Dandanes se na zdravnike izvaja vse večji pritisk (z bolnikove, zavarovalniške in strokovne strani) zaradi »neustreznega« predpisovanja zdravil.
Vplive na predpisovanje zdravil lahko razdelimo na:

1. vpliv doktrine (čim večja korist – benefit, utemeljena z dokazi podprto medicino)
2. vpliv odnosa med bolnikom in zdravnikom (čim večje medsebojno zaupanje, sodelovanje, zadovoljstvo bolnika in zdravnika)
3. vpliv ekonomskih okoliščin (čim manjši stroški – cost).

Za kvalitetno predpisovanje zdravil je nujno upoštevanje vseh treh najpomembnejših vplivov, poleg razmerja cost-benefit, ki naj bo čim nižje, pa tudi čim večje zadovoljstvo bolnika in zdravnika.


Kako naj napišem recept

Splošni algoritem predpisovanja zdravil:

1. Opredelimo problem: bolnika motijo predvsem bolezenska znamenja, zdravnik težavo opredeli z delovno diagnozo. Pozorni moramo biti na stranske učinke že predpisanih zdravil in zdravil iz »domače lekarne«.
2. Opredelimo cilj zdravljenja: etiološko ali simptomatično; pomebno je, da bolnik razume cilj zdravljenja: nekatere bolezni zna medicina zdraviti le simptomatično, bolnik pa pričakuje vzročno zdravljenje in popolno ozdravitev.
3. Izberemo zdravilo glede na prednosti, odmerek, način uporabe, verjetno korist in nevarnost.

Najpomembnejše lastnosti, ki naj bi jih imelo zdravilo v ustreznem vrstnem redu, so: učinkovitost, varnost, stranski učinki in ekonomičnost.

Pri izbiri zdravila je posebej potrebno upoštevati:
- starost: otroci, nosečnice (definitivne in potencialne), doječe matere, starostniki
- posebno klinično stanje: bolnik s sladkorno boleznijo, okrnjenim ledvičnim in jetrnim delovanjem, bolnik na antikoagulantni terapiji, alergije
- socialno stanje: duševno manj razvite osebe, udeleženci v prometu….

4. Razložimo pomen zdravljenja. Bolnik se mora strinjati s predlaganim zdravljenjem, po potrebi naj dobi pisna navodila (priporočena je uporaba zloženk), kronični bolniki naj vodijo terapevtski list - evidenčni kartonček. Pri dementih, duševno manj razvitih in starostnikih uvedemo uporabo »odmernika«.
Pomembno je tudi bolnika opozoriti na morebitne stranske učinke zdravil, saj si lahko s tem zagotovimo dobro komplianco kljub pojavom stranskih učinkov.

5. Ali je bolnik razumel naše napotke Prepričati se moramo, ali nas je bolnik razumel ali ne, saj je to osnovni pogoj za dobro komplianco.

6. Spremljanje in nadzorovanje zdravljenja. Spremljamo več parametrov: komplianco, učinkovitost (uspešnost) zdravljenja ter možne stranske učinke zdravil. Samo s spremljanjem vseh treh parametrov je možno doseči želen učinek; ti trije parametri se namreč med seboj prepletajo: bolnik ni jemal zdravil, ker so bili stranski učinki preveč moteči, posledično terapija ni bila uspešna.
Prav tako moramo redno in skrbno voditi sprotno evidenco vseh zdravil, ki jih jemlje bolnik, t.j. tudi tistih, ki se dobijo brez recepta (zdravila iz »domače lekarne«).



Katero zdravilo LAHKO predpišem

Zavarovani osebi lahko predpiše zdravila le izbrani zdravnik, kar določajo pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ).
Izbrani zdravnik pa lahko pooblasti za predpisovanje zdravil specialiste, ki pa so omejeni le na svojo specialnost.
Kroničnim bolnikom zdravila lahko napišemo za daljše obdobje (3 mesece), seveda če je njihovo stanje stabilno.
Opiatne analgetike se piše v dvojniku (izdamo dva recepta s šifro, eden za izdajo zdravila, drugega pa obdržijo v lekarni za dokazilo).



Register zdravil

Zakon o zdravilih je predvidel ustanovitev urada RS za zdravila, v okviru katerega delujejo tri komisije za registracijo zdravil za skupine A, B, C in D.


skupina oznaka vrsta zdravila (opis)
A Rp, H/Rp, Rp/Sp Zdravila, ki se izdajajo v lekarnah na recept.
B BRp Zdravila, ki se izdajajo v lekarnah brez recepta.
C Zdravila večinoma naravnega izvora, katerih kakovost, uporabnost in neškodljivost so preverjene
D Medicinski pripomočki, ki se izdajajo na recept oz. naročilnico.


Liste zdravil

Komisija za razvrščanje zdravil na liste pri ZZZS na podlagi Sklepa o razvrščanju zdravil na liste razvršča zdravila na:
• pozitivno (P)
o a) 100 kritje za zdravljenje in rehabilitacijo bolezni in stanj, naštetih v 23. členu Zakona o zdr. varstvu in zdr. zavarovanju. Velja tudi za določene skupine: otroke, dijake, študente, ženske v zvezi kontracepcijo, nosečnostjo)
o 75 kritje za ostala zdravila s poz. liste
• vmesno (V) – obvezno zdr. Zavarovanje krije 25 stroškov,
• negativno listo.

Obenem lahko ZZZS za vsako zdravilo na P in V listi določi omejitev predpisovanja glede na populacijsko skupino, indikacijsko področje in klinično specialnost. Takšna omejitev je označena z *(P*, V*). To torej pomeni, da lahko zdravilo označeno s * predpišemo le v ustreznih okoliščinah: statini – določen nivo koronarne ogroženosti, kinoloni – antibiogram, antagonisti levkotrienskih receptorjev – mnenje pulmologa, itd. V primerih kršitve tega predpisa se kaznuje zdravnika, ki je predpisal zdravilo z denarno kaznijo.

Leta 2003 so uvedli 4 nove liste medsebojno zamenljivih zdravil z najvišjo priznano vrednostjo (PC in VC ter varianti z *). Bistveno pri njih je, da eno skupino zdravil sestavljajo isti generiki (in hkrati različni originali) in da je ZZZS določil najvišjo možno vrednost zdravila, do kolikor sam krije stroške. Zavod zagotavlja, da bo na listi vedno vsaj eno zdravilo, katerega cena bo manjša ali enaka najvišji možni vrednosti. Za zdravila, ki so dražja, morajo bolniki doplačati razliko v ceni od najvišje možne vrednosti, ki jo je postavil ZZZS.


Napake pri predpisovanju zdravil

1.) Pretirana uporaba zdravila:
• predpisovanje zdravil, ko to ni potrebno (antibiotik pri virusnih okužbah)
• uporaba dražjih zdravil pri enaki učinkovitosti cenejših (sartan namesto ACEI ob odsotnosti neželenih učinkov, azitromicin namesto penicilina pri streptokokni angini zaradi lagodnosti).

2.) Premajhna uporaba zdravila (acetilsalicilna kislina pri akutnem koronarnem dogodku, itd.).

3.) Neustrezna uporaba, ki je posledica neznanja in neupoštevanje strokovnih smernic (amoksicilin s klavulansko kislino, cefalosporin, tetraciklin kot zdravila prve izbire pri streptokokni infekciji, itd.).
4.) Neurejena dokumentacija, iz katere niso razvidni posamezni in skupni odmerek, kontrole učinkovitosti, morebitne zlorabe. Dokumentacija omogoča samonadzor, pa tudi nadzor ZZZS in zdravniške zbornice

5.) Nezadosten nadzor – dolgotrajno predpisovanje zdravil brez pregleda, napačno jemanje, neusklajenost med različnimi zdravili.


Nadzor predpisovanja zdravil

Notranji nadzor, samonadzor, nadzor zdravniške zbornice
Vsak zdravnik lahko zahteva od ZZZS osnovne statistične podatke o svojem delu v posameznih letih.
Pomembni kazalci kakovosti dela so delež receptov na posvet, predpisani antibiotiki, ki so pri dobrem delu v največjem deležu penicilinski in čimbolj ozkospektralni. Prav tako pomembno je razmerje benzodiazepini / antidepresivi, ki naj bo 1 ali manjše. Tudi pri predpisovanju antihipertenzivov hitro vidimo, kako sledimo strokovnim smernicam.

Nadzor ZZZS
ZZZS preverja, če so bila zdravila predpisana v skladu s strokovnimi smernicami in Pravilnikom OZZ. Glede na ugotovitve nadzora se sestavi nadzorni zapisnik, kjer se lahko ugotovi ali je bilo zdravilo utemeljeno predpisano (ustreza vsem kriterijem) in ali je predpis utemeljen (neupoštevanje omejitev liste (predvsem se dogaja pri * - določenih indikacijah). Ob napakah se vršijo različni ukrepi: zdravnik povrne zavarovalnici »povzročeno škodo«, lahko se zaračuna tudi »pogodbena kazen«.




Predlogi

Predlogi, ki so se pojavili na različnih seminarjih na temo »Kakovost predpisovanja zdravil« so:
• zbirnik stalnega zdravljenja v papirni in elektronski obliki,
• izpis vseh zdravil, ki jih v določenem obdobju uživa, pri zdravniku, farmacevtu ali kliničnem specialistu,
• kontaktni naslov zdravnika in zavoda, kjer je bilo zdravilo predpisano,
• vestno vodenje Knjige narkotikov,
• sodelovanje v izobraževanju (krožki kakovosti).