| Datoteka | Velikost |
|---|---|
 motnje_hranjenja.doc | 72 kB |
- pika
- ruminacija
- motnje hranjenja v zgodnjem otroštvu
- anoreksija nervoza
- bulimija nervoza (in bulimija ob normalni telesni teži)
- pretirana ješčnost, povezana z drugimi duševnimi motnjami.
Pri tem MKB-10 zajema le skrajnosti, ki so vzrok izrazitejših telesnih simptomov in odstopov v telesni teži.
Mnogi avtorji so mnenja, da je potrebno motnje hranjenja, ki se pojavljajo pri adolescentih (v pediatriji) obravnavati ločeno od istih motenj pri odraslih, predvsem zaradi razvojnih procesov v tem obdobju, ki odločilno vplivajo na diagnozo, zdravljenje in prognozo.
1. ETIOLOGIJA IN PSIHOLOŠKO OZADJE MOTENJ HRANJENJA
Vzroki motenj hranjenja niso v celoti poznani. Po mnenju številnih avtorjev gre za kombinacijo genetskih, nevrokemičnih, kognitivnih, psihorazvojnih in sociokulturnih faktorjev.
Konkordanca med enojajčnimi dvojčki je bistveno višja kot med dvojajčnimi (56 v primerjavi z 5-7), kar bi lahko bilo povezano s potezami temperamenta (težnja po istosti, sprejetnosti, izogibanje pripombam).
Stradanje pri MH bi lahko povzročilo spremembe v nevrotransmiterskih sistenih (NA, 5-HT), ki bi vplivale na spremembe v vedenju, kot so preokupiranost s hrano, preobjedanje, depresivno razpoloženje. Vsem bolnikom je skupna kognitivna distorzija v zaznavanju lastnega telesa, dihotomno razmišljanje, magnifikacije. Pomembni sociokulturni dejavniki so kulturološko pogojena obsedenost s suhostjo in idealno postavo ob naraščanju debelosti, značilna za zahodne družbe, spremembe v položaju matere in ženske in dvojna sporočila sodobne družbe – na eni strani potrošništvo, na drugi askeza. Psihorazvojnim raziskavam manjka empiričnih dokazov in so zelo heterogene.
Komorbiditeta je pogosta in vključuje afektivne motnje (najpogosteje unipolarno depresijo), anksiozne motnje (obsesivne in kompulzivne poteze), zlorabo psihoaktivnih snovi in osebnostne motnje.
Motnje hranjenja so tesno povezane s psihološkim pomenom hrane in simbolike, ki je z njo povezana v človekovem doživljanju in vedenju. Hrana namreč prinaša človeku prvo izkušnjo ugodja, ki začasno prežene vsa druga neugodja, potolaži in pomiri. Otrok pri hranjenju prvič doživlja, da mu dotikanje dela telesa – ust in okolice povzroča ugodje in vznemirjenje. Pri tem se tesneje poveže s človekom, ki ga hrani in dobi občutek, da je sprejet, ljubljen in pomemben. Tako hrana podzavestno ostaja povezana z ugodjem, zadoščenjem in tolažbo, pri čemer je bistvenega pomena usklajenost med materjo in otrokom in pravilno ravnanje z otrokom in odzivanje na njegove potrebe. V adolescenci se vprašanje hrane tesno poveže z odraščanjem. Mladostniku predstavlja zagotovilo ali grožnjo rasti in zorenja. Razvitejše telo ni le večje in odraslejše, ampak tudi spolno določeno. Odklanjanje hrane je povezano z odklanjanjem odraslosti in sprejemanja sebe kot spolnega bitja in je izraz razočaranja, jeze in osamljenosti. Vračanje v otroškost telesa je simboličen umik pred vsem, kar prinaša odrasla spolna vloga, zato ne preseneča, da se v družinskih odnosih pogosto odkrijejo disfunkcije v partnerstvu staršev. Hrana predstavlja (zlasti v odnosu do staršev) edini način obvladovanja zunanjega sveta, instrument samoreguliranja, ki ne dovoljuje prisile in manipuliranja s strani drugih. Pri bulimiji hrana predstavlja potešitev, ki pa zaradi svoje količina postane grožnja, sovražni in neobvladljivi element okolja. Rezistentost motenj hranjenja in neučinkovitost zdravljenja nedvomno dokazujejo, da je psihodinamski vidik pomemben prav tako kot telesni vidik obravnave teh motenj.
2. EPIDEMIOLOGIJA
Za Slovenijo natančnejši epidemiološki podatki ne obstajajo. Znano je, da so MH med najpogostejšimi boleznimi oz. motnjami žensk v obdobju adolescence. MH so v porastu in se pojavljajo pri vse nižji starosti.
Obstajajo rizične skupine za MH: športnice, dekleta, ki se ukvarjajo z baletom ali modo.
V poročilu ameriškega ministra za zdravje je ocenjeno, da zaradi treh glavnih motenj te skupine (anoreksija in bulimija nervoza, pretirana ješčnost) trpi 3 deklet v obdobju adolescence. Anoreksija nervoza ima med duševnimi motnjami najvišjo raven smrtnosti, ocenjeno na 5,6 ali več v enem desetletju, ki je posledica samega stradanja, samomora ali motenj v ravnotežju elektrolitov. Dekleta z anoreksijo dvanajstkrat pogosteje umrejo kot dekleta brez anoreksije.
Ocena incidence MH kanadskega združenja za pediatrijo se giba pri približno 5.
3. PIKA IN RUMINACIJA
Pika predstavlja uživanje neužitnih snovi, ruminacija pa ponovno prežvekovanje že zaužite hrane. Največkrat se pojavita v prvih letih življenja in sta povezani s splošnim zaostajanjem v duševnem in telesnem razvoju ali pa sta del vzgojne in čustvene zanemarjenosti otroka.
4. MOTNJE HRANJENJA V ZGODNJEM OTROŠTVU
V to skupino spadajo odklanjanje hrane, pretirana ješčnost in izrazita izbirčnost pri otroku, ki ima na voljo zadostne količine hrane primerne sestave in pri njem ni ugotoviti organskih vzrokov za te motnje. Pri le-teh je problem na strani staršev, na strani otroka ali pa (zelo pogosto) na obeh straneh. Če ima otrok izrazit odpor do hrane, je ta pogosto povezan z določeno disfunkcijo v odnosu do osebe, ki ga hrani. Najpogosteje pa je posledica pretirane zaskrbljenosti staršev in njihovih neustreznih predstav o otrokovih potrebah. Čeprav te motnje velikokrat povzročijo napetosti in zaskrbljenost, le redko ogrozijo otrokovo zdravje.
5. ANOREKSIJA NERVOZA
Za anoreksijo nervozo je značilna namerna izguba teže, ki jo inducira in/ali vzdržuje pacient. Najpogostejša je pri dekletih v adolescenci, redkejša pri adolescentih (trinajstkrat), starejših ženskah in prepubertetnem obdobju. Posledica izgube teže je podhranjenost različnih stopenj s posledičnimi endokrinimi in metabolnimi motnjami. Ni jasno, ali je značilna endokrina slika posledica podhranjenosti ali tudi drugih vplivov (omejen izbor hrane, prekomerna telesna aktivnost, bruhanje in odvajala).
Klinični znaki AN
1. Zunanji izgled: upadel obraz, tanke okončine, štrleča rebra, edemi, ugreznjen trebuh
2. Vitalni znaki: vonj po acetonu, hipotermija, hipotenzija, bradikardija
3. Koža: bleda, hladna, suha, lanugo
4. Zobje: poškodovani (želodčna kislina)
5. Spolni znaki: izguba/slabša izraženost sekundarnih značilnosti
6. Zapleti: dehidracija, ledvična odpoved, kardiovaskularni šok, motnje elektrolitskega ravnotežja in aritmija, gastrointestinalna disfunkcija (napihnjenost, zaprtje, ezofagitis in gastritis, pankreatitis)
7. Laboratorijski izvidi: anemija, levkopenija, pancitopenija, hipokaliemija, hipofosfatemija, hipomagnezemija, hipokloremija, urea povišana, znižana ali normalna, kreatinin visok ali nizek, AST, ALT, AF povišani, albumini nizki ali normalni, holesterol povišan.
Priporoča se še kompleten okulistični pregled, CT/MR glave, EEG, UZ abdomna.
Pri mnogih pacientkah so že pred razvojem MH opisane pretirana redoljubnost, vzornost, visoka storilnost, perfekcionizem, introvertiranost, stalno prilagajanje potrebam drugih. Postopoma gradijo navidezen self s pretirano odraslim vedenjem in zanikanjem anorektičnega vedenja. Z nadzorom nad lastnim telesom gradijo navidezna občutja uspešnosti.
Za diagnozo je potrebno izpolnjevanje naštetih kriterijev:
a) Telesna teža 15 pod spodnjo mejo glede na starost, višino in telesno gradnjo oz. BMI pod 17,5. Pri prepubertetnih pacientih ni pričakovanega zvišanja telesne teže.
b) Izguba teže se vzdržuje s izogibanjem redilni hrani in vsaj enega od naslednjih postopkov: samosproženim odvajanjem, samosproženim bruhanjem, prekomerno telesno vadbo, uporabo diuretikov, uporabo supresorjev apetita.
c) Opazna je motena predstava o lastnem telesu in specifični psihopatološki strah pred debelostjo, ki je močno precenjen in ne ustreza realnosti. Značilna je še pretirana zaposlenost z lastnim videzom in skrb v zveti z zaužito količino hrane.
d) Endokrine motnje, ki vključujejo os hipotalamus-hipofiza-gonade in se kažejo kot amenoreja pri ženskah oz. izguba libida in potence pri moških. Izjema so seveda ženske, ki jemljejo kontracepcijske tablete. Pogosti so še višji nivoji rastnega hormona, kortizola, spremembe v perifernem metabolizmu ščitničnih hormonov in nepravilnosti v izločanju inzulina, zmanjšan odgovor na ADH.
e) Pri prepubertetnem začetku pride do zastoja rasti in razvoja, značilna je primarna amenoreja/juvenilne genitalije pri moških. (Stanje je reverzibilno, posledica je pozna menarha pri ženskah.)
Pri adolescentih je za diagnozo MH nujno upoštevati velike individualne razlike v razvoju, v časovnem poteku in izraženosti pridobivanja teže in višine, neredne menstruacije po menarhi in razlike v psihičnih procesih glede na odraslega ter stanja, kot so pozna puberteta, retardacije rasti... Zato je koristnost uporabe diagnostičnih kriterijev pri adolescentih omejena zlasti v zgodnjih fazah in subkliničnih oblikah MH. Prav tako obstajajo oblike MH, ki v klasifikaciji niso zajete, a vodijo v okvare zdravja (npr. bruhanje brez prenajedanja). V klinični praksi za diagnozo MH upoštevanje vseh formalnih kriterijev pri adolescentu ni nujno.
V diferencialni diagnozi anoreksije nervoze je potrebno upoštevati depresivne in obsesivne simptome in prisotne poteze osebnostnih motenj. Potrebno je izključiti čustvene motnje, ki se kažejo predvsem z odklanjanjem hrane. Prav tako je potrebno izključiti telesne vzroke, npr. intestinalne (kronična vnetna črevesna bolezen, malabsorbcijski sindromi), maligne bolezni ipd.
6. BULIMIJA NERVOZA
Za bulimijo nervozo so značilni napadi prenajedanja in pretirana preokupacija s kontrolo telesne teže, ki pacienta silijo k številnim ekstremnim ukrepom. Z anoreksijo nervozo ima skupno psihopatologijo, starostno (pojavi se nekoliko pozneje) in spolno strukturo pacientov. Obeh motenj vedno ni mogoče ločiti in razmejiti – predstavljata kontinnum. (Bulimija je lahko nadaljevanje ali pa uvod v anoreksijo nervozo, lahko obstajata obe hkrati.). Pojavne oblike se vse bolj mešajo: omenjajo dve novi podskupini – restriktivno AN in bulimanoreksijo.
Ponavljajoče se bruhanje vodi v motnje ravnotežja elektrolitov (še posebej je nevarna hipokaliemija), ki rezultirajo v tetaniji, epileptičnih napadih, aritmijah, mišični šibkosti, disfunkciji ledvic.
Za premorbidno osebnost so značilni negotovost vase, nesposobnost izražanja čustev, pretirana skrb za vtis, ki ga napravi na druge, narcistična bojazen pred pomanjkljivostmi.
Za diagnozo je potrebno izpolnjevanje vsakega od sledečih kriterijev:
a) Peristentna preokupacija s hrano in neustavljivo hlepenje po hrani: pacient se vdaja epizodam prenajedanja, ko v kratkem času poje velike količine hrane.
b) Pacient se brani pred redilnimi učinki hrane z vsaj enim od naslednjih ukrepov: samosproženo bruhanje, zloraba odvajal, obdobja stradanja, uporaba supresorjev apetita/preparatov ščitničnih hormonov/diuretikov. (Najpogostejša oblika vključuje bruhanje, ki mu velikokrat sledijo občutje krivde in lastne nevrednosti, tudi večkrat dnevno.)
c) Psihopatološki strah pred debelostjo, jasno zastavljen prag telesne teže, ki je postavljen veliko prenizko glede na optimalno, zdravo težo.
Bulimijo je potrebno ločiti od:
-bolezni zgornjega gastrointestinalnega trakta, ki vodijo v ponavljajoče se bruhanje
-drugih osebnostnih motenj
-depresivne motnje.
7. PRETIRANA JEŠČNOST, POVEZANA Z DRUGIMI DUŠEVNIMI MOTNJAMI
V to kategorijo MKB-10 uvršča primere pretiranega hranjenja, ki sledijo za pacienta pomembni čustveni prizadetosti, na primer izgubi svojca, nesreči..., pogosteje pa gre za primere, kjer posameznega sprožilnega dejavnika ni moč zaslediti.
V začetku so za razvoj debelosti pomembne neustrezne prehranjevalne navade, premalo gibanja in telesne dejavnosti, ki največkrat predstavljajo družinski slog življenja. Tako nastala debelost pri otroku že sorazmerno zgodaj vpliva na njegovo podobo o sebi in sproži nezadovoljstvo s samim seboj, ki je pogosto vzrok umika v socialno osamitev. Osamljen in nesrečen otrok zamuja priložnosti socialnega učenja, zato se med vrstniki slabše znajde, zaradi česar se še bolj tolaži s hrano.
Družinska dinamika, ki otrokovo odvisnost spodbuja, vljučuje tudi ostale člane družine, zlasti mater, ki otroka še naprej pretirano hrani in vstopa z njim v škodljivo simbiozo. Z njegovo nebogljenostjo si povečuje občutek potrebnosti in pomena. Čeprav je otrokova podoba ravno nasprotna kot pri anoreksiji, je v ozadju pogosto prisoten podoben odpor do odraslosti in samostojnosti. Zatekanje v infantilno ugodje hranjenja je prispodoba odvisne preskrbljenosti, poskus zadržati čas in preprečiti možne nevarnosti v odraslem življenju.
Tudi kadar v ozadju ni težko razrešljivih psiholoških vzrokov, je v adolescenci (v kolikor ne pride do izgube teže) nezadovoljstvo z zunanjo podobo huda ovira za druženje z vrstniki, pojavijo se občutki nesprejetosti in odrinjenosti in pogoste komorbidne motnje, zlasti depresija.
8. POSLEDICE ANOREKSIJE NERVOZE IN BULIMIJE NERVOZE
Anoreksija in bulimija prizadeneta vse organe v obsegu, ki še ni povsem raziskan in ovrednoten.
Znane potencialno ireverzibilne komplikacije pri mladostnikih so:
-retardacija rasti (ob začetku pred zaprtjem epifiz)
-pozen nastop pubertete
-zmanjšano pridobivanje kostne mase v drugem desetletju (in posledično povečano tveganje za osteoporozo).
Zaradi naštetih ireverzibilnih in drugih telesnih motenj je prag za prepoznavanje, zdravljenje in preprečevanje MH pri mladostnikih postavljen nižje kot pri odraslih.
MH pomembno ovirajo psihosocialni razvoj v obdobju adolescence na področjih, kot so samospoštovanje in samopodoba, avtonomija, separacija, intimnost. Pri vseh pacientih je zaradi možne komorbiditete potrebno izključiti zlorabo psihoaktivnih snovi, afektivne in anksiozne motnje. V procesu zdravljenja je zato potrebno spodbujati izpolnjevanje razvojnih nalog adolescence in obravnava specifičnih psihosocialnih tem, pomembnih za to starostno skupino.
9. TERAPEVTSKI PRISTOPI
Rezultati študij (evidence-based medicine)
Zdravljenje MH je sestavljeno iz psihoterapevtskih in/ali farmakoloških pristopov. Kontrolirane študije o učinkovitosti posameznih metod zdravljenja pri adolescentih so redke. Študije (večinoma pri odraslih ženskah) nakazujejo, da je uporaba antidepresivov pripomogla k zmanjšanju frekvence napadov prenajedanja (bulimija!), frekvence relapsov in zlorabe odvajal (triciklični antidepresivi, inhibitorji monoaminske oksidaze, inhibitorji ponovnega privzema serotonina), vendar obstajajo tudi nasprotujoči podatki. Prav tako je potrjena uspešnost vedenjsko – kognitivne in interpersonalne terapije za bulimijo in pretirano ješčnost. Ni jasnega dokaza, da bi katerakoli oblika psihoterapije bila superiorna glede na druge pri zdravljenju anoreksije. Vse bolj uveljavljene psihoterapevtske metode, ki temeljijo na teoriji sistemov, poudarjajo pomen družinske terapije pri AN. Očitno je tudi, da je na tem področju potrebnih več raziskav, zlasti zaradi omejenega odziva na terapijo pri znatnem delu bolnikov.
Osnovne smernice v zdravljenju MH
Začetna faza: Pred začetkom zdravljenja je potrebno izvesti natančno oceno pacienta, njegovega kognitivnega in psihološkega razvoja, identificirati pomembne psihodinamske teme, komorbidno psihopatologijo in družinsko situacijo in zagotoviti motivacijo za sodelovanje. Zdravljenje telesnih motenj je primarnega pomena.
V drugi fazi se poskušajo doseči cilji zdravljenja:
- doseganje zdrave teže (določi se ciljna teža in pričakovano naraščanje, ki ne sme biti previsoko)
- zagotovitev motivacije za sodelovanje in vzpostavitev bolj zdravih vzorcev hranjenja (sicer huda, uničujoča občutja bolnikov), terapevtski dogovor
- izobraževanje o zdravi prehrani, sestava jedilnika
- odpravljanje neustreznih misli, čustev in odnosa do MH
- zdravljenje spremljajočih duševnih motenj.
V tretji fazi se izvaja nadaljnja terapija (različne oblike psihoterapije).
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani so razvili model zdravljenja MH, ki temelji na liaisonski psihiatriji. Po prvih fazah, ki vsebujeta medicinsko oskrbo ter program restitucije telesne teže po vedenjsko-kognitivnih principih, se pogosto odločijo za družinsko psihoterapijo. S starši in bolnico sklenejo dogovor o postopnem doseganju ciljne telesne teže in podrobnem programu zdravljenja. Terapevtski pristopi morajo biti prilagojeni vsakemu bolniku posebej. Zdravila uporabljajo pri huje depresivnih oz. anksioznih stanjih.
Družinska terapija temelji na poznavanju teorije sistemov, ki predpostavlja, da je simptomatika MH izraz družinske dinamike. Za tipične anorektične družine je značilno preveliko vmešavanje, preveliko zaščitništvo, rigidnost, izogibanje konfliktom in njihovemu reševanju, koalicije med enim od staršev in otrokom, predvidljivost. Otrok je navadno bistveno vključen v starševski konflikt, ki je je lahko na različne načine prikrit. Za razliko od tega so bulimične družine kaotične, z nekonsistentnimi pravili, vlogami in z večjo možnostjo odprtega konflikta.
Zaradi prepletanja različnih vzrokov za MH pri adolescentih je uspeh prepoznavanja, zdravljenja in preprečevanja odvisen od sodelovanja interdisciplinarnega tima, sestavljenega iz strokovnjakov s področij (pedo)psihiatrije, pediatrije, interne medicine, psihologije, prehrane in zdravstvene nege. Delovna terapija in podobni pristopi so lahko učinkovito dopolnilo zdravljenju. Za obravnavo MH je potrebno poznavanje normalnega čustvenega in fizičnega razvoja in specifično znanje.
Hospitalizacija bolnikov se priporoča ob pomembni podhranjenosti, znakih ogroženosti (npr. dehidracija, elektrolitske motnje, nestabilnost življenjskih funkcij), hematemezi, retardaciji rasti in razvoja, neuspešnosti zunajbolnišničnega vodenja, akutnem zavračanju hrane, nekontroliranem prenajedanju, bruhanju ali zlorabi odvajal, disfunkcijah družine, ki preprečujejo zdravljenje, akutnih kriznih stanjih ter pojavu dodatnih stresorjev (npr. akutna virusna bolezen). Značilno je, da huda podhranjenost povzroča biokemične spremembe v delovanju možganov, pa tudi kognitivne sposobnosti mnogih pacientov z AN so pomembno znižane. Zato je včasih potrebno namesto njih prevzeti odgovornost za njihovo zdravje ali življenje (npr. z uporabo nazogastrične sonde).
Uspeh zdravljenja
K uspešnosti zdravljenja lahko veliko prispevajo družina (velikokrat je potrebna družinska terapija), šola in druge ustanove in posamezniki, ki imajo na adolescenta pomemben vpliv.
MH so za zdravljenje izredno odporne. Zgolj svetovanje o zdravi prehrani ali zdravljenje telesnih komplikacij so brez spremljajoče celostne obravnave v celoti neuspešni.
Značilno za zdravljenje MH je, da gre za za dolgotrajno in drago zdravljenje, ki zahteva veliko časa (psihoterapija je lahko potrebna več kot 5 let). Izbruhi ponovitev bolezni so pogosti in se lahko pojavijo več let ali celo desetletij po zaključku zdravljenja, prav tako je pogosto opuščanje zdravljenja. Velikega pomena za prognozo je čim prejšnje in čim bolj učinkovito odkrivanje in diagnosticiranje MH.
10. LITERATURA
Duševne motnje v razvojnem obdobju. In: Tomori M, Ziherl S (urednika). Psihiatrija. Littera picta: Ljubljana, 2000.
Turčin Z. Hranjenje in duševnost. Slov Pediatr 1998; 5:Suppl 1:71-73
Podiplomsko izobraževanje Debelost in motnje hranjenja. Klinični center, Pediatrična klinika, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni: Ljubljana, 2000.
Adolescent Medicine Committee. Eating Disorders in Adolescents: Priciples of Diagnosis and Treatment. Pediatrics& Child Health 1998;3(3):189-92
Clinical Resources: Eating Disorders. American Psychiatric Association. www.psych.org. 20.4.2003
MKB-10 klasifikacija duševnih in vedenjskih motenj. Svetovna zdravstvena organizacija: Ženeva, 1992.
Mental Health: A Report of the Surgeon General. Ministrstvo za zdravje ZDA: Washington, 2002. www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/chapter3. 20.4.2003.