2. EPIDEMIOLOGIJA GRIPE

Ponovnemu pojavu pandemije gripe se ne bomo mogli izogniti. Njenega obsega, časa in izvora ne moremo napovedati, zato je Center za nalezljive bolezni Inštituta za varovanje zdravja pripravil Nacionalni načrt pripravljenosti na pandemijo influence. Njegov namen je zmanjšati vpliv pandemije na obolevnost, število bolnišničnih zdravljenj, umrljivost prebivalstva in posledice pandemije.
2.1. Epidemiologija gripe

Gripo povzročajo virusi influence, ki jih uvrščamo v družino Orthomyxoviridae. Združujemo jih v tri rodove: A (najdemo jih pri ljudeh in živalih, povzročajo epidemije in približno štirikrat na stoletje tudi pandemije gripe), B (pojavljajo se le pri ljudeh in povzročajo epidemije) in C (najdemo jih pri ljudeh, kjer so vzrok blagih okužb zgornjih dihal).
Glavna virulenčna dejavnika virusov gripe sta hemaglutinin (H) in nevraminidaza (N), ki sta odgovorna za pritrjanje, vstop in izstop virusa iz gostiteljske celice. Ločimo 15 različnih podtipov H in 9 različnih N. Vse kombinacije podtipov najdemo pri živalih, pri človeku pa poznamo le nekatere (H1N1, H3N2, H2N1). Virusi influence so izjemno mutageni in tako znotraj vsakega podtipa ločimo številne seve. Manj obširne spremembe virusnega genoma (sprememba nekaj aminokislin) imenujemo genski odmik. Tako spremenjeni virusi so zelo podobni predhodnim in navadno povzročajo vsakoletne epidemije. Bolj obširne spremembe genoma imenujemo genski premik. Večinoma so posledica rekombinacije ali prerazporeditve genov, ki se lahko zgodi ob hkratni okužbi gostiteljske celice z dvema različnima virusnima sevoma. Rekombinantni virioni lahko z novo kombinacijo virulenčnih dejavnikov v zanje naivni populaciji, ki še ni razvila ustrezne protitelesne zaščite, povzročijo epidemije svetovnih razsežnosti ali pandemije.
Epidemije se na severni polobli pojavljajo od jeseni do pomladi, ko nizke temperature in povečana relativna vlažnost zraka podaljšajo obstojnost virusa v okolju in s tem omogočajo učinkovito kapljično širjenje virusa. Z virusom se okužijo in zbolijo vse starostne skupine. Posebej so izpostavljeni posamezniki z oslabljenim imunskim odgovorom (otroci, kronični bolniki, starejši). Za razliko od epidemij se pandemije pojavljajo redkeje, nevezano na letni čas in trajajo dve do tri leta.
Po okužbi se razvije doživljenjska imunost na določen serotip virusa. Ob ob stiku s sorodnim serotipom lahko imunski sistem širjenje virusa hitro zameji, kadar pa pride do okužbe z drugim podtipom, je navadno brez moči. V zadnjem času se tako bojimo zlasti novega podtipa, virusa ptičje gripe H5N1 (doslej je uradno okužil 55 ljudi in terjal 42 žrtev), ki se na srečo še ni sposoben širiti s človeka na človeka.












3. STOPNJE PRIPRAVLJENOSTI

Nove pandemije je najlažje odkriti ob hudih izbruhih, ki se hitro širijo. Kljub temu pa je za učinkovito načrtovanje pomembno imeti sistem, ki določa ukrepanje ob prepoznavi virusa, ki se ne širi, ne povzroča pandemije ali pa ob zgodnjem odkrivanju pravih pandemičnih virusov, ki imajo tedaj še nizko stopnjo širjenja.
Stopnje pripravljenosti so osnova in merilo s katerim WHO določa ukrepanje v dani situaciji in so razdeljene na interpandemično obdobje, obdobje pandemije in obdobje po končani pandemiji.

3.1. Interpandemično obdobje

Faza 0:

Obdobje, ko ni odkritega novega virusa influence, ki bi okužil ljudi.
Poteka običajno epidemiološko in virološko spremljanje gripe, WHO pa usklajuje mednarodni program spremljanja gripe pri ljudeh.

Faza 0, stopnja pripravljenosti 1:
Prvi primer izolacije novega podtipa virusa influence pri ljudeh brez potrjenega širjenja med ljudmi ali celo izbruha gripe, ki bi ga povzročil nov podtip virusa.
WHO objavi stopnjo pripravljenosti, ponudi strokovno pomoč in sodelovanje državi oz. področju, kjer se je nov podtip virusa influence pojavil in poveča aktivnosti na področju virološkega spremljanja virusov influence v nacionalnih referenčnih in drugih sodelujočih laboratorijih.

Faza 0, stopnja pripravljenosti 2:
Okužba z novim podtipom virusa je potrjena pri dveh ali več osebah, še vedno ni dokaza, da se nov podtip širi med ljudmi in je sposoben povzročiti izbruh gripe.
V državi, kjer se pojavi nov podtip, poteka ugotavljanje novih primerov pri ljudeh, preučevanje možnosti interhumanega prenosa, ugotavljanje izvora novega podtipa virusa
obseg širjenja ter natančno informiranje vlade in javnosti.

Faza 0, stopnja pripravljenosti 3:
Potrjen je prenos novega podtipa virusa influence med ljudmi (=interhumani prenos). Sekundarni primeri so se okužili ob stiku z indeksnim primerom. Posledica je najmanj en izbruh gripe, ki traja najmanj dva tedna in prizadene le eno državo.
Poleg zgoraj omenjenih dejavnosti držav je pomembna še čimprejšnja potrditev novih primerov, pospešeno razvijanje cepiva proti novemu podtipu ter zagotoviti pripravljenost ključnih organizacij za izvedbo načrta pripravljenosti na pandemiji gripe.





3.2. Pandemično obdobje

Faza 1: Začetek pandemije
Pandemija bo razglašena, ko bo nov podtip virusa influence, z drugačnim hemaglutinom kot virusi, ki so krožili do sedaj, povzročal številne izbruhe gripe v eni državi in se širil v druge države. Obolevnost in umrljivost bo precejšnja v najmanj enem segmentu populacije.
Cilji držav so ugotavljanje stopnje in vrste obolevnosti pandemičnega podtipa ter težine bolezni in starostne porazdelitve obolelih. Poleg tega pa tudi obvladovanje omejenih izbruhov, aktivacija civilne zaščite in proizvodnja cepiva.

Faza 2:

Pandemija bo zajela več držav v obliki izbruhov ali epidemij in se širila iz območja v območje.
Nadaljuje se epidemiološko in virološko spremljanje, izdelava jasnih priporočil za capljenje in zdravljenje s protivirusnimi zdravili ter učinkovita komunikacija na lokalni, nacionalni in mednarodni ravni.

Faza 3:

Je obdobje po končanem prvem pandemičnem valu. V državah, ki so bile prizadete prve, se število obolelih zmanjšuje, drugod se pojavljajo izbruhi in epidemije.
Evropska skupnost priporoča nadaljevanje aktivnosti, saj je možen nov epidemičen val, zato se nadaljuje poglobljeno virološko spremljanje, oceni se imunost populacije ter izdela strategijo za nadaljnje preprečevanje širjenja.

Faza 4:

Drugi pandemični val se pojavi približno tri do devet mesecev po prvem. Ukrepi so enaki kot pri prvem valu.

Faza 5:

Konec pandemije influence, ki jo bo razglasila WHO. Pandemija bo predvidoma trajala dve do tri leta.
Nastopi novo interpandemično obdobje, oziroma obdobje po končani pandemiji. WHO oceni posledice pandemije, zabeleži nova spoznanja, ki bodo prišla prav pri pandemijah v prihodnosti ter posodobi svoj načrt pripravljenosti na pandemijo influence.







4. EPIDEMIOLOŠKO IN VIROLOŠKO SPREMLJANJE GRIPE
4.1. Epidemiološko spremljanje

Pomen epidemiološkega spremljanja je pravočasna razpoznava kroženja virusa influence v populaciji, zlasti v času nevarnosti pojava pandemije. Z epidemiološkim spremljanjem moramo zaznati porast števila obolelih z boleznijo (gripa ali druge neobičajne okužbe dihal), spremljati širjenje iz območja v območje, spremljati obolevnost posameznih starostnih skupin, oceniti obseg in intenziteto obolevanja, pridobiti podatke o številu in obsegu bolnišničnega zdravljenja in porastu mortalitete v času epidemije gripe.

Pri razlikovanju okužbe z virusom influence od drugih virusnih okužb dihal klinična slika ni v pomoč. Gripo lahko potrdimo šele, ko smo z virološkimi metodami dokazali prisotnost virusa influence v kužnini. Po priporočilih SZO naj bi imela vsaka država referenčni laboratorij za influenco in vzpostavljen sistem virološkega spremljanja gripe. Pri nas je SZO kot referenčni laboratorij določila Laboratorij za viruse in rikecije IVZ RS. Kakovost laboratorijske diagnostike influence se redno preverja s pošiljanjem kontrolnih vzorcev. Naloge državnega referenčnega laboratorija so hitro zaznavanje kroženja virusa influence, genetsko določanje podtipa virusa in izoliranje virusa influence iz kužnin ter določitev tipa in potipa z ustreznimi antiserumi. Določeno število izolatov je potrebno poslati v referenčne laboratorije WHO, kjer se izvajajo poglobljene genetske analize izoliranih virusnih sevov, da se zaznajo antigenski odmiki in morebitni premiki virusa influence, kar se kasneje upošteva pri sestavi cepiva. Najbližji tak laboratorij je v Mill Hillu blizu Londona.

Epidemiološko spremljanje mora vsebovati izmenjavo podatkov na evropski ravni z European Influenca Surveillance Scheme in s Svetovno zdravstveno organizacijo. Koristni podatki so dostopni tudi preko spletnih strani HPA, EuroGROG, CDC, Health Canada in ProMed.
Gripo je po Zakonu o nalezljivih boleznih potrebno prijaviti, s tem pa dobimo predvsem oceno trendov v populaciji, saj je število prijavljenih primerov pogosto bistveno nižje od dejanskega.

Pri spremljanju gripe potrebujemo pravočasne podatke, s katerimi zaznamo gripo in ocenimo obseg prizadetosti prebivalstva. Za učinkovito spremljanje neke bolezni je potrebno, da opazujemo velik delež prebivalstva, ki predstavlja glede na starostno strukturo reprezentativen vzorec za populacijo in zagotovi geografsko pokritost celotne države.
V slovenski sistem spremljanja gripe so vključeni zdravniki osnovnega zdravstvenega varstva vseh devetih regij. To so splošni in družinski zdravniki, šolski zdravniki ter pediatri. Zbrane podatke tedensko preko celega leta posredujejo zadolženemu sanitarnemu inženirju v območni zavod za zdravstveno varstvo, ta pa Centru za nalezljive bolezni, ki tedensko pošilja podatke v EISS. Vsak četrtek se podatki v CNB analizirajo in v določenem obdobju leta tudi predstavijo javnosti. Največ okužb dihal je običajno od decembra do februarja, zato se javnost takrat sproti obvešča o gripi pri nas in po svetu. Podatki so vsak teden dostopni na spletni strani IVZ in izidejo v mesečniku CNB ter letnem poročilu: Spremljanje nalezljivih bolezni. Ključna zbirajoča epidemiološka podatka v interepidemičnem obdobju sta le število obolelih z gripi podobno boleznijo (GPB) in drugim respiratornim infektom (ARI) v določenih starostnih skupinah. Bolj obsežni podatki se zbirajo le pri tistih bolnikih, ki jim lečeči zdravnik odvzamejo kužnine za virološke preiskave (vprašalnik). Podatki o umrlih se sicer zberejo z določenim časovnim zamikom, v pandemiji pa bo potrebno učinkovito spremljanje tedenske mortalitete, zaradi izdelave strategije cepljenja in preprečevanja in/ali zdravljenja s protivirusnimi sredstvi.
Sodelovanje zdravnikov je prostovoljno in neobvezno, zato bo v pandemičnem obdobju težko zagotoviti pravočasnost podatkov. Preobremenjenost zdravstvenega sistema pa bo onemogočila pogostejše zbiranje podatkov. Takrat bo naloga epidemiologov IVZ , da bodo določili najmanjše število zdravstvenih ustanov oz. ambulant ter minimalen nabor podatkov, ki bodo zagotovile podatke za presojo o fazi pandemije in bodo podlaga za ukrepanje.

4.2. Virološko spremljanje gripe

Najbolj ustrezne kužnine za potrditev okužbe z virusom influence so: brisi žrela, nosu in nosno-žrelnega prostora. Uporabni so tudi izpirki žrela in aspirati. Kužnine morajo vsebovati izločke in celice sluznic. Odvzete morajo biti najkasneje v štirih dneh po nastopu bolezenskih znakov in čim hitreje transportirane v laboratorij.

Metode za potrjevanje virusa influence so antigenske in serološke.
Antigene v vzorcu brisa lahko dokažemo z :
• direktim imunofluorescenčnim testom (DIF)
• molekularnimi metodami (PCR)
• izolacijo virusa v celični kulturi

Redkeje pa se uporablja serološka diagnostika. Protitelesa proti virusom influence A in B dokazujemo z reakcijo vezave komplementa (RVK), encimsko imunskim testom (ELISA). Z nevtralizacijskim testom v celični kulturi lahko z vezavo specifičnega antigena natančno določimo, proti kateremu sevu virusa influence reagirajo protitelesa v serumu. Potrditev sveže okužbe je štirikraten porast titra specifičnih protiteles v parnem vzorcu seruma ali prisotnost specifičnih IgA v enem serumskem vzorcu.
Metode za dokazovanje virusov influence pri živalih so enake kot za dokazovanje humanih virusov influence.

Kvalitetno in dosledno spremljanje gripe je osnova za hitro zaznavo novega, pandemičnega podtipa virusa influenc in podlaga za pravočasno, koordinirano in učinkovito dejavnost za omejitev in zmanjšanje družbene škode, ki bi jo povzročila pandemija.


5. OKUŽBA Z VIRUSOM INFLUENCE PRI ŽIVALIH
5.1. Aviarna influenca

V naravi so izolirali virus aviarne influence iz morskih in divjih ptic. Glavni rezervoar virusa so divje race. Razmnožuje se v njihovih prebavilih, izloča pa se v velikih koncentracijah z izločki. Virus je za race nepatogen.
Vir okužbe domače perutnine z aviarno influenco so vodne ptice selivke. Če pride do okužbe s patogenim virusom je delež poginule perutnine visok.
Virus se lahko širi na druge perutninske farme preko živali, predmetov, zaposlenih in njihovih oblačil. Ob pojavu okužbe, je potrebno vso perutnino uničiti. Sosednje države pa prepovedo uvoz žive in mrtve perutnine.

5.2. Aviarna influenca in Slovenija

Pri nas zaenkrat ni podatkov o pojavu seva aviarne influence. Inštitut za zdravstveno varstvo perutnine veterinarske fakultete v Ljubljani je zadolženo, da dokazuje v kužninah obolele perutnine povzročitelje nalezljivih bolezni (tudi influence). Začeli pa bodo tudi s presejanjem kužnin divjih ptic.
Ob pojavu visokopatogenega podtipa aviarne influence v Sloveniji je potrebno upoštevati priporočila, ki jih je pripravilo Ministrstvo za kmetijstvo, gozdarstvo in prehrano z naslovom Ukrepi ob pojavu visokopatogenega podtipa aviarne influence.

5.3. Prenos visokopatogenih podtipov aviarne influence na ljudi in preprečevanje

• 1997: v Hong Kongu H5N1 povzroči okužbo dihal pri 18 ljudeh, 6 jih umre. Hkrati za istim virusom oboleva perutnina.
• 1999 in december 2003: v Hong Kongu H9N2 povzroči pri 3 ljudeh blage težave.
• februar 2003: v Hong Kongu zbolita za H5N1 2 osebi, ena umre.
• februar 2003: na Nizozemskem se po perutninskih farmah širi H7N7 in povzroči ogromno ekonomsko škodo. Oboli približno 100 ljudi, ena oseba umre. Potek bolezni je lahek.
• december 2003: obsežna epidemija H5N1 na perutninskih farmah v vzhodni in jugovzhodni Aziji. Virus se prenese na ljudi, ki so v stiku z obolelo perutnino. Dve tretjini ljudi umre.

Ob izbruhu HPAI na perutninski farmi je potrebno upoštevati navodila SZO. Vsi zaposleni morajo uporabljati zaščitno opremo in vse izpostavljene je potrebno cepiti (s humanimi virusi influence), da preprečimo morebitne hkratne okužbe s humano influenco tipa A. Obstaja tudi kemoprofilaksa z zaviralci nevraminidaze, a so jo uporabili le na Nizozemskem. Obolele osebe je potrebno testirati, jih izolirati in zdraviti s protivirusnimi sredstvi.

5.4. Influenca pri prašičih in konjih

V Sloveniji še ni bilo dokazane okužbe pri prašičih in konjih. V svetu pa so prisotne okužbe:
• prašičev: s klasično influenca tipa A (H1N1, H3N2, H1N2), aviarnimi in humanimi tipi influence
konjev: z influenco A H7N7 in H3N8


6. CEPLJENJE PROTI GRIPI

Namen cepljenja proti gripi je preprečevanje in zmanjševanje obolevnosti, števila bolnišničnih zdravljenj, smrtnosti in ostalih zapletov gripe. Učinkovitost zdravila je odvisna od starosti (pri mlajših od 65 let znaša učinkovitost od 70 do 90, pri starejših od 65 let se tveganje za okužbo zmanjša za 30 - 70 - vse to velja le v primeru, ko je ujemanje virusa v cepivu in virusa povzročitelja dobro) in imunskega stanja cepljene osebe ter ujemanja podtipa virusa v cepivu in virusa, ki povzroča infekcijo.
Cepiva v grobem delimo na mrtva in živa cepiva. Med mrtva cepiva uvrščamo cepivo narejeno iz celotnega virusa (whole-cell vaccine), cepivo iz površinskih antigenov virusa (surface antigen vaccine) ter cepivo iz razgrajenega virusa (split virus vaccine). Z razliko od mrtvih cepiv se je v zadnjih letih pospešil tudi razvoj živih cepiv, kamor uvrščamo intranazalno cepivo proti gripi.

6.1. Cepivo narejeno iz razgrajenega virusa

Cepivo narejeno iz razgrajenega virusa je edino, ki je na voljo v naši državi. Priprava cepiva temelji na razgradnji lipidne ovojnice s topili oziroma detergenti. Tako cepivo vsebuje hemaglutinin, ki je ključna molekula za nastanek imunosti v človeškem telesu. Titer protiteles, ki zagotavlja zaščito znaša 1 : 40.
- Shema cepljenja: otroke od 6. do 34. meseca cepimo z odmerkom 0,25 ml, osebe od 34. meseca dalje pa s polnim odmerkom (0,5 ml).
- Neželeni učinki: neželeni učinki so običajno blagi in prehodni (bolečina na mestu vboda, rdečina, oteklina, povišana temperatura); več neželenih učinkov imajo ženske in mlajše osebe.
- Kontraindikacije: cepljenje je kontraindicirano za osebe, ki so alergične na jajčne beljakovine (sestavina cepiva).
- Cepljenje z drugimi cepivi: cepimo lahko hkrati s katerikolim drugim cepivom, pomembno pa je, da cepiva vbrizgamo na različna mesta.
- Cepivo ne vpliva na nosečnost, kronične pljučne bolezni, kronično ledvično odpoved, okužbe s HIV in AIDS.

6.2. Živo intranazalno cepivo

Cepivo je precej drago in se od leta 2003 uporablja v ZDA. Primerjalne študije niso pokazale nobene prednosti tega cepiva v primerjavi z mrtvim cepivom razen tega, da ni potreben vbod skozi kožo.

Pomemben zaplet v obdobju kroženja virusa influence je pojav bakterijskih pljučnic, saj bakterije ob oslabljeni imunosti zaradi virusa lažje prodrejo globlje v pljuča. Pomembnejši povzročitelji pljučnic v epidemičnem in postepidemičnem obdobju (zlasti pozimi in zgodaj spomladi) so: Streptococcus pneumoniae (glavni; smrtnost invazivnih okužb znaša od 20 do 40 ), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus.
Obstaja 23-valentno polisaharidno cepivo proti pnevmokoku, ki lahko prepreči invazivne okužbe, kot so bakteriemična pljučnica, pnevmokokni gnojni meningitis, septični artritis ipd.
Skupina, pri katerih je korist cepljenja največja, je identična populaciji, ki ji je priporočeno tudi cepljenje proti gripi:
 Starejši od 65 let,
 kronični srčni, ledvični, pljučni, jetrni bolniki in bolniki s presnovnimi boleznimi,
 bolniki s cerebralno fistulo,
 osebe s prirojeno ali pridobljeno motnjo imunskega sistema,
 osebe z anatomsko ali funkcionalno asplenijo.
V primeru precepljenosti populacije z omenjenim cepivom, bi se zagotovo zmanjšalo število pljučnih obolenj ob izbruhu pandemije gripe, na žalost pa je uporaba cepiva pri nas skromna.
6.3. Cepivo v interepidemičnem obdobju

6.3.1. Proizvodnja

Vsako leto februarja se v Ženevi na sedežu SZO sestanejo virologi, epidemiologi in proizvajalci cepiva ter izdelajo priporočila za sestavo zdravila za naslednjo sezono (zdravilo vsebuje virusne tipe prejšnje sezone in tipe, ki so se pojavili na koncu). Za izdelavo cepiva so pomembne naslednje lastnosti virusa: vsebovati morajo pravo vrsto hemaglutinina in nevraminidaze, morajo dobro rasti na gojišču, morajo biti brez različnih mikroorganizmov. Cepivo proti gripi vsebuje antigene virusov influence A (H3N2, H1N1) in virusa influence B. Zdravilo se izdeluje v kokošjih jajcih, distribucija pa se prične v oktobru.

6.3.2. Preskrba
Za preskrbo skrbi IVZ RS.

6.3.3. Priporočila za cepljenje

Cepljenje se priporoča:
• osebam, starejšim od 65 let;
• osebam, ki imajo kronično bolezen srca, ožilja, pljuč, ledvic, jeter ali presnovne bolezni;
• osebam s prirojeno ali pridobljeno motnjo imunskega sistema;
• zaposlenim v zdravstvu in v drugih dejavnostih, ki so pomembne za delovanje države.
Cepljenje se plača, razen za mlajše od 18 in starejše od 65 let, ki imajo eno od kroničnih bolezni.

6.4. Cepivo v pandemiji:

Cepivo v pandemiji vsebuje le pandemičen podtip virusa, zato mora biti njegova identifikacija čim krajša (za to skrbi SZO). Čas od identifikacije virusa in uporabe cepiva znaša 8 mesecev, v obdobju pandemije pa se teži k temu, da se ta čas skrajša. Pri tem se upošteva možnosti:
- takojšnja priprava seva, ki je primeren za proizvodnjo cepiva,
- skrajšanje časa priprave reagentov za testiranje učinkovitosti cepiva,
- skrajšanje časa, ki je potreben za odobritev uporabe cepiva,
- razvoj nove tehnologije za pridobivanje cepiva,
- razvoj novih vrst cepiv proti gripi.

6.4.1. Priporočila za cepljenje

Pri izbruhu pandemije gripe so najbolj prizadete države, ki cepiva ne proizvajajo. Količina cepiva, ki jo lahko pridobimo v obdobju pandemije je odvisna od porabe cepiva v interepidemičnem obdobju (v interedpidemičnem obdobju proizvodnja cepiva pokrije le 5 celotnega svetovnega prebivalstva). Zato je potrebno izdelati prednostni načrt za cepljenje, ki pa mora slediti naslednjim ciljem:
- vzdrževanje delovanja zdravstvene (prva prioriteta) in drugih ključnih javnih služb (notranje ministrstvo, vojska, civilna zaščita, reševalci, gasilci, tisti, ki skrbijo za vodo, elektriko, plin, toplarne, komunikacije)
- zmanjšanje števila bolnišničnih zdravljenj in smrti (v pandemiji je lahko prizadeta druga starostna skupina, zato je zelo pomembno epidemiološko spremljanje)
- zmanjšanje obolevnosti prebivalstva (tako bi bil vpliv pandemije na ekonomijo družbe minimalen, zdravstvena služba bi bila manj obremenjena)

Slovenija ne proizvaja cepiva proti gripi zato ne moremo pričakovati, da bi v primeru pandemije imeli dovolj cepiva. V ta namen je toliko bolj pomembna racionalna porazdelitev cepiva.

6.4.2. Preskrba

Pomembno je skrajšati čas od uvoza do distribucije in uporabe cepiva. Lahko skrajšamo: pridobivanje zahtevane dokumentacije, kontrolo kakovosti (takojšnja kontrola), pridobivanje uvoznega dovoljenja, javnega naročila cepiva se ne izvede. Pomembno je preučiti vse možnosti, ki lahko dodatno skrajšajo postopek preskrbe z cepivom (pri vsem tem nosi del bremena tudi slovenska vlada).

6.4.3. Skladiščenje cepiva

Cepivo je skladiščeno v obliki enojnega odmerka v brizgi za enkratno uporabo, kar zahteva več prostora (je pa tak način shranjevanja bolj varen). Pomembno je zadostiti naslednjim kriterijem: primerna temperatura, vlaga in zračnost prostora, ustrezno zaščita in stalni nadzor.
Morda bi v primeru pandemije prejeli stekleničke z več odmerki zdravila, kar predstavlja zahtevo po povečanju prostora za shranjevanje, hkrati pa zahteva dodatna finančna sredstva.

6.4.4. Vodenje evidenc

Kakor v interepidemičnem obdobju je tudi v obdobju pandemije pomembno voditi evidence različnih vrst (vodi IVZ): evidenco o količini zdravila, ki je prišlo v državo; številu in kraju distibuiranih odmerkov cepiva; porabi cepiva; o številu cepljenih oseb po spolu in starosti;
vrnjenih odmerkih cepiva; o eventuelnem uničenju odmerkov, ki so odvečni ali neprimerni za aplikacijo. Izrednega pomena je tudi poimenska evidence cepljenih oseb (priimek, ime, datum rojstva), datum in kraj cepljenja ter serija cepiva.

Seveda je v obdobju pandemije potrebno zagotoviti ustrezne cepilne centre, hkrati pa je potrebno spremljati tudi neželene učinke po cepljenju.



7. PROTIVIRUSNA ZDRAVILA

Na začetku epidemije bodo za zdravljenje gripe na voljo le protivirusna zdravila, saj je za razvoj cepiva proti pandemskemu podtipu virusa influence potreben določen čas.
Poznani sta dve podskupini protivirusnih zdravil, ki delujeta na virus influence: zaviralci ionskih kanalov M2 in zaviralci nevraminidaze.
Zaviralca ionskih kanalov M2 sta rimantadin (v Sloveniji ni registriran) in amantadin (registriran kot Symetrel in se lahko uvaža na osnovi posebnega dovoljenja). Oba se uporabljata kot zaščita pred okužbo z virusom influence A (H1N1, H2N2, H3N2) z 70-90 učinkovitostjo in za zdravljenje gripe (zdravljenje moramo začeti v 48 urah po izbruhu bolezni). Slabe strani inhibitorjev M2 beljakovine je nagel razvoj neobčutljivih sevov virusa influence A, ki se lahko pojavijo v poteku zdravljenja in neželeni učinki, prednosti pa nižja cena in dolg rok trajanja.
Selektivni inhibitor nevraminidaze v obliki disk inhalerja je zanamivir, v Sloveniji registriran kot Relenza. Uporablja se profilaktično in za zdravljenje v prvih dveh dneh bolezni. Bolezen skrajša za približno en dan in zmanjša zaplete gripe. Slaba stran zanamivirja je visoka cena in način uporabe.
Selektivni inhibitor nevraminidaze v obliki tablet in praška je oseltamivir (v Sloveniji registriran kot Tamiflu). V 74 nas predhodno jemanje oseltamivirja zaščiti pred boleznijo, zdravljenje že obolelih pa skrajša trajanje simptomov. Njegova največja prednost je, da v obliki praška lahko naredimo zaloge (naročnik in plačnik praška je lahko le država).
V pandemiji bo pomanjkanje zdravil proti gripi neizogibno, saj ni pričakovati, da se bodo kapacitete proizvodnje zdravil naglo povečale. V državah, ki ne proizvajajo cepiva ali protivirusnih zdravil, se priporoča ustvarjanje zalog oz. blagovnih rezerv (stockpilling). Odločitev o količini in vrsti protivirusnih zdravil je naloga države. SZO predlaga, da se v državi ustanovi skupino za strokovno podporo in svetovanje pri odločitvi o vrsti zdravila, količini, shranjevanju, distribuciji in predvsem o skupini (ali skupinah) prebivalstva, ki bo upravičena do protivirusnih zdravil. Skupino bodo sestavljali strokovnjaki različnih vej medicine (klinični zdravniki in specialisti javnega zdravja), farmacevti ter strokovnjaki za etična in pravna vprašanja. Prvi korak je določitev prioritet že v obdobju pred pandemijo – SZO priporoča, da vsaka država v naprej določi, katera skupina prebivalstva je najbolj upravičena do protivirusnih zdravil.

Prednostne skupine so odvisne od količine zdravil, ki je na voljo. Možni so različni cilji:
1 .Vzdrževanje normalnega delovanja tistih služb, ki so ključne za obvladovanje pandemije (najbolj izpostavljeni so zdravstveni delavci in drugi zaposleni v zdravstvu nepogrešljivi so zaposleni pri notranji upravi, oskrbi z vodo, hrano, elektriko, plinom, vzdrževanjem komunikacij, gasilci, profesionalna vojska in druge službe)
2. Osebe, pri katerih je tveganje za zaplete po gripi največje (kronični bolniki, starejši, otroci)
3. Zmanjšati obolevnost celotnega prebivalstva in znižati število bolnišničnih zdravljenj (ta strategija kje težko uresničljiva, ker bi potrebovali velike zaloge zdravil. Zaradi malo zdravil ima zdravljenje prednost pred profilakso. Kemoprofilakso, dobijo zdravstveni delavci, starejši in kronično bolni ter osebe nujno potrebne za delovanje države.
Bistveno priporočilo SZO pa je, da države pridobijo zalogo protivirusnih sredstev in jo v pandemiji racionalno porabijo.



8. ZDRAVSTVENA OSKRBA V PANDEMIJI

Pandemija influence bo najbolj obremenila zdravstvene ustanove (povečanje števila pregledov v osnovni zdravstveni službi, več napotitev v bolnišnice, preobremenjenost intenzivnih enot, primanjkovanje zdravil...), zato se morajo na pandemijo kolikor je mogoče dobro pripraviti.
V pandemiji je treba zagotoviti posteljne kapacitete. Še najlažje to dosežemo z zmanjšanjem elektivnih sprejemov in obravnav bolnikov z določeno diagnozo. Zelo vprašljivo je načrtovanje rezervnih posteljnih kapacitet in odpiranje pomožnih bolnišnic, saj bo zdravstvenega kadra primanjkovalo. Možnost je tudi racionalizacija sprejemov v bolnišnico, vendar ta zahteva izdelavo strokovnih smernic in navodil. Smiselno je, da se uvede centralni register bolnišničnih postelj, s pomočjo katerega bodo zdravstvene ustanove lažje usmerjale bolnike tja, kjer bo še prostor.
V pandemiji lahko zaradi bolezni ali nege družinskih članov pričakujemo pomanjkanje zdravstvenega kadra, zato so zdravstveni delavci v takih razmerah prioritetna skupina za cepljenje in zaščito z zdravili, zagotoviti pa je potrebno tudi dodatno, pomožno zdravstveno osebje. Možnosti so upokojeni zdravniki in zdravniki, ki ne delajo z bolniki (mikrobiologi, epidemiologi, …), vendar zdravniki teh specialnosti pogosto nimajo licence, ki pa je pogoj za delo z bolniki. Vir pomožnega zdravstvenega osebja so še medicinske sestre, ki delajo izven zdravstvenih ustanov, upokojene medicinske sestre, študentje medicine, visoke šole za zdravstvo in srednje zdravstvene šole (pomoč osnovni zdravstveni službi, triažnim centrom) in prostovoljci (skrb za obolele na domu). Pomožno osebje je lahko v veliko pomoč, vendar ga je potrebno dodatno izobraziti, delati mora pod nadzorom zdravstvenih delavcev in mora biti cepljeno proti pandemskemu podtipu virusa influence.
V pandemiji mora imeti vsaka bolnišnica izdelan akcijski načrt, ki mora vsebovati:
1. Načrt obravnave obolelih pred sprejemom v bolnišnico-triaža
2. Načrt obravnave obolelih v bolnišnici (sprejem, namestitev, potek zdravljenja…)
3. Načrt ustvarjanja zaloge zdravil in potrošnega materiala
4. Načrt obvladovanja bolnišničnih okužb v pandemskih razmerah
Načrt razporejanja zdravstvenih delavcev v pandemskih razmerah


9. OBVEŠČANJE JAVNOSTI

Pandemija bo med prebivalstvom povzročila strah, skrb in težave v vsakdanjem življenju ljudi. Ker so mediji usposobljeni v izjemno kratkem času informirati veliko število ljudi je njihovo redno obveščanje ključno za optimalno izvajanje nacionalnega načrta pripravljenosti na pandemijo influence. Pri tem je pomembno izdelati strategijo obveščanja javnosti in posebej obveščanja strokovne javnosti, za kar bo zadolžena delovna skupina za komunikacijo.

9.1. Obveščanje javnosti

V interepidemičnem obdobju, predvsem v zimskih mesecih, ko je največ obolelih za gripo, so podatki o razširjenosti gripe vsak teden dostopni na spletni strani IVZ. Te podatke lahko povzemajo različni mediji. Podatki izidejo v mesečniku CNB novice in opis celotne sezone izide v letnem poročilu Spremljanje nalezljivih bolezni IVZ in območni zavodi za zdravstvo.

V pandemičnem obdobju bo obveščanje javnosti bolj pogosto. Podatki bodo morali biti razčlenjeni po območjih države in objavljeni skupaj z zdravstvenimi nasveti za prebivalstvo. Na posebni spletni strani se bodo objavljala obvestila, sporočila, novosti. Pripraviti bo potrebno poučno gradivo: zloženke, letake, plakate za zdravstvene ustanove, obvestila za potnike, namenjene v pandemična območja,…

9.2. Obveščanje strokovne javnosti

Zaposleni v zdravstvu bodo sami nedvomno najbolj izpostavljeni okužbi s pandemičnim podtipom virusa. Ljudje se bodo nanje obračali s številnimi vprašanji, na katera bodo lahko odgovorili le, če bodo razpolagali s strokovno podprto informacijo. Hitro obveščanje stroke pa lahko poteka preko spletnih strani in faksiranih sporočil.

9.3. Obveščanje mednarodne javnosti

Slovenija je vključena v sistem naglega obveščanja (early warning system) Evropske skupnosti, preko katerega prejmemo informacijo o izrednih dogodkih, ki ogrožajo zdravje ljudi. Vključena pa je tudi v mrežo SZO za spremljanje gripe, kjer se zbirajo predvsem podatki o tipu in podtipu virusa influence. Evropi v okviru EISS (European Influenza Surveillance Scheme) epidemiološko in virološko spremljanje koordinira Nivel v Utrechtu na Nizozemskem. Obe mreži se 1x tedensko obvešča v obdobju, ko se pričakuje povečano število akutnih okužb dihal. SZO in EISS bo v pandemičnem obdobju potrebno obveščati v skladu z navodili, ki jih bosta obe mreži pripravili.


10. LITERATURA

• NACIONALNI NAČRT PRIPRAVLJENOSTI NA PANDEMIJO INFLUENCE, Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Ljubljana, september 2004