UVOD


Predpisovanje zdravil v osnovnem zdravstvu je drugačno kot v bolnišnici ali specialistični ambulanti, ker so vplivi v obeh okoljih različni. Statistični podatki kažejo velike razlike pri predpisovanju (do 100-odstotno razliko dnevnih definiranih odmerkov pri hipnotikih, 13-kratno pri anksiolitikih, 8-kratno pri antidepresivih) med posameznimi zdravniki družinske medicine, kar je tudi ob upoštevanju vseh možnih vzrokov še vedno preveliki razpon.

Zdravniki splošne/družinske medicine predpišejo večino zdravil (70), izdanih na recept. (V letu 2001 izdanih povprečno 6,46 receptov na prebivalca. Povprečna vrednost recepta je znašala 5.335 SIT.) Po britanskih podatkih vsak dan približno 60 ljudi jemlje zdravila, od tega približno polovico takšnih, ki niso predpisana na recept.

Na predpisovanje zdravil vplivajo:




prepričanje
marketing
plačnik, zdravilo je simbol
ČAS POSVETA

Splošno znano je, da je daljši posvet pri zdravniku povezan z manjšim številom predpisanih zdravil. Daljši posvet bi torej pomembno prispeval h kakovosti predpisovanja zdravil in zadovoljstvu bolnika.
Klinični odgovor na bolezen in s tem povezana izbira zdravila je le del širšega polja vplivov, želja, pričakovanj in interesov. Shema razloži tudi razliko med delom v bolnišnici in delom v družinski medicini, kjer deluje neprimerno več vplivov.

Če povzamemo celotno shemo, dobimo tri bistvene vplive:
1. vpliv medicinske doktrine (čim večja korist – benefit, utemeljena z z dokazi podprto medicino)
2. vpliv odnosa med bolnikom in zdravnikom (čim večje medsebojno zaupanje, sodelovanje, zadovoljstvo bolnika in zdravnika)
3. vpliv ekonomskih okoliščin (čim manjši stroški – cost).

Za kvalitetno predpisovanje zdravil je nujno upoštevanje vseh treh najpomembnejših vplivov, zraven razmerja cost-benefit, ki naj bo čim nižje, še čim večje zadovoljstvo bolnika in zdravnika.


POSTOPEK PREDPISOVANJA ZDRAVIL

WHO je pripravila algoritem za predpisovanje zdravil:

1. Opredelitev problema: bolnika motijo predvsem bolezenska znamenja, zdravnik težavo opredeli z delovno diagnozo
2. Opredelitev cilja zdravljenja: etiološko ali simptomatično
3. Izbira zdravila glede na prednosti (zaradi neodložljivega zdravljenja je velikokrat mogoče prekiniti kronično, stranski učinki), odmerek, način uporabe, verjetno korist in nevarnost.
Najpomembnejše lastnosti, ki naj bi jih imelo zdravilo v ustreznem vrstnem redu, so: učinkovitost, varnost, stranski učinki in ekonomičnost.
Posebej je potrebno upoštevati:
- starost: otroci, nosečnice, doječe matere, starostniki
- klinično stanje: bolnik s sladkorno boleznijo, okrnjenim ledvičnim in jetrnim delovanjem, bolnik na antikoagulantni terapiji, alergije
- socialno stanje: duševno manj razvite osebe, udeleženci v prometu….

4. Razlaga pomena zdravljenja - bolnik mora pristati na zdravljenje, po potrebi naj dobi pisna navodila, kronični bolniki naj bi vodili terapevtski list - evidenčni kartonček.

5. Preveriti je treba, če je bolnik razumel napotke o zdravljenju. Z bolnikom je potrebno sodelovati.

6. Spremljanje in nadzorovanje zdravljenja - ocenjevanje učinka zdravila - merjenje tlaka, izvidi o dinamiki vnetja, lipidov, glikemija, bolečina. Posebno pozornost je potrebno posvetiti morebitnim interakcijam (nujno je poznati tudi bolnikovo »domačo lekarno«). Zdravnik mora spodbujeti red pri jemanju zdravil in iskati morebitne stranske učinke.

V prihodnje bo naraščal delež samozdravljenja. Bolnike je potrebno povprašati o teh zdravilih in jim odsvetovati nakup po internetu ali preko TV-prodaje, kjer izvor ni znan. Pri predpisovanju je potrebno preprečevanje zlorab, kot so pisanje zdravil na tujo zdravstveno kartico, za odnašanje čez mejo.

NEKAKOVOSTNO PREDPISOVANJE ZDRAVIL

Za nekakovostno predpisovanje je značilno:

1. Pretirana uporaba zdravila pomeni:
- predpisovanje zdravil, ko le-to ni potrebno (antibiotik pri virusnih okužbah)
- uporaba dražjih zdravil pri enaki učinkovitosti cenejših (sartan namesto ACEI ob odsotnosti neželenih učinkov, azitromicin namesto penicilina pri streptokokni angini zaradi lagodnosti).

2. Premajhna uporaba zdravila, npr. nezdravljena hipertenzija, AF, nenadzorovana sladkorna bolezen, nezadostna analgezija.

3. Neustrezna uporaba, ki je posledica neznanja in neupoštevanje strokovnih smernic, npr.kombinacija trimetoprim-sulfometoksazol ali tetraciklini pri streptokokni angini.

4. Neurejena dokumentacija, iz katere niso razvidni posamezni in skupni odmerek, kontrole učinkovitosti, morebitne zlorabe. Dokumentacija omogoča samonadzor, pa tudi nadzor ZZZS in zdravniške zbornice.

5. Nezadosten nadzor – dolgotrajno predpisovanje zdravil brez pregleda, napačno jemanje, neusklajenost med različnimi zdravili.

PRIMER ANALIZE NAJPOGOSTEJE PREDPISANIH ZDRAVIL

Odstotni delež v številu izdanih receptov v letu 2001:
1. pripravki za zdravljenje bolezni srca in ožilja - 20,7
2. pripravki za delovanje na živčevje - 16,9
3. pripravki za sistemsko zdravljenje infekcij - 11,9
4. pripravki za zdravljenje prebavil in presnove - 10,2
5. pripravki za zdravljenje bolezni mišično-kostnega sistema –
9,6.

OMEJITVE PRI PREDPISOVANJU ZDRAVIL – PRAVILA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA

Zavarovani osebi lahko predpiše zdravila le izbrani zdravnik, ki lahko pooblasti za predpisovanje zdravil tudi specialiste, ti pa so omejeni le na svojo specialnost.

Med enakovrednimi zdravili se predpiše cenejše zdravilo, v primeru doplačila je treba bolnika opozoriti.

Na tržišče prihajajo nova zdravila, zato mora zdravnik kritično ovrednotiti novo zdravilo. Ali gre res za novo zdravilo Je učinkovito Kako se je obneslo pri primerjavi s placebom in standardno terapijo Čeprav so za vsako zdravilo potrebne registracijske študije, je znanih več primerov, ko so tovarne popravljale indikacije ali umaknile zdravilo. Potrebno je oceniti mesto novega zdravila v zdravljenju, prednost pred obstoječim, korist glede na tveganje, kontraindikacije in stranske učinke.

Kroničnim bolnikom lahko napišemo zdravila za daljše obdobje (3 mesece), če je njihovo stanje stabilno. Pri akutnem obolenju se predpiše zdravila le za eno zdravljenje.

Opiatne analgetike se piše v dvojniku (izdamo dva recepta, enega za izdajo zdravila, drugega pa obdržijo v lekarni za dokazilo). Na recept je potrebno napisati zapisno številko, pod katero se vnese v knjigo narkotikov, ki jo mora voditi vsaka ambulanta.


PRIMERI ZA DISKUSIJO

1. 70-letni bolnik ima novoodkrito in potrjeno arterijsko hipertenzijo. Sicer nima pomembnejših zdravstvenih težav, zlasti ne kardiovaskularnih. Katero zdravilo bi izbrali (po doktrini glede na starost Ca-antagonist ali diuretik - ugodno razmerje stroški/pričakovana korist). Katero zdravilo v primeru sladkorne bolezni (ne tiazidnega diuretika), katero v primeru angine pektoris

2. Bolnik, ki je več mesecev brezvoljen, ima težave s koncentracijo, ne more zaspati in se ponoči pogosto zbuja, želi zdravilo, ki bi mu pomagalo zaspati. Ali bi upoštevali želje bolnika (po dokrini bi bil potreben antidepresiv, za prehodno obdobje do začetka delovanja bi bil primeren hipnotik).


3. Resnični primer: Bolnik, ki mu je bil predpisan antibiotik, se vrne in pove, da so mu otroci raztresli zdravila po tleh. Ali se mu lahko napiše novi recept (Izključno beli recept in sicer zaradi dbeh razlogov – nenadzorovano hranjenje in ogrožanje zdravja otrok. Če je za izgubo kriv pacinet, mu pripada le beli recept.)

LITERATURA

1. Švab I, Rotar Pavlič D (eds). Družinska medicina. Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002.
2. Ambulantno predpisovanje zdravil v Sloveniji po ATC klasifikaciji
Zdrav varstvo 2002 (letnik 41).
3. Collier J, Longmore M, Scally P. General practice. In: Oxford Handbook of Clinical Specialities. Oxford University Press, 2003.
4. Register zdravil Republike Slovenije. IVZ, 2003.
5. Zbornik XII. strokovnega sestanka Sekcije za arterijsko hipertenzijo. Portorož, oktober 2003.