnih koncentracijah.
- Čisti kisik
Kadar ne moremo uporabiti kombinacije z dušikovim oksidom, je najenostavneje uporabiti čisti kisik. Ta se uporablja rutinsko pri urgentnih operacijah. Če dodajamo čisti kisik se izognemo neugodnim koncentracijskim kombinacijam, ki bi lahko bile nevarne za pacienta. Sam kisik je toksičen, zato ga ne smemo uporabljati dlje kot šest ur. Z njim je potrebno ravnati zelo pazljivo, saj je izredno vnetljiv, zato se ga nikdar ne uporablja pri laserskih operacijah.

2.5.3 Primeri inhalacijskih anestetikov

- Halotan
Nekdaj široko uporabljen inhalacijski anestetik, ki pa se danes umika ostalim manj nevarnim halogeniranim anestetikom (isofluran).
- Isofluran
Je eden najpogosteje uporabljenih hlapnih anestetikov. Draži dihalne poti in lahko povzroči miokardno ishemijo pri bolnikih s koronarno boleznijo.
- Ksenon
V primerjavi z ostalimi inhalacijskimi anestetiki ima ksenon nekaj skupnih lastnosti z dušikovim oksidom, vendar ima manj stranskih učinkov. Zanj sta značilna hitra izguba zavesti in zgodnje okrevanje po anesteziji. Zaradi nizke potence ga je potrebno kombinirati z drugimi anestetiki. Za razliko od večine inhalacijskih plinov, katerih področje delovanja so GABA receptorji, ksenon inhibira delovanje NMDA receptorjev. Zaradi vpliva na receptorje za glutamat in znižanje plazemske koncentracije adrenalina daje tudi analgetski učinek. Ima minimalen vpliv na KVS in bi bil zaradi hemodinamskih lastnosti primeren za abdominalno kirurgijo. Nedavno so bile ugotovljene nevroprotektivne lastnosti ksenona pri številnih poškodbah živčevja, ščitil pa naj bi tudi miokard. V primerjavi z dušikovim oksidom je dosti manj teratogen. Je tudi relativno drag (povprečna anestezija s ksenonom bi stala 400 do 600 evrov), zato je njegova razširjena uporaba v prihodnosti še vprašljiva.

Sevofluran in desfluran sta med novejšimi inhalacijskimi anestetiki, katerih uporaba sicer narašča, omejuje pa jo cena.
- Sevofluran
Uporablja se pri inhalacijski indukciji in vzdrževanju anestezije predvsem pri otrocih. Vendar je bilo v zadnjem času opravljenih več raziskav, ki so potrdile, da je vznemirjenost po takšni anesteziji večja kot po halotanu. Zato pri otrocih sevofluran ni nadomestil halotana pri inhalacijski anesteziji. Da se skrajša čas spontanega dihanja, se uporablja v kombinaciji z N2O ali remifentanilom. Množično se uporablja pri dentalnih posegih, ker zmanjša pogostost srčnih aritmij. Pri otrocih s srčnimi boleznimi pa ohranja srčni indeks.
- Desfluran
Pri indukciji je iritabilen in izzove kašelj. Pri kadilcih povzroča bronhokonstrikcijo. Pri visokih koncentracijah stimulira aktivnost simpatičnega živčevja. Za zmanjšanje slabosti pri laparoskopskih posegih se uporablja v kombinaciji z esmololom. Uporablja pa se tudi v kombinaciji z adenozinom in remifentanilom, kar povzroči padec srčnega utripa in sistoličnega tlaka.


Splošna anestezija zajema različne komponente, med drugim tudi amnezijo, hipnozo in negibnost. Ena izmed teorij pravi, da so za nastanek vseh treh komponent splošne anestezije odgovorni različni mehanizmi, ki delujejo preko različnih receptorjev v centralnem živčnem sistemu. Trenutno je znanih 25 različnih tipov ionskih kanalčkov, ki predstavljajo potencialno mesto za delovanje anestetikov. Njihova zgradba in sam mehanizem delovanja sta še v stadiju velikega raziskovanja, kljub številnim dosedanjim ugotovitvam. Do sedaj je znano, da ionski kanalčki, ki so vpleteni v hipnozo, spadajo v družino GABA receptorjev. Pomirjenje se izvaja preko s2 GABA receptorjev, medtem ko hipnoza vključuje predvsem s3 receptorje. Prav tako je pomembna ugotovitev, da delujejo različni mehanizmi v različnih predelih CŽS. Zanimivo za prihodnost in nove smernice je predvsem to, da vse tri komponente splošne anestezije delujejo na molekularni ravni na različna načine, in prav to odpira nove poti mnogim raziskovanjem, ki bodo izboljšala terapevtske strategije v anesteziji.

2.6 MIŠIČNI RELAKSANTI

Uporabljajo se kot dodatek pri anesteziji, saj omogočajo kontrolo alveolarne ventilacije, odpravijo motorične reflekse in zagotavljajo skeletno-mišično relaksacijo. Razvrščamo jih v dve kategoriji:

1.) depolarizirajoči blokatorji živčno-mišičnega prenosa
To so agonisti acetilholinskih receptorjev, ki povzročijo podaljšano depolarizacijo motorične ploščice, kar prepreči električno vzdražnost mišičnega vlakna. Primer je sukcinilholin.
Uporablja se predvsem pri endotrahealni intubaciji. Njegova prednost je, da deluje hitro, zanesljivo in ima kratko delovanje. Slabosti pa so bradikardija, porast K v serumu, povišan intrakranialni in intraokularni pritisk, podaljšana paraliza (če je zmanjšana aktivnost holinesteraze, ki ga razgrajuje), maligna hipertermija, mišične bolečine (posledica fascikulacij, ki se pojavijo kot uvod v paralizo).

2.) ne-depolarizirajoči blokatorji živčno-mišičnega prenosa
Delujejo kot kompetitivni antagonisti acetilholinskih receptorjev. Primera sta vekuronium in rokuronium. Najbolje se obneseta pri kontroli dihanja v operacijski sobi. Stranska učinka sta lahko padec arterijskega tlaka in bronhospazem zaradi sproščanja histamina.


2.7 ANALGEZIJA PRI ANESTEZIJI

Pri kirurških posegih se poleg anestetikov uporabljajo tudi analgetiki, ki s svojimi učinki zmanjšujejo nastalo bolečino ob in po operaciji. Ta se pojavlja že ob posegih v plitvi anesteziji. Med operacijo se namreč prožijo številni aferentni bolečinski dražljaji, ki pa zaradi anestezije in s tem preprečenega prevajanja ne dosežejo hrbtenjače. To po prenehanju delovanja anestetika povzroči povečano vzdražnost živčnih končičev nemieliniziranih C vlaken in občutek bolečine. Za lajšanje/odpravljanje le-te uporabljamo analgetike, kamor spadajo:
- Opioidni analgetiki
Opioidi so substance z učinkom podobnim morfiju in delujejo preko opioidnih receptorjev na centralni živčni sistem. Končna posledica vezave opioidov je zmanjšana ekscitabilnost nevronov in zavrto sproščanje nevrotransmiterjev. Že majhen odmerek opioida pred začetkom operacije podaljša analgezijo po operaciji s tem, da prepreči povečano vzdražnost v hrbtenjači in CŽS. Najpomembnejši analgetik iz te skupine je morfij.
- NSAID (nesteroidna protivnetna zdravila)
Vnetni proces je močan povzročitelj bolečine, pri katerem pride do povečane vzdražnosti nemieliniziranih C vlaken. NSAID zavirajo sproščanje prostaglandinov (inhibicija ciklooksigenaze) in s tem posredno tudi nastanek vnetja in bolečine. Primer zdravila je paracetamol.
- Steroidna zdravila
Kortikosteroidi tudi zavirajo nastajanje prostaglandinov in zmanjšujejo vnetje.
- Lokalni anestetiki


MULTIMODALNA ANALGEZIJA
Za učinkovito analgezijo najpogosteje uporabljamo kombinacijo opioidov z lokalnimi anestetiki in NSAID. Analgezija z uporabo analgetikov z različnimi mehanizmi delovanja zmanjša končno porabo analgetikov (sinergistični učinek) in ima manjše stranske učinke.



3.LOKALNA ANESTEZIJA

Lokalni anestetiki so zdravila, ki se uporabljajo lokalno in blokirajo živčno prevajanje senzornih impulzov iz periferije v osrednje živčevje. Odpravijo občutek bolečine (v večjih količinah pa tudi motorično aktivnost) na omejenem področju telesa, ne da bi pri tem povzročili nezavest. Inhibirajo natrijeve kanale na živčnih membranah.

3.1 MEHANIZEM DELOVANJA
Lokalni anestetiki blokirajo začetek in širjenje akcijskega potenciala tako, da preprečijo od napetosti odvisno povečevanje prevodnosti membrane za natrij. Njihova najpomembnejša lastnost je inhibicija natrijevih kanalov, kar naredijo z vezavo nanje. Dejavnost lokalnih anestetikov je močno odvisna od pH: v alkalnem mediju močno naraste in obratno. Razlog za to je, da mora učinkovina preiti skozi živčno ovojnico in aksonsko membrano, da doseže notranji del natrijevega kanala (kjer je vezavna stran za anestetik). Ker ionizirana oblika ni sposobna preiti skozi membrano, je prehajanje zelo nizko pri kislem pH. Ko je enkrat znotraj aksona, se ionizirana oblika anestetika veže na kanal. Ta pH-odvisnost je lahko klinično pomembna v primerih vnetega tkiva, ki je kislo in tako odporno na anestetik.

Na splošno lokalni anestetiki lažje zaustavijo prevodnost živčnega vlakna, ki ima manjši premer in je nemieliniziran, kot pa vlakna z večjim premerom. Ker se nociceptivni impulzi prenašajo po Aδ in C vlaknih, se občutek bolečine ustavi pogosteje kot ostale senzorne zaznave. Motorični aksoni, ki imajo večji premer, so močno odporni na delovanje lokalnih anestetikov. Razlike v občutljivosti med različnimi živčnimi vlakni (čeprav jih eksperimentalno enostavno določimo), nimajo velikega praktičnega pomena, saj lahko le redko blokiramo občutek bolečine brez delovanja na druge zaznave.


3.2 LASTNOSTI LOKALNIH ANESTETIKOV

Tabela 1 – Lastnosti lokalnih anestetikov:
zdravilo nastop delovanja trajanje delovanja prehajanje tkiv razpolovna doba [h] stranski učnki uporaba
lidokain hitro srednje dobro 2 * široko uporaben
tetrakain zelo počasi dolgo srednje 1 kot lidokain hrbtenica in roženica
bupivakain počasi dolgo zmerno 2 kot lidokain, večja kardiotoksičnost široko uporaben

prilokain
srednje
srednje
zmerno
2 ni vazodilatacijske, methemoglobinemija
široko uporaben

*CŽS: nervoza, tresenje, strah, občasni krči, ki jim sledijo respiratorne depresije.
KVS: bradikardija, zmanjšan CO, vazodilatacija, ki lahko povzroči kardiovaskularni kolaps.
Hiter nastop delovanja pomeni nekaj sekund, počasen pa nekaj deset minut.

3.3 UPORABA LOKALNIH ANESTETIKOV
- Površinska anestezija: uporabljajo se lidokain, tetrakain, dibukain, benzokain. Uporaba za lokalno anestezijo v nosni sluznici, ustih, bronhih, kornei, urinarnem traktu. Problem se pojavi pri uporabi na večjih površinah – lahko pride do sistemske toksičnosti.
- Infiltracijska anestezija: uporabljamo večino lokalnih anestetikov. Anestetiki se injicirajo v tkiva, da dosežejo živčne končiče. Tak način uporabe je pogost pri manjših operacijah. Pogosto se doda vazokonstriktor adrenalin. Primerna je le za majhna področja, sicer lahko pride do sistemske toksičnosti.
- Intravenska lokalna anestezija: uporabljamo lidokain in prilokain. Vbrizga se intravensko, distalno od preveze, ki prekine tok krvi. Primerna za operacije udov. Ob prezgodnji popustitvi preveze lahko pride do sistemske toksičnosti.
- Blokada živcev: uporabljamo večino lokalnih anestetikov. Injicirajo se v bližino živčnih pleksusov (npr. brahialni pleksus, dentalni živci). Uporaba v kirurgiji, zobozdravstvu. Pomembno je, da jih vbrizgamo na pravilno mesto. Čas delovanja se poveča z dodatkom vazokonstriktorja.
- Spinalna anestezija: uporabljamo lidokain. Injiciramo ga v subarahnoidalni prostor, da deluje na korenine spinalnih živcev in hrbtenjačo. Uporaba pri operacijah abdomna, pelvisa ali noge, če splošna anestezija ni indicirana. Obstaja nevarnost za bradikardijo, hipotenzijo in depresijo dihanja. Pogosta je tudi pooperativna urinarna retencija.
- Epiduralna anestezija: uporabljamo lidokain in bupivakain. Injeciramo ju v epiduralni prostor, da blokira korenine spinalnih živcev. Uporabljamo ju v podobnih primerih kot spinalno anestezijo, tudi pri porodih. Neželjeni učinki so podobni tistim pri spinalni anesteziji, a so manj pogosti.

3.4 NEŽELJENI UČINKI
Če lokalnemu anestetiku dodamo vazokonstriktor adrenalin, se količina absorbiranega anestetika zmanjša. To zmanjša tako sistemsko toksično delovanje, kot poveča čas delovanja anestetika.
Glavni stranski učinki se pojavijo v delovanju centralnega živčnega sistema: nemir, tremor, konvulzije. Če povečamo dozo zdravila, povzročimo depresijo CŽS, možna je tudi depresija respiratornega sistema. Kokain pri nizkih količinah povzroči evforijo (zaradi njegovega specifičnega učinka na monoaminski privzem).
Stranska učinka na KVS sta miokardna depresija in vazodilatacija ter nenaden padec krvnega tlaka. Kokain povzroči tahikardijo, povečan minutni volumen, vazokonstrikcijo in povečan krvni tlak.
Do anafilaktičnih reakcij pride zelo redko. Specifično pri nekem zdravilu se lahko pojavijo še drugi stranski učinki (npr. draženje sluznice pri kokainu, methemoglobinemija pri prilokainu).


4. INTERAKCIJE ANESTETIKOV Z DRUGIMI ZDRAVILI


4.1 ANESTEZIJA PRI STAROSTNIKIH
V današnjem svetu se povečuje delež starejše populacije. Višja starost prinese praviloma tudi bolezni, ki jih zdravimo z različnimi farmakološkimi sredstvi. Pozorni moramo biti na nekatere kontraindikacije med anestetiki in zdravili, ki jih jemljejo starostniki.
Starostniki imajo znižane funkcije CŽS, jeter, ledvic, GIT, pljuč, KVS poleg znižane mišične mase, vsebnosti vode v telesu in povečanega deleža telesnih maščob. Metabolizem in distribucija zdravil sta drugačna; povečan je volumen porazdelitve in znižan klirens.
Fiziološke spremembe KVS pri staranju zajemajo zmanjšano podajnost arterij, povišan sistolni tlak in posledično hipertrofiran levi prekat, zmanjšano odzivnost beta-adrenergičnih receptorjev in baroreceptorskega refleksa. Zmanjša se tudi avtomatičnost sinuatrialnega vozla. Bolezni vključujejo hipertenzijo, srčno popuščanje in aritmije.
Pogosta zdravila pri starejših so beta blokatorji, ki se jih uporablja za nadzor hipertenzije in tahikardije, za indukcijo hipotenzije kot zaščito pred krvavitvijo med operacijo in za zdravljenje srčnih aritmij ter ob hipertrofični kardiomiopatiji. Kontraindikacije pa predstavljajo naslednja stanja: že obstoječi atrio-ventrikularni srčni blok, akutno popuščanje srca brez tahikardije, hipovolemija s kompenzatorno tahikardijo. Ob predoziranju se pojavijo hipotenzija, bradikardija in podaljšano prevajanje impulzov po srcu. Beta blokatorje se opusti na dan operacije.

Bolniki s hipertenzijo uživajo inhibitorje encima angiotenzinske konvertaze (ACE inhibitorji) ali antagoniste receprorjev angiotenzina II, ki znižujejo krvni tlak. V primeru operacije nastane dilema, ali naj se uživanje antihipertonikov opusti. Če pacient neprekinjeno jemlje antihipertonike, mu grozi nevarnost, da bo zaradi splošnega ali lokalnega anestetika razvil hudo hiotenzijo. Če antihipertonično terapijo opusti, bo šel v operacijsko sobo hipertenziven, kar pa je kontraindikacija za operacijo. Tarlipresin, agonist vazopresina, deluje neodvisno od anestetika in vzdržuje primeren sistemski žilni upor, saj zmanjšuje hipotenzijo. ACE inhibitorje se opusti en dan pred posegom.

Motnje respiratornega sistema se s staranjem izrazijo kot zmanjšano odzivnostjo na hiperkapnijo. Zmanjša se občutljivost karotidnih in aortnih telesc, čemur sledi pogostejša hipoksija.. Poveča se rigidnost prsnega koša. Zmanjšana je izmenjava plinov. Respiratorne bolezni so emfizem, dispnea in hipoksija. Poslabšajo jih vplivi okolja (kajenje, onesnažen zrak).

Vsi anestetiki se deloma vežejo na plazemske proteine. Na proteine vezano zdravilo ne more prehajati membran in zato nima farmakološkega učinka. Prosto zdravilo v plazmi je efektivno in prehaja možgansko krvno bariero. Pri starejših je vezava zdravila na proteine manj učinkovita, zato so farmakološki učinki zdravila povečani. Razlogi za znižanje vezave zdravil na proteine so: s staranjem upade količina proteinov v plazmi, proteini se kvalitativno spremenijo in vezava ni več tako obsežna, druga zdravila, ki jih bolnik jemlje, motijo vezavo anestetika na albumine, nekatere bolezni pa to še poslabšajo.Pri istem odmerku zdravila le-to nastopa pri starostniku v višji koncentraciji v obliki prostega zdravila in hitreje doseže možgane.
Srce starostnika se odziva slabše od srca mladostnika. Pri spinalni anesteziji se zmanjša tonus simpatika, s tem pa periferna vazokonstrikcija, periferni upor, srčna frekvenca, iztisni volumen in kontraktilnost srca. Baroreceptorski refleks je manj učinkovit pri preprečevanju hipotenzije.


4.2 ANESTEZIJA PRI PACIENTIH Z ANTIKOAGULANTNO TERAPIJO (AT)
AT se uporablja za preventivo in zdravljenje venske in arterijske tromboze. Doživljenjsko AT prejemajo pacienti z umetno srčno zaklopko.
Spinalna in epiduralna anestezija ter odstranjevanje katetrov pacientom, ki prejemajo AT, se izvaja glede na posameznikovo stanje. Ves čas posega mora biti spremljana raven antikoagulantov v krvi. Nevaren je nastanek spinalnega hematoma in drugih krvavitev. Znotrajžilnih katetrov se med AT ne odstranjuje.
Zapletov ob jemanju majhnih doz heparina ni, ob prevelikih se lahko pojavi trombocitopenija, kar moramo nadzorovati vsaj 4 dni. Znotrajžilne katetre se odstrani po 2-4 urah po zadnji dozi heparina. Uživanje varfarina se opusti 4-5 dni pred posegom. Nesteroidni antirevmatiki (NSAID) ne povzročajo zapletov med posegom.


5. KLINIČNI PRIMERI

50-letni bolnik bo operiran zaradi žolčnih kamnov. Od spremljajočih bolezni ima povišan krvni tlak, ki ga zdravi z Bloxanom (blokator adrenalinskih receptorjev beta). Zelo ga je strah operacije. Kaj bi mu dali za premedikacijo zjutraj na dan operativnega posega, ali bi vzel tudi Bloxan Kako bi izvedli indukcijo (i.v. ali hlapni anestetik), kaj bi uporabljali za vzdrževanje anestezije, kaj bi uporabili za lajšanje pooperativne bolečine Ali je razlika, če bo operacija klasična ali laparoskopska

Vrsta anestezije: splošna anestezija
Premedikacija: Pred operacijo dobi bolnik zdravilo za pomiritev iz skupine benzodiazepinov, npr. midazolam, ki ima kratek razpolovni čas. Bloksana, ki ga jemlje vsakodnevno, ne ukinemo, ker je le-ta tudi β-blokator in zmanjša možnost ishemičnih incidentov, in s tem poveča preživetje. Bloxan pa tudi pomiri bolnika – ob strahu se sprošča adrenalin, ki deluje preko istih receptorjev.
Indukcija: Ker gre za odraslega bolnika, ki mu lahko vstavimo kanilo, se odločimo za intravensko anestezijo, ki učinkuje hitreje kot inhalacijska anestezija. Najpogosteje se uporablja propofol, ker je varen, pa tudi ketamin, tiopental, etomidat.
Vzdrževanje anestezije: Zaradi invazivnih posegov, ki sledijo, moramo bolniku lajšati bolečine že med operacijo. Vbrizgamo analgetik npr. fentanil, ki je hemodinamsko zelo stabilen. Bolnika intubiramo, pri čemer so nepogrešljivi mišični relaksanti (vekuronium), ker omogočajo kontrolo alveolarne ventilacije, zagotavljajo skeletnomišično relaksacijo in odpravljajo motorične reflekse. Relaksant dodajamo šele takrat, ko dobro vidimo vse grlo, sicer pustimo pacienta spontano dihati. Za vzdrževanje anestezije uporabljamo inhalacijski anestetik (sevofluran), ki preneha delovati takoj, ko ga bolnik izdiha. Zaradi operativnega posega, ki povzroča bolečine, je treba po začetni dozi analgetika le-tega še dodajati. Ravno tako mišični relaksant, da ima kirurg mirno operacijsko polje.
Pooperativa: Uporabimo multimodalno analgezijo, pri kateri z uporabo analgetikov z različnimi mehanizmi delovanja zmanjšamo končno porabo analgetikov (sinergistični učinek) in stranske učinke. Kirurg infiltrira rano z lokalnim anestetikom, anesteziolog pa doda bazalno mešanico tramadola in nesteroidnega antirevmatika. Zaradi spazma Odijevega sfinktra ne uporabljamo močnih opioidov.
Po vsaki anesteziji je pacienta potrebno opazovati, ker lahko pride do številnih zapletov (alergij, motenj dihanja, kardiovaskularnega sistema, bruhanja…).
Pri laparoskopski operaciji, se naredi več manjših rezov, kar je za bolnika manj boleče. Posledično bolnik potrebuje manj analgetika.

5-letni otrok bo operiran zaradi gnojnega procesa na prstu roke. Operacija bo ambulantno izvedena, kar pomeni, da bo šel po operaciji še isti dan domov. Kaj bi izbrali za indukcijo in kaj za vzdrževanje anestezije Ali bi bolnika intubirali Kateri anestetik bi uporabili, da bi se otrok čim prej po operaciji zbudil Kakšen je mehanizem Kaj bi uporabili za lajšanje bolečine Ali bi lahko uporabili lokalni anestetik

Ker gre za otroka, ki težje prenaša bolečino, bi mu pred operacijo dali svečko paracetamola, ki bo delovala protibolečinsko, ko se zbudi. Ker svečka potrebuje določen čas, da se raztopi in začne delovati, jo je potrebno dati prej. Pri otrocih se zaradi varnosti vedno vstavi intravenska pot, če slučajno pride do kakšnih zapletov in bi bila potrebna reanimacija. Zato eno uro pred posegom lokalno na mestih vboda za intravensko pot, namažemo s kremo EMLA, ki vsebuje mešanico dveh lokalnih anestetikov . Intubaciji se, če se le da, izognemo. Če pa poseg traja vsaj 20 minut, se uporabljajo laringealne maske, ki so veliko manj invazivne.
Za indukcijo in vzdrževanje bi uporabili inhalacijski anestetik (sevofluran). Pri indukciji s sevofluranom, bi uporabili tehniko enega vdiha, kar pomeni, da se po tem začetnem vdihu koncentracija sevoflurana v mešanici s kisikom zmanjša. Sevofluran ima tudi analgetske učinke, zato ni potrebno uporabljati dodatnega analgetika med operativnim posegom, ker je poseg zelo kratek. Če pa pričakujemo velike bolečinske dražljaje, pa lahko dodamo opioidni analgetik (alfentanil), ki se hitro razgradi. Ker inhalacijski anestetiki prenehajo z delovanjem takoj, ko ga bolnik izdiha, so najbolj primerni za hitro zbujanje. Anestetiki spremenijo konformacijo lipidne plasti v celični membrani in s tem tudi funkcijo receptorjev in ionskih kanalov, ki zmanjšajo ekscitabilnost nevronov v centralnem živčnem sistemu. Ko koncentracija anestetika pade, se ekscitabilnost nevronov spremeni, in zavest se bolniku povrne.
Lokalni anestetik bi lahko uporabili, če na področju posega ni vnetja.
25-letni športnik bo operiran zaradi poškodbe kolena. Kakšna bo anestezija Ali bi upoštevali željo bolnika, če bi si želel med operacijo spati

Odločimo se za regionalno anestezijo, najpogosteje za subarahnoidni blok. To je poseg, pri katerem anestetik vbrizgamo v subarahnoidni prostor (obratno kot pri punkciji likvorja).
Obsežno senzorično denervacijo in mišično ohromelost dosežemo že z zelo majhnimi odmerki lokalnega anestetika, zato je tudi njegova koncentracija v plazmi prenizka, da bi povzročila nevarne stranske učinke na KVS ali CŽS (npr. zastrupitve). Pomemben zaplet predstavlja le padec krvnega tlaka, kar je posledica blokade preganglijskih vlaken simpatičnega avtonomnega živčevja (ne pa delovanja neposredno na srce – gre za premajhno koncentracija v plazmi, ali na vazomotorni center – gre za premajhno koncentracijo v likvorju). Glede na to izbiramo zdravila za SAB blokado. Ena od možnosti izbora je subarahnoidno vbrizganje opiatnih analgetikov v majhnih količinah. Ti imajo močan analgetski učinek, nimajo pa anestetičnega učinka in ne povzročajo mišične ohlapnosti. Ker ne povzročajo blokade simpatičnega avtonomnega živčevja, ne povzročajo hemodinamskih zapletov, torej tudi ne padca krvnega tlaka. Zaradi delovanja opiatnih analgetikov na dihalni center pa je navzoča nevarnost zavore dihanja.
Druga možnost je uporaba takšnega lokalnega anestetika, pri katerem bi bila blokada simpatičnega avtonomnega živčevja po subarahnoidni injekciji manj obsežna in/ali manj intenzivna.
Pri nas se za subarahnoidno anestezijo najpogosteje uporablja bupivakain. Bupivakain je približno štirikrat bolj učinkovit kot lidokain, ki se zadnja leta umika iz uporabe pri SAB bloku zaradi nevrotoksičnih efektov. Temu lahko dodamo nekaj mg fentanila, ki je učinkovit opiat in potencira efekt lokalnega anestetika. Tako lahko damo lokalnega anestetika manj, s tem pa je manj tudi stranskih učinkov.
Pojavlja pa se tudi nova metoda, pri kateri se vstavljajo katetri vzdolž poteka živcev, ki blokirajo boleča območja. Nova generacija lokalnih anestetikov deluje bolj na senzorne poti kot na senzorične. To prinaša s seboj vrsto prednosti (relativno ohranjena mišična moč).
Upoštevamo lahko tudi pacientovo željo in uporabimo splošno anestezijo.
Lajšanje pooperativne bolečine: Uporabimo multimodalno analgezijo, pri kateri različne analgetike kombiniramo glede na tip operacije, višino bolečinskega praga in splošno zdravstveno stanje bolnika.