POVZETEK
Običajni pristop pri kohortnih študijah je, da najprej opredelimo populacijo ali kohorto, ki jo opazujemo. Opredelimo skupino, ki je izpostavljena oziroma ima določene dejavnike tveganja, katerih povezanost s pojavom bolezni proučujemo (skupina izpostavljenih), druga skupina pa te izpostvaljenosti nima (skupina neizpostavljenih). Nato ju opazujemo določeno obdobje in merimo, kako pogosto se pojavi bolezen v eni in v drugi skupini.

UVOD
Kohortne študije sodijo v prospektivne epidemološke študije. So opazovalne študije, pri katerih najprej izberemo določeno populacijo, kohorto, t.j. izbrana skupina oseb, za katere je značilno, da lahko doživljajo neko skupno izkušnjo (npr. izpostavljenost domnevnemu dejavniku tveganja) . Nato moramo pridobiti ustrezno informacijo, s katero bomo določili, kateri člani kohorte so izpostavljeni faktorju, katerega preiskujemo. Kohorto spremljamo določen čas, nato pa primerjamo incidenco izpostavljene skupine z incidenco neizpostavljene skupine.

TIPI KOHORTNIH ŠTUDIJ
Poznamo dva glavna tipa kohortnih študij, katera definiramo glede na čas, ko se začnejo zbirati podatki o izpostavljenosti oseb, sedanji in pretekli.
• prospektivne kohortne študije – pri tem tipu kohortnih študij začnemo zbirati podatke takoj, ko definiramo kohorto. Tako lahko za merjenje izpostavljenosti uporabljamo najnovejše metode. Glavna slabost tega tipa kohortnih študij pa je ta, da je lahko čas od začetka izpostavljenosti do bolezni predolg (nekaj desetletij).
• retrospektivne ali historične kohortne študije – ta tip kohortnih študij je zelo uporaben v primerih dolgih indukcijskih obdobij. Zanašati se moramo na meritve izpostavljenosti izpred preteklih let, ki jih pridobimo iz zdravstvenih, službenih ali drugih osebnih zapiskov.

PRETEKLOST SEDANJOST PRIHODNOST
a) prospektivne
Posledice
Izpostavljeni →
↑ Ni posledic
Kohorta
↓ Posledice
Neizpostavljeni →
Ni posledic
b) retrospektivne
Posledice
Izpostavljeni → Posledice
↑ Ni posledic →
Kohorta Ni posledic
↓ Posledice
Neizpostavljeni → Posledice
Ni posledic →
Ni posledic
Tabela 1: Primerjava pro in retrospektivnih kohortnih študij
IZBOR KOHORTE
Izbor kohorte oz. skupine ljudi na kateri izvajamo študijo, temelji na specifičnih hipotezah študije. Izbrana kohorta je lahko skupina "splošne" populacije ali pa ožje izbrana populacija, ki jo lažje identificiramo in opazujemo vpliv izpostavljenosti sumljivim etiološkim faktorjem na te osebe (člani poklicnih organizacij npr. registrirani zdravniki, sestre). Če je izpostavitev neke populacije določenim faktorjem majhna, je bolje izbrati skupino ljudi, ki je tem faktorjem izpostavljena v večji meri, ker lažje opazimo efekte na te faktorje.
Pri izboru kohorte moramo paziti na to, da si bodo preiskovanci med seboj čimbolj podobni v vseh tistih lastnostih, ki bi lahko vplivale na izid študije – najbolje je, če se skupini med seboj razlikujeta samo po statusu izpostavljenosti. Študijska populacija naj bi bila tako iz enakega geografskega področja, razmerje med spoloma in v starostni strukturi naj bi bilo v obeh skupinah čimbolj podobno itd. Primerjalna skupina (skupina neizpostavljenih) je lahko interna ali eksterna.Če vzamemo za primer kohorto delavcev v neki tovarni: interno primerjalno skupino sestavljajo ljudje, ki so zaposleni v isti ustanovi, vendar opravljajo različno delo; eksterno primerjalno skupino pa sestavljajo ljudje, ki so zaposleni na različnih delovnih mestih, vendar opravljajo podobno delo.

IZPOSTAVLJENOST, SLEDENJE, IZID
Definicija in merjenje izpostavljenosti
Ko ugotavljamo relativno tveganje nekega dejavnika, opazujemo dve populaciji od katerih eno izpostavimo nekemu dejavniku tveganja, druge pa ne. Imamo torej izpostavljeno populacijo in neizpostavljeno. Obe skupini morata biti na začetku brez znakov bolezni. Gledamo npr.delavce, ki so pri delu izpostavljeni določeni substanci ali pa ne, biološke značilnosti (debelost ali ne), osebe glede na njihovo pripadnost določeni socialno-ekonomski kategoriji…Populaciji morata biti izbrani tako, da sta si med seboj čimbolj podobni glede na značilnosti, ki bi posredno lahko vplivale na izid raziskave. Na začetku raziskave moramo imeti izdelano hipotezo, ki vsebuje definicijo izpostavljenosti in predviden izid, torej pojav neke spremembe.
Merjenje izpostavljenosti je ključna naloga kohortnih študij. Vedeti moramo, kdaj se je izpostavljenost začela in končala (npr.začetek kajenja in če oseba preneha kaditi), vzorec izpostavljenosti (intermitentno ali stalno) in če se izpostavljenost s časom kaj spreminja. O izpostavljenosti lahko zvemo iz več virov: iz osebnih pripovedovanj (intervjuji, vprašalniki), medicinskega pregleda ali raznih testiranj, merjenja okolja, v katerem preiskovana oseba živi itd. Izpostavljenost merimo tako, da zbiramo podatke o času, ko je bila določena oseba dejavniku tveganja prvič izpostavljena, o dozi in vzorcu izpostavljenosti ter o spremembah, ki so se pojavljale v času opazovanja.
Velikokrat se uporablja le ena kvalifikacija izpostavljenosti; to je primerno, če se izpostavljenost s časom ne spreminja. Velikokrat pa se raven izpostavljenosti med raziskavo spreminja – oseba izbere različne diete, zmanjša število cigaret, zamenja delovno dobo - in to je treba upoštevati s ponovnim merjenjem izpostavljenosti. Včasih nas predvsem med dolgoročno prospektivno raziskavo začnejo zanimati drugi podatki, ker so se npr.razvile nove metode merjenja ali pa nam nove znanstvene informacije o bolezni nakažejo pomembnost merjenja dodatnih spremenljivk, ki na začetku preiskave niso bile merjene.
V opazovalnih študijah, kot so kohortne, je treba biti pozoren tudi na različne izpostavljenosti, ki jih med raziskavo ne merimo. Npr.če merimo poklicno izpostavljenost v odnosu do razvoja pljučnega raka, je pomembno vedeti, ali so preiskovanci v E+/- skupinah v preteklosti kadili – naredi se statistična prilagoditev za kajenje.

Sledenje (čas sledenja, spremljanje izpostavljenosti)
Ko pričnemo z raziskavo moramo določiti čas, v katerem bo potekalo opazovanje. Koliko časa bomo populaciji opazovali, je odvisno od tega, kako hitro pričakujemo razvoj sprememb, ki jih je povzročil dejavnik tveganja. Opazovanje lahko traja tudi več deset let. V času opazovanja beležimo v kolikih primerih je prišlo do razvoja spremembe (npr. bolezni) v izpostavljeni populaciji in to primerjamo s pojavom enakih sprememb do katerih je prišlo v neizpostavljeni populaciji.

Definicija in merjenje izida
Izid, torej pojav neke spremembe oziroma bolezni, lahko merimo na več načinov. V primeru, da je potek opazovanja dolgotrajen, opazovana populacija pa preštevilčna, bi bilo sprotno spremljanje posameznih oseb predrago in za raziskovalca prezahtevno. V tem primeru je nekatere podatke mogoče dobiti iz raznih registrov, na primer iz registra raka. Če tako spremljanje ni mogoče, se poslužujemo vprašalnikov, ki jih pošiljamo sodelujočim v raziskavi, lahko vodimo osebne razgovore ali pa izvajamo redne telesne preglede. Pri tem je koristno, da izpraševalec ali oseba, ki ocenjuje spremembe, ne ve, kdo izmed oseb je bil izpostavljen dejavniku tveganja in kdo ne, saj se tako izognemo napačnemu vrednotenju rezultatov.
Ko spremljamo razvoj neke bolezni, je seveda nujno, da izbrana populacija ob začetku preiskave te bolezni še nima. Če se pri nekomu bolezen pojavi zelo hitro po pričetku raziskave, bo morda treba izključiti to osebo iz končnih izidov, saj se nekatere vrste bolezni (npr. rak) lahko razvijajo zelo dolgo in na pregledu ob začetku spremljanja klinični znaki še niso bili opazni.

ANALIZA KOHORTNIH ŠTUDIJ
B+ B-
I+ A B
I- C D
Tabela 2: analiza študije: I+ = izpostavljena skupina, I- = neizpostavljena skupina, B+ = prisotnost bolezni, B- = odsotnost bolezni, A,B,C,D = preiskovanci

1.Izmerimo incidenco:
Incidenca v izpostavljeni skupini: I+ = A/A+B = A/B
Incidenca v neizpostavljeni skupini: I- = C/C+D = C/D

2. Primerjamo incidence med seboj:
RT = relativno tveganje: I+/I- = AD/BC

3. Doza-odgovor (izpostavljenost v več kategorijah)
I+
I++
I-
(+, ++,-: stopnje izpostavljenosti)

Relativno tveganje: I+: I-
I++: I-

RT+>RT++>RT-
Relativno tveganje je po predvidevanjih najvišje v najbolj izpostavljeni skupini preiskovancev .
Pogosto se naši preiskovanci razlikujejo tudi v dejavnikih, ki niso v okviru našega interesa. Tak moteč dejavnik je npr. starost (v skupini izpostavljenih so naključno starejši ljudje, zato bo tudi incidenca bolezni v tej skupini večja)
Kako odstranimo moteče dejavnike
- RAZSLOJEVANJE (stratifikacija): preiskovance razdelimo v ožje starostne skupine. Za vsako starostno skupino posebej določimo incidenco, primerjamo incidence med seboj…Skratka opravimo vse stopnje analize glede na posamezne starostne skupine.
- STAROSTNA STANDARDIZACIJA

PREDNOSTI, SLABOSTI KOHORTNIH ŠTUDIJ
Glavne prednosti kohortnih študij so:
-izpostavljenost je merjena pred začetkom bolezni in je torej predvidoma nepristranska, če se razvije bolezen (prospektivne kohortne študije);
-s primernim izborom študijske populacije (kohorte) lahko preiskujemo tudi redke izpostavljenosti;
-pri posamezni izpostavljenosti lahko proučujemo več različnih izzidov;
-dodaten rezultat študije so specifične incidence v izpostavljeni in neizpostavljeni skupini.

Glavne slabosti kohortnih študij so:
-so lahko zelo drage in dolgotrajne;
-v teku raziskave se lahko pojavijo spremembe v izpostavljenosti posameznika kar lahko vpliva na končni rezultat;
-na izid lahko vpliva poznavanje posameznikovega lastnega statusa izpostavljenosti;
- izguba preiskovancev iz študije lahko poteka pristrano: v večji meri lahko izgubljamo tiste s potencialno pozitivnim izidom.

Kako odpraviti slabosti
Kohortne študije predvidoma zajemajo veliko preiskovancev v daljšem časovnem obdobju. Glede na to so zelo drage in dolgotrajne. Različni pristopi lahko omilijo te posledice:
-uporabimo lahko že v predhodnih raziskavah zbrane informacije za izbor primerne študijske populacije ter za pridobivanje podatkov o izpostavljenem statusu njihovih pripadnikov (retrospektivne kohortne študije);
-dodatno lahko uporabimo razpoložljive podatkovne vire (register smrti, register raka,…) za lažje sledenje preiskovancev in za preprostejše spremljanje izidov;
- za vrednosti neizpostavljene skupine lahko uporabimo kar populacijske vrednosti;
-znotraj kohortne študije izvedemo študijo primerov s kontrolami (nested case-control study).

PRIMER KOHORTNE RAZISKAVE: SMRTNOST V POVEZAVI S KAJENJEM
V Veliki Britaniji so izvedli raziskavo med 34.439 zdravniki o njihovih kadilskih razvadah. V prospektivni kohortni študiji so proučevali vpliv kajenja na umrljivost. Podatke o izpostavljenosti (kajenju) so zbirali s posebej za to študijo pripravljenim vprašalnikom. Zdravnike so razdelili v kategorije glede na število pokajenih cigaret na dan ter nekdanje kadilce glede na starost, ko so prenehali s kajenjem. Cilj raziskave je bil opredelitev umrljivosti zdravnikov kadilcev v primerjavi s kolegi, ki nikoli niso kadili ter ugotoviti koliko se tveganje zmanjša po opustitvi kajenja. Raziskava je trajala 50 let. Prve podatke so zbrali leta 1951, nato pa še v letih 1957, 1966, 1971, 1978, 1991 ter 2001.
Za vsako skupino kadilcev so izračunali relativno tveganje za smrt v primerjavi z nekadilci. Ugotavljali so tudi relativna tveganja za posamezne vzroke smrti. Zvišana smrtnost pri kadilcih v večini primerov vključuje žilna, respiratorna in rakava obolenja. Relativno tveganje za smrt v srednjih letih (35-69 let) pri kadilcih v primerjavi z nekadilci je dva za rojene med leti 1900 in 1909; za rojene v dvajsetih letih 20. stoletja pa tri. Pri opustitvi kajenja pri 50. letih se umrljivost zmanjša za polovico, pri opustitvi pri 30-ih pa se skoraj izenači z umrljivostjo pri nekadilcih. Zdravniki rojeni med 1900 in 1930, ki so kadili samo cigarete in niso prenehali s kajenjem, so v povprečju umrli 10 let mlajši v primerjavi z zdravniki, ki nikoli niso kadili. Prenehanje kajenja v starosti 60, 50, 40 ali 30 let, pomeni 3, 6, 9 ali 10 letno podaljšanje pričakovane življenjske dobe.

ZAKLJUČKI
Po kohortnih študijah bomo posegli, ko nas bo zanimala pojavnost neke bolezni v določeni rizični skupini. Kohortne študije uporabljamo za izračun incidenčne stopnje in neposredno določanje relativnega tveganja za razvoj bolezni. S pomočjo teh študij je možno celo odkriti tudi nove bolezni, ki so tudi povezane z dejavnikom tveganja, ki ga proučujemo. S takimi študijami se pravtako izognemo amnestični pristrankosti, saj opazujemo izpostavljenost oz. neizpostavljenost dejavnikom tveganja, še pred nastankom bolezni. Kljub temu pa nas marsikatera slabost zavira pri izbiri kohortnih študij, in sicer dogotrajnost, zahtevnost, neuporabnost pri redkih boleznih ter izgubljanje sodelujočih (migracija, smrt..). Zato moramo upoštevati vse te dejavnike, preden se odločimo za našo študijo, saj le takrat bodo naši rezultati zanesljivi.

LITERATURA:
-Marjan Premik: Uvod v epidemiologijo, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za socialno medicino, Lj., 1998
-Isabes dos Santos Silva: Cancer Epidemiology; Principles aned Methods, International Agency for Research on Cancer, Lyon, France, 1999
-Slovenski medicinski e-slovar: www.lek.si