ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA DOJENJA


>Nulla salus infantis nisi cura matris lactantis< . Ni otroškega zdravja brez skrbi za doječo mater, pravi latinski pregovor. Dojenje oziroma proizvajanje mleka je tisto, kar sesalce loči od ostalih živalskih vrst. V aktu dojenja in v materinem mleku samem, ki se od konca nosečnosti proizvaja v konstantni in otrokovem povpraševanju primerni količini, se zrcalijo tako fizične kot psihične potrebe odraščanja v prvih mesecih življenja.


ANATOMIJA

Dojka je eksokrina mlečna žleza sestavljena iz tubulo-alveolarnega parenhima potopljenega v vezivno oziroma maščobno okolico. Embrionalna zasnova zanjo tiči v ektodermalnem vgrezanju v subepidermalni mezenhim, pri čemer nastajajo izvodila in se mezenhim diferencira v maščobno tkivo. Mlečna žleza se nadalje razvija in spreminja glede na starost oziroma fiziološke potrebe. V puberteti se pod vplivom mesečnega dviga progesterona iz izvodil razvijajo alveoli, pri čemer nastajajo lobusi, osnovna funkcionalna enota mlečne žleze. Ob koncu mesečnega ciklusa novonastale strukture regredirajo, pri tem pa je žleza le pridobila del celokupnega epitelijskega tkiva, ki se dokončno razvije in dozori šele v nosečnosti, ko ostane progesteron konstantno povišan in ko se mu pridružijo še prolaktin, laktogeni hormon in humani placentni laktogen.
Laktogneza je proces, pri katerem pridobiva mlečna žleza sposobnost proizvajanja mleka. Laktogenezo delimo v dve obdobji: približno v sredini nosečnosti se zgodi dokončna sposobnost mlečne sekrecije, drugo obdobje pa oblikujejo prvi štirje dnevi po porodu, ki jih označuje postopno vse bolj bogata sekrecija. Sledi laktacija, to je proces mlečne sekrecije, ki traja toliko časa, kolikor traja povpraševanje po mleku (sesanje). Ko se koncentracija prolaktina dokončno zniža, pa nastopi involucija, to je apoptoza žleznega epitelija in vrnitev žleze v prednosečno obliko.
Nekaj dni pred porodom in v prvih štirih dneh po porodu tvori žleza kolostrum (mlezivo), rumen sekret bogat z beljakovinami, nato nastaja prehodno mleko, po štirinajstih dneh pa govorimo o zrelem mleku.


FIZIOLOGIJA

Delovanje zrele mlečne žleze uravnavajo tako hormoni kot lokalni faktorji.
Za sintezo in sekrecijo mleka je odgovoren prolaktin, hipofizni hormon, ki se v kri sprošča po lokalni stimulaciji bradavic s sesanjem. Prolaktin se izloča 7-20 krat na dan v vrhovih, ki so odvisni od fiziološkega stanja bazalne sekrecije: tako so najvišji pri noseči ženski, najnižji pri moškem. Lokalna povratna zavora sinteze mleka pa naj bi bila posledica kemičnega faktorja v nakopičenem mleku oziroma mehanskega dražljaja ob raztezanju žleze pri prekomernem nastajanju mleka (FIL = faktor inhibicije laktacije).
Za regulacijo izločanja-ejekcije mleka pa je odgovoren oxitocin, hipofizni hormon, ki zaokroža nevroendokrini refleks. Aferentni krak tega refleksa predstavlja senzorično nitje, ki prenaša informacije o lokalnem dražljaju - sesanju v hrbtenjačo, od koder pride informacija v hipotalamus, ki pripravi zadajšnjo hipofizo do izločanja oksitocina v kri. Ob vezavi tega hormona na mioepitelijske receptorje, pride do izločanja mleka v izvodila in nabiranja v subareolarnih sinusih. Pri pravilni tehniki sesanja sega bradavica do mehkega neba novorojenčka in se mleko izloča zaradi valovitega gibanja jezika, ki bradavico potiska proti trdemu nebu. Ob vsaki izpraznitvi se pod vplivom oxitocina sinusi spet napolnijo. Nevroendokrini refleks ima tudi psihološko komponento, saj se oksitocin začne sproščati že ob misli na dojenje. Tako psihološki stres, zaskrbljenost, utrujenost, kot etilni alkohol, pa inhibiranjo sproščanje oxitocina, alkohol še posebno v odvisnosti od doze.


LASTNOSTI MATERINEGA MLEKA

Nastajanje materinega mleka je tako popolnoma prilagojeno potrebam in neodvisno od ponudbe. Tudi podhranjena mati bo v povprečju lahko proizvajala 800 ml mleka na dan, kolikor jih zahteva otrok, ki se prehranjuje izključno z dojenjem. Mati dvojčkov pa bo proizvajala dvojno količino mleka.
Materino mleko je idealna prehrana za novorojenčka in dojenčka v prvih šestih mesecih, tako zaradi njegovih nutritivnih kot bioaktivnih dejavnikov. Glavne prehrambene snovi so laktoza-disaharid prisoten izključno v mleku, mlečne maščobe, posebno srednje in dolgo verižne nezasičene maščobne kisline, holesterol, fosfolipidi in steroidi, proteini med njimi kazein, IgA in minerali kot so natrij, kalij, kalcij, klor, magnezij.
Žlezne celice imajo na voljo pet različnih mehanizmov: za produkcijo in sekrecijo mleka. Le ti potekajo istočasno in so: ekzocitoza, maščobna sekrecija, neposredno gibanje ionov in vode in transcitoza snovi iz intersticija.
Mlečni proteini, laktoza in druge komponente vodne faze se v sekretornih veziklih, ki nastanejo v Golgijevem aparatu, izločajo z ekzocitozo.
Triacilgliceroli sintetizirani v agranularnem endoplazmatskem retikulumu se obdajo z apikalno membrano, ki preprečuje zlivanje maščobnih kapljic, kar bi oviralo potovanje mleka po izvodilih obenem pa nudi vir fosfolipidov.
Transcitoza je mehanizem, s katerim se proteini, predvsem IgA, albumini, pa tudi rastni faktorji, insulin, prolaktin, po sintezi v plazemskih celicah, izločajo iz intersticija skozi bazalno membrano v žlezno celico in skozi apikalno membrano v izvodila.
Paracelularna pot, ki omogoča prehod vnetnicam ob diapedezi, pa je možna samo ob vnetnem dogajanju, npr. mastitis. Ko tesni stiki med žleznimi celicami ne tesnijo več, se poveča tudi koncentracija natrija in klora v mleku, kar nas diagnostično vodi v smer vnetja.
Ostale manjše komponente materinega mleka so različni encimi, vitamini, rudnine in elementi v sledovih potrebni za normalno rast in razvoj. Njihovi mehanizmi sinteze in izločanja pa so še malo raziskani.
Dokaj konstantna koncentracija holesterola v materinem mleku naj bi dobrodejno vplivala na homeostazo le-tega v kasnejšem življenjskem obdobju, nezasičene dolgoverižne maščobne kisline, ki jih otrok dobiva z maternim mlekom naj bi bile neobhodno potrebne pri razvoju živčevja in mrežnice, izključno dojenje v prvih šestih mesecih starosti pa naj bi tudi zagotavljalo manjšo nagnjenost h kasnejši debelosti.
Dojenje omogoča s pridobivanjem materinih protiteles boljšo imunsko odpornost, s podaljšanim fizičnim kontaktom z materinim telesom pa spoznavanje lastnega telesa, zadoščanje užitkom in ob tem primeren psihološki razvoj polno sprejete in zato bolj samozavestne osebnosti.







LAKTACIJA IN DOJENJE



NUTRITIVNI IN BIOAKTIVNI DEJAVNIKI V ŽENSKEM MLEKU



 ENERGETSKE IN PREHRAMBENE ZNAČILNOSTI ŽENSKEGA MLEKA

Energetska vrednost materinega mleka kaže dokaj velik razpon, največ zaradi razlik v koncentraciji maščob. Standardna energetska vrednost je okoli 2800 kJ/L (kolostrum: 2250 kJ/L, zrelo mleko: 2800 kJ/L, prehodno in prilagojeno mleko: 2700 kJ/L, kravje mleko: 2650 kJ/L).

Maščobe so v mleku glavni energetski vir in so hkrati tudi njegova najbolj spremenljiva sestavina (razlike glede na čas dneva, glede na materino prehrano, med posameznimi materami) V času enega podoja količina maščob proti koncu sesanja narašča za 4x.
Maščobe v materinem mleku so drugačne sestave in lažje prebavljive kot v živalskem. Materino mleko vsebuje takšne maščobne kisline, ki jih dojenček ni sposoben tvoriti dovolj hitro in so edine, ki jih lahko uporablja njegov živčni sistem. Mleko vsebuje tudi neaktivno obliko lipaze, ki se pod vplivom žolčnih soli aktivira in pomaga pri razgradnji maščobnih molekul.
Pomembna sestavina je tudi holesterol, ki ga je v umetno pripravljeni hrani zelo malo. Pomanjkanje holesterola v zgodnjem obdobju je lahko v zvezi s poznejšo hiperholesterolemijo zaradi prezgodnjega zorenja endogenih jetrnih mehanizmov za njegovo sintezo.

Beljakovin je največ v kolostrumu, večina v obliki sekretornih IgA. Ti se v otrokovem črevesu ne vsrkavajo, zato niso pomembni kot hranivo, pač pa so zaščita črevesja pred okužbami. V mleku so tudi beljakovine žleznih celic dojk -laktoferin, laktalbumin, kazein- (njihova konc. prvem tednu pade) in beljakovine, ki pridejo v mleko iz materine krvi –serumski albumini- (konc. ostaja ves čas enaka). V živalskem mleku je bistveno večja koncentracija za otroka težko prebavljivega kazeina.

Ogljikovi hidrati so v večini laktoza, ki daje približno polovico energijske vrednosti mleka, pomaga pri resorbciji Ca, povečuje kislost in ureja bakterijsko floro, pomembna pa je tudi kot nosilec galaktoze, ki se hitro vgrajuje v možganske gangliozide, kar je važno, ker pri novorojenčkih še niso dobro razviti mehanizmi za nastanek galktoze iz glukoze.
Od monosaharidov sta predvsem v kolostrumu prisotni glukoza in fukoza.

Vitamini in rudninske snovi so v materinem mleku prisotni v zadostnih količinah, da ob normalni hrani matere in primerni količini mleka omogočijo normalno rast in razvoj dojenega otroka. Njihova uporabna vrednost je veliko večja kot v kravjem mleku, ki ima poleg tega tudi večjo osmolarnost, kar zelo obremenjuje otrokove ledvice.






 NENUTRITIVNI DEJAVNIKI

Mleko vsebuje tudi trofične dejavnike (npr. EGF), sledi hormonov (insulin, oksitocin, kalctonin, prolaktin), kazomorfine (opioidni učinek) in benzodiazepinom podobne substance, ki imajo lahko sedativen učinek na otroka.


 IMUNOLOŠKI IN NEIMUNOLOŠKI ZAŠČITNI DEJAVNIKI

So tako specifični kot nespecifični. Od imunoglobulinov je največ sIgA, ki preprečujejo vezavo bakterij na celične površine v GIT, prisotna pa so tudi IgM in IgG. Mleko vsebuje v majhnih koncentracijah tudi IgE in IgD. Prisotni so tudi živi makrofagi (95 celične populacije), limfociti, nevtrofilci in epitelijske celice.
Ostali obrambni dejavniki so še lizocim, fibronektin, komplement in antivirusni dejavniki.

 NORMALNA RAST IZKLJUČNO DOJENIH OTROK

Obstajajo razlike v rasti med dojenimi in zalivanimi otroci. Do 12. meseca starosti so zalivančki povečini težji, lahko pa tudi večji. Razlika v teži je približno 600g, najbolj očitna postane razlika med 9. in 12. mesecem, ko imajo dojeni otroci značilno manjši vnos energije in beljakovin. Učinki dojenja na debelost niso povsem zanesljivo dokazani, najnovejše raziskave pa kažejo, da je pri dojenih otrocih debelosti manj.
Dojeni otroci naj bi imeli v povprečju večje intelektualne sposobnosti od zalivanih, razlika se kaže tudi v ostrini vida, ki naj bi bila posledica večjih količin dokozaheksanojske nezasičene maščobne kisline v materinem mleku.
Za normalno rast in razvoj zdravega dojenčka zadošča izključno dojenje do konca 6. meseca starosti, ko ob nadaljevanju dojenja pričnemo uvajati ustrezno dopolnilno mešano otroško prehrano.


KONTRAINDIKACIJE ZA DOJENJE

Prednosti dojenja so dobro znane, a vseeno obstajajo stanja, ko je dojenje kontraindicirano. Teh kontraindikacij je malo. Večinoma so to posledice bolezni matere ali otroka, načina življenja ter razvade in strupi, ki izvirajo iz okolja.

Kontraindikacije pri otroku:
- presnovne bolezni (fenilketonurija, galaktozemija), pitje mleka pri teh prirojenih motnjah bi povzročilo presnovne motnje, zato jih hranimo z dietno nadomestno hrano.

Kontraindikacije pri materi:
- jemanje zdravil; večina zdravil, ki jih jemljejo doječe matere, sicer prehaja v različnih koncentracijah v mleko in otrokom ne povzroča hujših težav. Vendar doječe matere vseeno zdravimo čimbolj konzervativno in zdravila predpišemo samo, kadar je nujno potrebno. Za izračun relativnega odmerka zdravila, ki ga prejme otrok, obstaja formula, vendar v grobem velja, da je odmerek zdravila v mleku 1 – 2 krvnega deleža. Kontraindicirana zdravila pri doječi materi so: alkaloidi ergota, citostatiki, jod, radioaktivne snovi, litij, oralni kontraceptivi, spojine z zlatom, fluorokinoloni, kloramfenikol, antiretrovirusna zdravila, diazepam, zaviralci monooksidaz tipa A.
- razvade (kajenje, kava, alkohol) in droge (amfetamin, fenciklidin, heroin, kanabis, LSD, metadon); Kofein povzroča hiperiritabilnost in motnje spanja, nikotin nemir, bruhanje, drisko, sivo kožo, tahikardijo in šok, etanol pa upočasni otrokov psihomotorični razvoj in deluje sedativno.
- okužbe preko mleka: CMV; HBV; HIV; ATLV
- materina prehrana: praviloma materina prehrana ne vpliva na glavne sestavine mleka, saj je narava poskrbela,da dojeni otrok dobi optimalno prehrano, pa čeprav na račun matere. Znano je razredčenje kosti pri podhranjenih materah. Problem lahko predstavlja veganska ali kaka druga oblika alternativne prehrane. Če mati ne uživa živalskih beljakovin in ne jemlje nadomestnih vitaminov, lahko otroku primanjkuje vitamina B12, in železa, posledice pa so hudi nevrološki in hematološki zapleti.


Toksini iz okolja:

- težke kovine (svinec, živo srebro)
- klorirani ogljikovodiki (DDT, PCB, PBB)



DOJENJE

V Sloveniji povprečno več kot 90 mater doji svoje otroke ob odpustu iz porodnišnic (razpredelnica 1).

Razpredelnica 1. Število živorojenih otrok in števila ter deleži dojenih, delno dojenih in nedojenih v osmih letih, v Sloveniji.


Leta Živorojeni Dojeni Delno Nič
1993 20135 18576 92.3 781 3.8 778 3.9
1994 19707 18267 92.7 726 3.6 713 3.6
1995 19108 17355 90.8 959 5 782 4
1996 18905 17023 90.0 1179 6.2 703 3.7
1997 18120 16052 88.6 1392 7.7 676 3.7
1998 17897 16092 89.6 1270 7.1 532 3.0
1999 17499 15228 87.0 1802 10.3 469 2.7
2000 18223 16707 91.7 1086 6.0 430 2.4
8 let 149594
135300
90.4 9195
6.1 5083
3.4
Republiški perinatalni informacijski sistem Slovenije


V primerjavi z ostalimi evropskimi državami je to relativno visok odstotek. Večje odstotke in daljše izključno dojenje beležijo predvsem v skandinavskih državah.
Maja leta 1996 je bil v Sloveniji pri Slovenskem odboru za UNICEF ustanovljen Nacionalni odbor za spodbujanje dojenja. Njegova glavna naloga je spodbujanje in vzdrževanje naravnega in najustreznejšega načina hranjenja otrok od najzgodnejših obdobij do drugega leta ali po želji še dalj. Glavna pobuda temelji na zgodnjem začenjanju in kasnejšem vzdrževanju izključnega dojenja kot najboljšega prvega načina hranjenja. Dojenje ima bistvene prednosti pred umetno hrano tako za otroka, mati, družino in družbo.
PREDNOSTI DOJENJA

- za otroka
Dojeni otroci so načeloma bolj zdravi od umetno hranjenih. Preko materinega mleka otrok dobi veliko zaščitnih snovi in protiteles, kar ga varuje pred različnimi okužbami. Materino mleko zaščiti dojenega otoka tudi pred alergijo.
Sestava materinega mleka je prilagojena nezrelemu prebavnem sistemu dojenčka, vsebuje tudi encime, ki aktivno sodelujejo pri prebavi. Zaradi tega je pri otroku zelo malo prebavnih motenj. Ugodno vpliva na kasnejšo raven holesterola v krvi ter na pojavljanje malignih obolenj in drugih kroničnih bolezni (diabetes, celiakijo, nekatere oblike otroškega raka, vnetne črevesne bolezni – Chronova bolezen in ulcerativni kolitis, alergija).

- za mamo
Zaradi dojenja (oksitocin) se maternica hitreje vrne v prednosečnostno stanje, zmanjša se nevarnost poporodne krvavitve, telesna teža se hitreje vrne na normalno.
Pri doječih materah je manj rakastih obolenj maternice, dojk in jajčnikov. Dojenje varuje mamo pred osteoporozo.
Preko dojenja mama in otrok vzpostavljata povezavo, ki je pomembno za razvoj občutka materinstva.
Dojenje vzpostavlja stalno povezavo med materjo in otrokom, daje obema občutek zadovoljstva, pripadnosti in varnosti. Otrok se pravilno razvija v socialnem in čustvenem smislu. Telesni dotik izoblikuje otrokovo osebnost.
Mama lahko hrani otroka po želji in potrebi.

- za družbo
Dojenje predstavlja ekonomski prihranek, najcenejšo izbiro, ki je hkrati najbolj ugodna za samega otroka in mu je vedno dostopna. Prispeva tudi k varstvu okolja, ker se zmanjšuje industrijska proizvodnja umetne hrane. Prav tako je manj odpadkov v okolju kot po uporabi umetnih pripravkov (embalaža, odvečna hrana).



PRIPOROČILA IN PODPORA STARŠEM ZA DOJENJE

Vsaka ustanova, ki oskrbuje porodnice in novorojence naj:
1.Pripravi napisana pravila dojenja, katera redno predstavlja vsem zaposlenim zdr. delavcem
2. Vsi zdravstveni delavci morajo biti usposobljeni za izvajanje teh pravil.
3. Vse nosečnice je potrebno poučiti o prednostih in pravilnem izvajanju dojenja.
4. Materam je potrebno pomagati, da začnejo dojiti v prvih tridesetih minutah po porodu.
5. Pokazati materam, kako dojiti in kako ohranjati laktacijo tudi, če bi bile ločene od svojih otrok.
6. Novorojenci razen dojke ne prejemajo druge hrane, niti tekočine, razen kadar bi bilo to medicinsko indicirano.
7. V porodnišnici naj bodo matere in novorojenci skupaj vseh 24h.
8. Vzpodbujati je treba dojenje po želji.
9. Dojenim novorojencem ne dajemo nobenih cucljev ali dud.
10. Vzpodbujati je potrebno ustanavljanje laičnih skupin za podporo dojenja.


PRAVILNA TEHNIKA DOJENJA

Tehnika dojenja je zelo pomembna, ker pravilna tehnika varuje mamo pred mnogimi možnimi zapleti in otroku zagotovi pravilni razvoj čeljusti ter popolno prehrano.
Značilen je pravilen položaj otroka na prsih: s telesom je obrnjen k mami (trebuh na trebuh matere) in njegovo uho, rama in kolk morajo biti v eni ravnini. Usta naj bodo v višini bradavice ali malo pod njo. Otroka pritisnemo k dojki kadar ima široko odprta usta. Tako pravilno zajame bradavico in hkrati tudi velik del kolobarja.
Pri pravilno pristavljenem dojenčku lahko vidimo ob široko odprtih ustih, navzven privihano spodnjo ustnico. Ritmično sesa v zagonih.

Možni zapleti zaradi nepravilne tehnike dojenja:

- Težave z bradavicami- nastajanje razpok, krvavitve, bolečine zaradi gljivičnega vnetja.
- Trde, boleče dojke - lahko je normalen pojav v prvih treh tednih, zmehčajo se ob pogostem sesanju. Izgledajo napete, tople, koža se sveti, lahko je prisotna bolečina in telesna temperatura do38 C. Težave lahko omilimo z izbrizgavanjem mleka.
- Boleča omejena zatrdlina v dojki - posamezni vod v dojki se lahko zamaši in otrdi zaradi zastajanja in zgostitve mleka. Materino splošno stanje je dobro.
- Mastitis - vnetje dojk, pri katerem se telesna temperatura poveča nad 38 C in mamino splošno stanje se poslabša. Obvezno je potrebno antibiotično zdravljenje.
- Nervozno sesanje - otrok je vznemirjen in se obnaša nervozno, lahko tudi odklanja dojko. Vzroki so lahko nastop menstruacije, preveč začinjena hrana mame, uporaba močnih mil, parfumov ali krem, stres matere, izraščanje zob pri otroku, okužba zgornjih dihal pri otroku ali pa težave z bradavicami in umetna prehrana po steklenički.



19.4.2002