UVOD

Zdravnik družinske medicine pri svojem delu spremlja bolnike tudi med umiranjem. Slednje zajema obdobje človekovega življenja od končane diagnostične obdelave, s katero smo ugotovili neozdravljivo bolezen ali poškodbo, do smrti.


NAČELA PALIATIVNE OSKRBE

Paliativna terapija je aktivna in celostna oskrba, nega in spremljanje bolnikov od trenutka, ko se njihova bolezen ne odziva več na kurativno zdravljenje. Gre za zdravljenje bolečine in obvladovanje raznih spremljajočih simptomov. Gre tudi za lajšanje psihičnih, socialnih in duhovnih problemov.
Bolnik, ki potrebuje paliativno oskrbo, predstavlja za zdravnika družinske medicine izzive, ki se nanašajo na več področij njegovega dela:
a) ustrezno klinično znanje (zapletena in najresnejša zdravstvena stanja, strokovni članki s tega področja)
b) organizacija dela (uskladitev celotne ekipe: specialisti, patronažna sestra, fizioterapevt, delovni terapevt, psiholog, socialni delavec, prostovoljci)
c) spoštovanje človeškega dostojanstva in sporazumevanje z bolnikom (zdraviti bolnika, ne bolečino; bolnik ostane gospodar svoje usode)
d) podpora družinskim članom (negovalci imajo občutek krivde)


NAČINI SPORAZUMEVANJA Z UMIRAJOČIM IN NJEGOVO OKOLICO

Kodeks medicinske deontologije Slovenije zdravnikom nalaga dolžnost seznanjanja bolnika o njegovem stanju, vendar s poudarkom, da mora to storiti le v njegovo dobro. Če zdravstveno stanje bolniku ne daje upanje na trajno ozdravitev, je zdravnikova naloga, da o tem obvesti bolnikovo družino, če bolnik sam ni odločil drugače.


PRINCIPI VODENJA NAJPOGOSTEJŠIH TEŽAV OB UMIRAJOČEM BOLNIKU

Umirajočega bolnika najpogosteje pestijo hude bolečine. V paliativni oskrbi govorimo o t.i. totalni bolečini. Ta opisuje bolečino celostno, kot skupek telesnih, duševnih, socialnih in duhovnih razsežnosti. Ko različne kirurške, radioterapevtske, kemoterapevtske metode ne zadoščajo več, preostane le še obvladovanje oz. lajšanje bolečine z zdravili. Izbira analgetika je odvisna od jakosti bolečine (uporabimo najpreprostejšo aplikacijo zdravil). Bolečino oceni bolnik po tristopenjski lestvici SZO, ki je vodilo za uporabo analgetikov:
I. zmerna bolečina > periferni analgetiki (NSAID, paracetamol, cox-2 inhibitorji)
II. srednja bolečina > dodamo blage opiatne analgetike (kodein, tiamadol)
III. močna bolečina > močni opiatni analgetiki (morfij)

Pri vseh stopnjah bolečine lahko dodajamo še pomožna zdravila (antidepresivi, kortikosteroidi), ki ojačajo učinek analgetikov. Pomembna je tudi profilaksa stranskih učinkov zdravil, ki jih apliciramo bolniku (odvajala, antiemetiki).


NAČELA SODELOVANJA Z BOLNIKOVO OKOLICO

• svojcem omogočimo vpogled v bolezenski potek, če tako želi pacient
• svojce vključimo v nego in terapijo bolnika
• svojcem svetujemo in jih spremljamo



Potrebno je upoštevati naslednjih nekaj dejstev:
a) Vsak svojec ima poseben odnos do umirajočega. Njegova žalost nikakor ne mora biti identična z žalostjo drugih članov družine.
b) Svojci se med seboj razlikujejo v žalosti, ki je zelo individualna in povezana s temperamentom posameznika.
c) Vsak od svojcev žaluje tako močno, kot je bil močan njegov odnos do umirajočega.
d) Vsak od svojcev potrebuje toliko časa za slovo in žalost kot se mu zdi primerno in prav.

Faze žalovanja
• Akutna faza: traja 2 tedna in pomeni čustveni pretres ali šok
• Druga faza: traja približno od 3 do 6 mesecev. Zanjo je značilna depresija, telesna občutja in znaki. Žalojuči je zaprt vase, razglablja o spominih na umrlega.
• Tretja faza: je sklepa faza. Začne se načrtovanje prihodnosti. Običajno se zaključi leto po smrti.


ZAKONSKA IN ETIČNA VODILA PRI PALIATIVNI OSKRBI UMIRAJOČEGA BOLNIKA

Pri umirajočem bolniku se zdravnik srečuje s številnimi dilemami. V ospredju sta predvsem dve:
- odločitev trenutka, ko ohranjanje življenja ni več smiselno in se ukrepi za podaljševanje življenja opustijo (ni več aktivne terapije)
- evtanazija (to je dejanje, s katerim se namenoma konča bolnikovo življenje)

Zdravnikova dolžnost, da ohranja življenje bolnika preneha takrat, ko je bolezenski proces nastopil nepovratno pot v smrt. Takrat je odločitev, da se ukrepi za podaljševanje življenja opustijo upravičena.Podaljševanje življenja bi v taki situaciji pomenilo vir dodatnega trpljenja in ni združljivo s človeškim dostojanstvom, smislom in vrednotami človeka. V teh primerih ostane le še paliativna terapija.
Pri terapiji umirajočega je potrebno upoštevati njegove želje, če je bolnik razsoden in je bil o svoji bolezni ustrezno poučen (razen, če se njegova želja ne sklada s temeljnimi etičnimi pravili).
Dolžnost zdravnika je, da neozdravljivo bolnega ne zapusti, mu priskrbi ustrezno strokovno oskrbo (telesno in duševno), svetuje družini umirajočega in spoštuje bolnikovo samostojnost in pravico, da sam izbere način zdravljenja. Zdravnik je dolžan lajšati bolečine in trpljenje.




ALTERNATIVNE METODE POMOČI

a) fizioterapija (TENS)
b) biopsiholški odgovor (opazovanje lastnih fizičnih reakcij ob stresnih situacijah)
c) tehnike sproščanja (meditacija, vizualizacija,obvladovanje bolečine)
d) akupunktura
e) druge metode (telesne vaje,masaža, počitek ob glasbi)


ČUSTVENE OBREMENITVE OSKRBOVALCEV UMIRAJOČEGA BOLNIKA

Zdravniki v družinski medicini se zavedajo, da z bolnikom trpi celotna njegova družina, zato imajo zaradi družinskih članov pogosto več težav kot s samim bolnikom. Najbolj so na udaru tisti, ki bolnika ves čas negujejo. Že tako obremenjene negovalce pogosto dodatno bremenijo občutki krivde, ki jih je treba znati izvabiti k priznanju in se nanje ustrezno odzvati. Z družinskimi člani se je potrebno pogovoriti in oceniti njihovo ogroženost.

Svojci umirajočega bolnika potrebujejo podporo strokovnega tima. Huda bolezen namreč poruši družinsko ravnovesje. Ob umirajočem bolniku so družinski člani postavljeni v nove vloge in so prisiljeni reševati probleme, ki jih prej niso. Če skrivajo, da so preobremenjeni in če ne morejo pokazati žalosti, slej ko prej razvijejo telesne in duševne znake preobremenjenosti. Pogosto svojce bremeni občutek krivde za bolezen.


PROGRAM HOSPIC

Slovensko duštvo HOSPIC je nevladna, neprofitna humanitarna organizacija. Ustanovljeno je bilo junija 1995, njegova predsednica je Metka Klevišar, dr.med.. Sedež ima v Ljubljani, območne odbore pa v Mariboru, Velenju, Tržiču, Vipavi, Kopru in Celju. Financira se iz: donacij, sponzorstev, darov, povračil stroškov ZZZS, članarin članov društva, sredstev lokalnih in državnih oblasti, prispevkov fondacij.
Cilji društva so:
• pomoč pri celostni oskrbi umirajočega bolnika in njegove družine
• detabuizacija smrti in bolj človeški odnos do umiranja in žalovanja
• izobraževanje s tega področja (pripravlja literaturo, seminarje, delavnice)

Ena izmed osrednjih skrbi pri neozdravljivi bolezni je strah pred bolečino. Cilj hospica je doseči stalen nadzor nad bolečino brez pretirano motene zavesti bolnika. Hkrati pa naj hospic pomaga bolnikom doseči psihično in fizično ugodje in sicer na različne načine, ki najbolj ustrezajo posamezniku in družini.
Hospic je torej predvsem program celostne oskrbe umirajočega bolnika in njegovih svojcev. Njegov namen je doseči najboljšo možno kvaliteto življenja v zadnjih dneh, tednih, mesecih in sicer tam, kjer bolniki živijo ( na domu, v domovih za ostarele, v bolnišnicah). Pri tem je pomembno zadovoljevanje vseh bolnikovih potreb: tako fizičnih (menjava položaja, osebna higiena), čustvenih ( obravnavani tako, da se še vedno čutijo pomembne za druge), socialnih (priljubljena hrana, obleka, glasba) kot duhovnih (deljenje svojih občutkov o življenju). Obenem je tudi pomoč družini. Oskrba je popolnoma brezplačna.


MRLIŠKO OGLEDNA SLUŽBA

Mrliško ogledno službo v Ljubljani vodi in upravlja Inštitut za sodno medicino, povsod drugje pa jo praktično opravljajo vsi splošni zdravniki, ki so vključeni v dežurno službo.

Pri mrliškem ogledu mora zdravnik ugotoviti smrt, njen čas in vzrok, neposredni vzrok in način smrti ter izključiti samomor ali nasilno dejanje. Ogled običajno opravi dežurni zdravnik in sicer najpozneje v 24 urah, v specifičnih klimatskih razmerah in v gosto naseljenih stavbah v 12 urah, pri sumu nenadne ali nasilne smrti pa v 4 urah potem, ko je zdravnik izvedel za smrt. Opraviti ga je treba praviloma na kraju smrti, izjemoma drugje. Ob očitni nasilni smrti ali sumu nanjo se trupla ne sme premikati iz prvotne lege, dokler tega ne dovoli preiskovalni sodnik, javni tožilec ali organ javne varnosti.
Truplo je treba pregledati v vsakem primeru in vsaka opustitev tega dejanja je strokovna napaka.
Ob vsakem sumu na samomor ali nasilno smrt je treba obvestiti policijo.
Če pri umrlem obstaja sum na nalezljivo bolezen, je potrebno takoj obvestiti ZZV in sanitarno inšpekcijo.

Pri izvajanju mrliško ogledne službe je potrebno izpolniti:
• Zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o njenih vzrokih. To potrdilo je potrebno izdati vtreh izvodih: za območni ZZV, za prevoznika trupla kot dovoljenje ter za evidenco pristojnega zdravstvenega zavoda.
• Prijavo smrti za vpis v pristojni matični urad.


Krajevni ogled

Zdravnik pri krajevnem ogledu je izvedenec komisije, ki jo vodi preiskovalni sodnik, v njej pa so še okrožni državni tožilec, kriminalist, kriminalistični tehnik in uslužbenec področne policijske postaje. Preiskovalni sodnik pisno ali ustno pokliče zdravnika kot izvedenca.
Po odredbi preiskovalnega zdravnika mora zdravnik opraviti odvzem telesnih tekočin iz trupla (urin s suprapubično punkcijo, kri iz globokega vreza v dimlje).


















Literatura:
1. Švab I., Pavlič R. D. Družinska medicina. Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva. Ljubljana. 2002.
2. Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Sekcija za splošno medicino SZD. Ljubljana. 1995.