Ustni in praktični del strokovnega izpita, maj 2008

Praktični

*Anesteziolog (dr. Rade Stanič): našteti, opisati alternativne pripomočke za vzdrževanje odprte dihalne poti, identificirati sem morala laringealni tubus, prikaz vstavitve laringealne maske. Kombitubusa nisva našla med vso tisto kramo, pa sem potem le opisala, kje bi predihavala, če bi bila v požiralniku, kaj bi kazalo na to.... saj veste, modri nastavek, če
si v požiralniku (v 80), če se ob tem pljuča ne predihujejo, pa skozi prozorno beli nastavek (si imel srečo in vstavil kombitubus v sapnik, kar se zgodi v 20).

*Kirurg (dr. Blaž Trotovšek): najprej sva 2 minuti čakala na hodniku na ne-vem-kaj (prosto sobo), potem pa me je kar na hodniku pričel spraševati:
Pride k meni (sem splošni zdravnik) v ZD v Železnikih tip, ki se je s sekiro ranil po sprednji strani stegna, ima nastavljeno kompresijsko prevezo...kaj zdaj Vprašam, če je prišel peš On: ja. Vprašam ga po siceršnjih vitalnih znakih, če kaže kakšno prizadetost zaradi krvavitve, on pove, da ni hudega. Vprašam, kakšna je velikost, globina rane, vrsta krvavitve (je špricalo, mezelo) On: 5-7 cm dolga vsekanina, sega do podkožja, krvavitev ni arterijska. Preveriti moram tudi cepilni status proti tetanusu. Rečem, da bi načeloma lahko oskrbela rano sama, če bi imela primerno opremo, pripomočke, pogoje dela. V kakšnih primerih lahko sama oskrbim: če ni večje krvavitve iz aa, če ni hujših nevroloških izpadov (spremenjena senzibiliteta okrog vsekanine je normalna in ni indikacija za napotitev na višji nivo). Potem me je vprašal kaj potrebujem za tako oskrbo (sem naštela vse, kar smo uporabljali v mali operacijski; sterilne pogoje, komprese, čistilo, alkohol, anestetik, vse inštrumente (šivalnik...), šiv (nit), material za pokrivanje oskrbljene rane.... itd... Ko sem približno vse naštela, mi je rekel, naj opišem, kako bi to rano zdaj osrkrbela. Rekel je, da greva načeloma lahko v šivalnico šivat (meni je bilo prav...), a se je zadovoljil z mojim ustnim opisom. Vmes mi je dajal podvprašanja, da sem se kakšne stvari lažje spomnila. Skratka: pripraviš sterilno op. polje: umivanje (3 tamponi z vodo+milom, 2 tampona z alkoholom-pri alkoholu paziš, da z njim ne sežeš v rano) s krožnimi gibi stran od rane. Pokrivanje s sterilnimi kompresami. Lokalna infiltracijska anestezija z 1 ali 2 lidokainom (xylocainom), vprašal je, kje bi začela; začneš v kotu, zbodeš, aspiriraš, vbrizgaš in potem napreduješ naprej, najprej po robu rane, nato še v podkožju. Počakam, da prime. Revizija (ev. ekscizija nekrotičnih, devitaliziranih struktur, obilno izpiranje). Rekel je, da bi načeloma pri primarnem šivanju morala izrezati celotno steno rane, vendar, ja: tudi oni tako delajo, zadovoljijo se z izpiranjem... na terenu bi ob rezanju cele debeline stene lahko prišlo do krvavitev, ki bi jih brez bipolatorja težko ustavljala. Šiv; vprašal je kakšne šive poznam, oz. kakšen šiv bi izbrala. Rečem Ethylon 3/0 za stegno. Vpraša me, zakaj Ethylon in ne recimo svile. Začnem nekaj o tem, da svila veže preveč vode nase... reče jaa, pa še nekaj: in pove, da je ethylon monofilament. Kaj pa je svila Negotovo rečem: jaaa.... polifilament :-) In kakšna je razlika Pri polifilamentnih se v tistih rokavčkih med filamenti lahko zadržuje več bakterij kot pa pri monofilamentnih, zato takšna izbira.

Pa sva potem nadaljevala kar z ustnim (teoretičnim) delom.

Ustni:

*Kirurg (dr. Blaž Trotovšek):
Spet pride k meni v splošno ambulanto 70-letni gospod, ki je že prebolel AMI, ima KAF na Marivarinu, INR je v terapevtskem območju (!). Pred približno 3 urami in pol se mu je v zgornjem delu trebuha pojavila ostra bolečina, ki je ob pregledu še vedno prisotna. Kaj zdaj
Diferencialna diagnoza Ponoven AMI (kakšen----> SPODNJE STENE), embolija a. mezenterike superior (zelo pogosta pri starejših!), ruptura/ulkus želodca, disekcija anevrizme
abdominalne aorte.
Usmerjeno ga povprašam po bolnikovem statusu, ki je sledeč:
Je razmeroma neprizadet (ob emboliji huda prizadetost), hemodinamsko bp, ne kaže znakov šoka, RR v mejah normale, srčna akcija neredna (pač AF), brez šumov, nad pljuči ni posebnosti. Posnamem EKG, kjer so vidni znaki starega infarkta, znakov za svež infarkt
ni. Je s tem AMI izključen Treba je preveriti še encime srčno-mišičnega razpada: troponin je povišan trikrat nad normalo. Je infarkt izključen ni mi bilo čisto jasno...a je, a ni
Klinično izključim disekcijo anevrizme z merjenjen RR na obeh rokah in s tipanjem simetričnosti v polnjenosti pulzov na rokah. Zaradi neprizadetosti je načeloma izključena tudi mezenterična ishemija.

Kako pa zdaj izključiti/dokazati rupturo želodca
Najprej pregled trebuha (palpatorna bolečnost v epigastriju, sicer je trebuh mehak, brez defansa. Aha, če je ruptura votlega organa, jo lahko dokažemo tudi z RTG zgornjega dela trebuha, kjer bi se pokazal zrak pod preponama... pohitim s tehnološko preiskavo zraka v trebušni votlini, a RTG lahko napravim le, če ga imam možnost narediti. Opozori me, da tudi klinično lahko ugotovim prisotnost zraka v abdomnu... je seveda, s perkusijo, pri kateri
nad običajno zamolklino nad parenhimskimi organi le-ta izgine. Perkusija je torej v tem primeru timpanična/sonorna.
Kako se ta sindrom imenuje in zakaj je to pomembno ugotoviti
Gre za sindrom akutnega abdomna, ki te usmerja le v eno: bolnika takoj urgentno pošlješ h kirurgu (edini pravi, ne na IPP, kjer bo še 6 ur čakal!), kjer bo ukrepanje imelo prednost pred nadaljnjo natančno diagnostiko/opredelitvijo, za kaj pravzaprav gre.

Ok, kaj pa potem v bolnišnici delajo No, tu sva več ali manj skupaj prišla do tega, da:
- bo bolnik moral biti čimprej operiran
- vendar pa je problem v njegovem INR, ki je v terapevtskem območju! Torej INR 2-3, ki ni primeren za op. poseg. Kaj zdaj Dobiti mora analgezijo, protiulkusno zaščito, nazogastrično sondo, tekočine. Konakion naj ne bi pretirano pomagal pri urejanju statusa strjevanja krvi, lahko pa ga dam. Pomembna je sveže zmrznjena plazma (bogata s faktorji strjevanja!).
Tako približno.


*Pediater (dr. Ivan Vidmar): *Ta del mi je bil najtežji, saj se mi je zdelo, da ga najmanj obvladam in sem tudi sicer pokazala najmanj znanja, vendar je bil dr. Vidmar zelo toleranten in prijazen, kljub luknjam v znanju. Dolgo časa je tuhtal, kaj bi me vprašal (po mojem kakšnih 40 sekund), potem pa se je začelo:
Kaj je perinatalno obdobje, kaj ga definira in zakaj je tako specifično
Traja od začetka druge porodne dobe (ko je cerviks odprt in se plod začne spuščati po porodnem kanalu) pa do 7. dne po rojstvu. Specifično je zato, ker se v tem času demaskirajo prirojene, kongenitalne motnje. Na vprašanje, katere so najpogostejše kongenitalne motnje, sem dvakrat neuspešno ugibala (niso ne srčne, ne tiste v MAFA območju, torej shize ipd). Me je razsvetlil, da so tiste v urogenitalnem področju.
No, pa sva se ustavila pri kongenitalnih srčnih hibah. Katere so Jaz sem rekla, da se delijo na tiste z levo-desnim in na tiste z desno-levim šantom. (oz. na acianotične in cianotične). Njemu bolj ustreza delitev na tiste, ki so odvisne od Botallovega voda in na tiste, ki od njega niso odvisne. Povprašal me je tudi po slovenskem izrazu za šant (ki je "spoj") in po drugem izrazu za Botallov vod (ki je ductus arteriosus Botalli). Povprašal me je, kje leži BV (povezuje arkus aorte pri iztočišču leve a. subklavije in pulmonalno arterijo), kako (v katero smer) teče kri skozi Botallov vod. Kdaj se fiziološko zapre (fiziološko nekaj minut po prvem vdihu, anatomsko pa praviloma po nekaj dneh). Kako poteka mali (pljučni) krvotok. Zakaj potem BV postane pomemben pri nekaterih hibah
Pa me je povprašal, katere so od Botallovega voda odvisne, jaz sem naštela 2, ki nista odvisni od njega in ju tudi opisala (VSD in tetralogija Falot), vendar njega ni preveč vidno prizadelo, da sem se zmotila, sem ju pa prav opisala.
Spomnil me je na transpozicijo velikih arterij (jo opišem), ki je od BV odvisna.
Kako pa otrok preživi pri od BV odvisni hibi Operacija je elektivna, do operaije pa ohranjanjo BV odprt s prostaglandinom E (indometacin pa se uporablja za zapiranje perzistentno odprtega BV). Katere so hibe z L-D šantom (naštejem VSD, ASD). Zakaj je pri tetralogiji Falot prisoten D-L šant (zaradi stenoze pljučne arterije).


*Anesteziolog (dr. Rade Stanič):
Še eno lahko vprašanje: Kaj je šok (stanje, ko srčnožilni sistem ne more zagotavljati zadostne perfuzije organov), delitev (hipovolemični-krvavitev, dehidracija, opekline...,
kardiogeni-odpoved srca kot mišične črpalke, obstruktivni-PE, tenzijski pnevmotoraks, tamponada srca-moteno polnjenje srca, distributivni-anafilaktični, nevrogeni, septični).
Prepoznavanje posameznih vrst šoka: polnjenost vratnih ven (pri obstruktivnem in kardiogenem). Tu sva zaključila.

Spraševal je vsak sam, ni bilo hkrati prisotnih vseh treh (še dobro...), le dr. Trotovšek je takrat, ko je čakal, da me odpelje na praktični del, prisluhnil, kaj sem imela za povedati o alternativnih pripomočkih za vzdrževanje dihalne poti.






Od literature (poleg ostalih obveznih virov) toplo priporočam Oskrbo poškodovancev v predbolnišničnem okolju.

Srečno in ne se bat!