UVOD

V našem zdravstvenem sistemu so napotnice osnova komuniciranja med zdravnikom družinske medicine in specialisti različnih strok. V zadnjem desetletju je prišlo do velikega porasta napotitev v ambulante specialistične dejavnosti, kar pa še ne pomeni tudi višjo kakovost le-teh. Tako je v vsakdanji praksi še veliko napak v zvezi z napotitvami, ki pa so relativno lahko odpravljive.


NAPOTITVE IN ZDRAVSTVENI SISTEM

Zdravnik družinske medicine (primarna raven) lahko svojega varovanca zaradi različnih razlogov napoti k ustreznemu specialistu (sekundarna raven). Bolnik ima do posvetovanja s specialistom z zakonom določeno pravico. V našem zdravstvenem sistemu je za dostop do specialista na račun javnih sredstev (razen ginekologa, psihiatra in okulista) potrebna napotnica, ki jo izda zdravnik v osnovni zdravstveni dejavnosti. Napotnica je pisni dokument, s katerim se zdravnik obrača na drugega zdravnika. Dostop do sekundarne ravni je v nenujnih primerih in brez napotnice možen le, če bolnik pregled plača sam. Za nujne primere to seveda ne velja. Družinski zdravnik lahko svoja pooblastila, ki se nanašajo na diagnostiko in zdravljenje, prenese na ustreznega specialista, napotnega zdravnika oz. drugega zdravnika v dispanzerski dejavnosti. Odloča se lahko za enkratni pregled ali za daljši čas (do največ enega leta). Ob tem določi tudi pooblastila specialista v procesu zdravljenja.


VRSTE NAPOTITEV

Družinski zdravnik lahko bolnika napoti k specialistu na pregled (in morebiten začetek zdravljenja) ali pa zgolj na posamezne preiskave (UZ, CT, RTG…) k specialistu v ambulantno ali pa bolnišnično obravnavo.
Glede na tip delimo napotitve na prve in ponovne. Slednje so tiste, pri katerih je bil bolnik zaradi iste težave že pregledan pri enakem specialistu. Družinski zdravnik vpliva predvsem na prvi pregled pri specialistu, pri ponovnih pa ima večjo vlogo specialist, ko bolniku sam priporoči kontrolo. Večina napotitev v Sloveniji je ponovnih. Mnogo teh bi lahko odpravili z ustreznimi navodili specialista družinskemu zdravniku za zdravljenje v njegovi ambulanti.
Napotitve delimo tudi na neposredne, pri katerih je zdravnik iz osnovne zdravstvene dejavnosti poslal bolnika k specialistu, ter posredne, ko specialist pošlje bolnika k drugemu specialistu. Posredna napotitev ni možna brez pooblastila družinskega zdravnika.
Po nujnosti ločimo napotitve na nujne in rutinske. Slednjih je v Sloveniji več kot 70 .


KVALITETA NAPOTITEV

Družinski zdravnik lahko v svoji ambulanti dokončno oskrbi večino težav svojih bolnikov in tako jih le manjši del potrebuje pomoč specialista. Pa vendar se je v zadnjem desetletju število obiskov na sekundarni ravni povečalo za 60 , ob tem pa je stopnja hospitalizacij le malenkostno narasla. Ob prvem obisku družinskega zdravnika je 30 pacientov napotenih naprej, pri vseh obiskih (prvih in ponovnih) pa znaša delež napotitev 15 , kar so v primerjavi z ostalimi evropskimi državami sorazmerno visoki deleži. Tako število kot tudi kakovost napotitev k specialistu sta v veliki meri odvisna od zdravnika družinske medicine.
V medicini so zdravstvena stanja, kjer so napotitve k specialistu oz bolnišnico absolutno indicirane. Sem spadajo:
- Nujna bolezenska stanja (sum na AMI, CVI, akutni abdomen, šokovno stanje itd.), saj ima bolnik na ustreznem oddelku večje možnosti ugodnega izida.
- Napredovala bolezenska stanja s predvidenim nevarnim potekom bolezni (napredovalo srčno popuščanje, poslabšanje KOPB, akutne psihoze, sum na meningitis, zastrupitev), saj sprejem na oddelek omogoča stalen nadzor stanja bolnika in hitrejše ukrepanje ob pričakovanem možnem poslabšanju.
- Poškodbe, potem ko je družinski zdravnik nudil ustrezno prvo pomoč.

V ostalih primerih napotitev pa ostaja široko območje razlogov in z njimi rešitev, kako zmanjšati število napotitev k specialistu oziroma izboljšati njihovo kakovost:
- Preobremenjenost, ki ji botrujejo staranje prebivalstva, skrajšanje ležalnih dob v bolnišnicah… Možna rešitev je povečanje števila družinskih zdravnikov in boljša organizacija dela (npr. naročanje pacientov). Tako bi pridobili več časa za poglobljeno obravnavo bolnikov.
- Nezadostna opremljenost in nezmožnost poglobljene diagnostike/terapije gotovo botrujejo večjemu številu napotitev k specialistom. Mnogo diagnostičnih pa tudi terapevtskih postopkov je relativno preprostih in njihova uporaba ne presega zmožnosti zdravnika družinske medicine (npr. laringoskop za pregled glasilk ob daljši hripavosti ali uporaba tekočega dušika za odstranitev bradavic). Rešitev je v boljši opremljenosti ambulant družinskih zdravnikov, večji diagnostični/terapevtski zmožnosti in tako bolj utemeljenih napotitvah oz. zmanjšanju njihovega števila.
- Kontrolni pregledi pri specialistu in ponovne napotitve so pogostokrat nepotrebni, saj bi ob boljših napotkih za nadaljnje zdravljenje s strani specialista del kontrolnih pregledov lahko prevzel zdravnik družinske medicine oz. nasprotno, bi za potrebno nadaljnjo diagnostiko lahko izdal napotnice sam specialist, ki ima vsa pooblastila, namesto da pošilja bolnika nazaj k družinskemu zdravniku, ki mora speljati zahtevano diagnostiko in nato poslati bolnika z vsemi rezultati nazaj k specialistu. Seveda je priporočljivo, da tudi družinski zdravnik še pred napotitvijo opravi osnovne in dostopne dodatne preiskave in z izvidi pošlje pacienta k specialistu ter tako skrajša čas, potreben za obravnavo bolnika.
- Nezadostno poznavanje bolezni in diagnostičnih postopkov predvsem manj pogostih bolezenskih stanj, kar ima včasih za posledico neutemeljene ali pa nepravočasne napotitve k ustreznemu specialistu. Strokovno znanje je možno povečati z izpopolnjevanji v obliki predavanj ali delavnic, vendar mora biti temu naklonjeno delovno okolje, organizacija dela, potrebna je manjša obremenjenost z delom, nadomeščanje zdravnika ob odsotnosti.
- Pomanjkanje komunikacije med specialisti in družinskimi zdravniki. Dobrodošla so pogostejša posvetovanja s specialisti (telefon, e-mail), od specialistov sestavljeni orientacijski vprašalniki za pomoč pri odločanju o napotitvi… Na ta način bi se hkrati z vsakim novim primerom širilo tudi strokovno znanje in izkušnje družinskih zdravnikov.
- Pomanjkanje izkušenj in negotovost sta razloga za večje število napotitev predvsem mladih zdravnikov. Delo ob motiviranem mentorju, ki bi jim sicer omogočal samostojno delo v skladu s svojim predhodnim znanjem in bil hkrati na voljo za nasvet ob nejasnostih.
- Zahtevnost in nezaupanje bolnikov v delo družinskega zdravnika predstavljajo velik pritisk na zdravnika. Potrebno je spremeniti miselnost bolnikov, da je visoka kvaliteta obravnave neizogibno povezana z obiskom specialista ter jim dati vedeti, da izbrani zdravnik bolnika ni dolžan napotiti zgolj na podlagi njegove zahteve, ki je po možnosti celo v nasprotju z doktrino.
- Napotitve družinskih zdravnikov na sekundarno raven zaradi prelaganja stroškov diagnostike niso ustrezne.
V izogib nesporazumom med družinskimi zdravniki in specialisti ter za večjo kvaliteto/učinkovitost napotitev še nekaj nasvetov pri izpolnjevanju napotnic:

- Čitljivost pisave (v prihodnosti uvedba tiskanih ali e-napotnic).
- Določitev vrste specialista.
- Utemeljitev napotitve oz. opis znakov in simptomov bolezni pred napotitvijo.
- Opremljenost s podatki o dosedanjih boleznih in opravljenih preiskavah (najbolje s priloženimi izvidi).
- Jasno zastavljeno vprašanje, ki odraža, kaj pričakujemo od specialista.
- Označitev pooblastil, ki jih prenašamo na specialista (pregled in mnenje, zdravljenje, nadaljnje napotitve), ter označeno trajanje pooblastitve.
- Na ponovni napotnici naj bo opisan bolnikov napredek v obdobju od prejšnjega pregleda.
- Napisana naj bo vljudno.
- Bolniku razložimo, zakaj ga pošiljamo na specialističen pregled.
- Na specialistične preglede pošiljamo le bolnike, za katere vemo, da jih sami ne znamo primerno zdraviti oz. je ustrezno zdravljenje izven naših pooblastil. Nikakor ne sme biti vzrok napotitev popuščanje bolnikovim zahtevam ali celo izsiljevanjem, ko strokovno ne najdemo ustreznega razloga za napotitev.


ZAKLJUČEK

V seminarju je bilo predstavljenih nekaj možnosti za odpravo težav, ki so odgovorne za preveliko število in hkrati premajhno kakovost napotitev bolnikov na sekundarno raven. K izboljšanju razmer lahko tako pripomore boljša opremljenost ambulant, organizacija dela, znanje zdravnika družinske medicine in posledično bolj poglobljena obravnava bolnika na primarni ravni ter tako manjša potreba po specialistični obravnavi. Omeniti pa velja tudi boljše sodelovanje specialistov z zdravniki primarne ravni ter pravilno in z dovolj informacijami izpolnjene napotnice.


LITERATURA

1. Švab I. Tehnike dela v družinski medicini. Napotitve k specialistu in v bolnišnico. V: Švab I, Rotar Pavlič D. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva, 2002; 700-04.
2. Kopčavar – Guček N. Sodelovanje med zdravniki družinske medicine in specialisti na različnih ravneh. Zdravstveni vestnik, 2003; 72: 619-24.
3. Kersnik J. Odločanje v družinski medicini. Napotitev. V: Švab I, Rotar Pavlič D. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva, 2002; 46-7.
4. Rotar Pavlič D. Splošna medicina v številkah. Napotitve k specialistu in v bolnišnico. V: Švab I, Rotar Pavlič D. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva, 2002; 775-7.