HEMOSTAZA pomeni preprečitev izgube krvi oz. ustavljanje krvavitve. Ob poškodbi žilne stene se sprožijo 4 faze:
- žilna faza (primarna hemostaza)
- trombocitna faza (primarna hemostaza)
- koagulacija (sekundarna hemostaza)
- fibrinoliza
ŽILNA FAZA: vazokonstrikcija ob poškodbi žilne stene – zaradi živčnih refleksov, lokalnega miogenega spazma in lokalnih humoralnih faktorjev iz poškodovanih tkiv in trombocitov (TXA2).
TROMBOCITNA FAZA: naredijo primarni krvni strdek v žili na mestu poškodbe, ki začasno ustavi krvavitev. Poškodba endotela vodi v takojšnjo adhezijo trombocitov na razgaljeni kolagen bazalne membrane v žilni steni preko von Willebrandovega faktorja, za kar je potreben glikoprotein Ib na površini trombocitov. Adhezija aktivira trombocite in povzroči njihovo agregacijo (trombociti se zlepijo med seboj). Ob tem pride tudi do sprememb oblike trombocitov in sproščanja: ADP, serotonina, fibrinogena, kalikreina, tromboksana A2. Med agregacijo se trombociti krčijo in močno spreminjajo obliko (nastanek mikrovilov), na površini pa se izpostavijo glikoproteini IIb/IIIa, ki omogočajo povezavo trombocitov s fibrinogenom, ki poveže trombocite med sabo v mrežasto strukturo.
KOAGULACIJA (STRJEVANJE KRVI): stvori se končni krvni strdek, sestavljen iz fibrinske mreže in v njej ujetih krvnih celic. Koagulacija se sproži po intrinzični in ekstrinzični poti. Intrinzična pot se začne, ko pride do stika med plazmo in razgaljenim kolagenom bazalne membrane žilne stene. Ekstrinzična pot pa se sproži ob stiku plazme s tkivnim faktorjem, sproščenim iz poškodovanih celic. Obe poti potekata vzporedno kot kaskada encimskih reakcij, ki na koncu privedejo do nastanka fibrinske mreže. V njej sodelujejo koagulacijski faktorji (encimi proteaze), Ca2+ in lipoproteini, ki izhajajo iz trombocitov in iz tkiva.
Strdek zapolni poškodbo v žilni steni v 3-6 minutah po poškodbi, po 20-60 minutah pa se začne strdek krčiti, kar še bolj zapre žilo (za to so nujni trombociti).
FIBRINOLIZA: encim plazmin lahko razgradi vezi fibrina. S tem omejuje delovanje koagulacije le na mesto poškodbe. Plazmin nastane iz plazminogena pod vplivom tkivnega aktivatorja plazminogena (t-PA), ki nastane v okvarjenih endotelnih celicah, urokinaze (u-PA), ki nastaja v epitelnih celicah nekaterih tkiv ali streptokinaze.
Plazmin razgrajuje fibrin, a tudi fibrinogen, faktorje V, VIII, XII in protrombin.

Kri in tkiva vsebujejo prokoagulante in antikoagulante. Strjevanje krvi je odvisno od njihovega razmerja. V krvnem obtoku normalno prevladujejo antikoagulanti, tako da se kri normalno ne strjuje. Ob poškodbi žilne stene pa se na tem mestu aktivirajo prokoagulanti in stvori se strdek.
Intravaskularni antikoagulanti:
- Površina endotela: koagulacijo preprečuje gladka površina endotela, plast glikokaliksa in trombomodulin (veže trombin in aktivira protein C, ki inaktivira faktorja V in VIII).
- Fibrinska vlakna in Antitrombin III: vežejo trombin
- Heparin: sam skoraj nima antikoagulacijske vloge, a vezan na Antitrombin III, poveča njegovo učinkovitost pri odstranjevanju trombina. Skupaj iz krvi odstranjujeta še faktorje XII, XI, IX, X. Heparin nastaja v mastocitih in bazofilcih.

HEMORAGIČNA DIATEZA – nagnjenost h krvavitvam
Vzroki: - motnje žilne funkcije
- motnje trombocitov
- motnje koagulacije

Pri motnjah primarne hemostaze opazimo predvsem petehije, hemoragične purpure in echimoze – vse so v ravnini kože ali sluznice. Pri koagulopatijah (motnjah sekundarne hemostaze) pa so značilni hematomi in krvavitve v sklepe.

MOTNJE ŽILNE FUNKCIJE:
- von Willebrandova bolezen (defekt endotela, kjer je zmanjšan ali okvarjen vW faktor - to oslabi adhezijo trombocitov in vodi k pomanjkanju faktorja VIII)
- infekcije
- reakcije na zdravila (tvorba imunskih kompleksov, ki se odlagajo v žilni steni)
- motnje kolagena (skorbut, Ehlers-Danlos sindrom, Cushingova bolezen, senilna purpura)
- Henoch-Schonlein purpura (odlaganje imunskih kompleksov neznanega izvora), purpura simplex, Osler-Weber-Rendu sindrom
- dedna hemoragična telangiektazija

MOTNJE TROMBOCITOV:
• motnje v številu trombocitov (trombocitopenije)
Normalno je v krvi 150.000-300.000 trombocitov/μl; krvavitve se začnejo pojavljati šele, ko število pade pod 50.000/μl, hude oblike pa pod 20.000/μl. Je najpogostejša oblika hemoragične diateze in se pojavi zaradi zmanjšanega nastanka ali povečanega propada trombocitov.
Zmanjšan nastanek:
- aplastične trombocitopenije (pancitopenije)
- tumorji kostnega mozga
- citostatiki
- radiacijska poškodba
- pomanjkanje B12, folata
Povečan propad:
- zdravila
- virusne infekcije
- maligna hipertenzija
- idiopatska trombocitopenična purpura (ITP) (antitrombocitna protitelesa)
- trombotična trombocitopenična purpura (TTP) (pomanjkanje encima, ki normalno razgrajuje vWF, poškodba endotela pa še poslabša stanje)
- povečana vranica (splenomegalija)
- umetne srčne zaklopke (mehanične poškodbe)
Trombocitopenija je povezana s krvavitvami iz manjših žil. Pojavljajo se majhne pikčaste krvavitve v vseh tkivih. Na koži se pojavijo številne male vijolične krvavitve – trombocitopenična purpura. Glavna nevarnost je krvavitev v CŽS. Včasih ugotovimo trombocitopenijo že z opazovanjem retrakcije (skrčitve) strdka, saj so za to nujni trombociti.
• motnje funkcije trombocitov (trombastenije)
- Bernard-Soulierov sindrom (okvara/pomanjkanje GP Ib/IX – receptor za vWF – motena je adhezija trombocitov in njihova aktivacija)
- Glanzmanova trombastenija (pomanjkanje GP IIb/IIIa – receptor za fibrinogen – motena je agregacija trombocitov)
- motnje sekrecijske sposobnosti trombocitov (sivi trombociti, motnje skladiščenja…)
- posledice zaužitja aspirina (zmanjšana je produkcija TXA2)
- heparin, dekstran

MOTNJE KOAGULACIJE:
• hemofilija: je X-vezana bolezen in se pojavlja skoraj izključno pri moških. V 85 se pojavlja klasična hemofilija ali hemofilija A – pomanjkanje faktorja VIII. V 15 pa gre za hemofilijo B – pomanjkanje faktorja IX. Do krvavitev prihaja ponavadi le ob travmi, a je za hudo in dolgotrajno krvavitev potrebna zelo majhna poškodba (npr. izruvanje zoba). Najpogostejše mesto krvavitev so mišice in veliki sklepi spodnjih okončin.
• antikoagulacijska terapija: heparin, kumarini (warfarin…), snovi ki znižujejo nivo Ca v krvi (nevarno za tetanijo in smrt, zato jih uporabljamo le pri odvzetih vzorcih krvi)
• okvara jeter: skoraj vsi koagulacijski faktorji nastajajo v jetrih, zato lahko hepatitis, ciroza in akutna rumena atrofija povzročijo tendenco h krvavitvam. Ciroza povzroča zmanjšano število koagulacijskih faktorjev, varice požiralnika in splenomegalijo (povzroči trombocitopenijo).
• pomanjkanje vitamina K: vitamin K je nujen za nastanek protrombina (II), faktorja VII, IX, X in proteina C v jetrih. Vitamin K v prebavnem traktu neprestano sintetizirajo bakterije, dobimo pa ga tudi iz hrane. Problem nastane pri zmanjšani absorpciji maščob, saj je topen v maščobah. Do pomanjkanja pride pri obstrukcijski zlatenici (pomanjkanje žolča), malabsorpciji ali pri uporabi antibiotikov (uničenje bakterijske flore GIT).
• inhibicija vitamina K: kumarinski derivati (warfarin…)
• konsumpcijska koagulopatija (DIK): diseminirana intravaskularna koagulacija se pojavlja kot komplikacija številnih drugih bolezni. Značilna je aktivacija koagulacijske kaskade in nastanek trombov v mikrocirkulaciji. Posledica obsežne tromboze je poraba trombocitov in koagulacijskih faktorjev ter posledična aktivacija fibrinolize. DIK tako povzroči nastanek tkivne hipoksije in mikroinfarktov ter hkrati hemoragično diatezo (krvavitve).
Sprožita jo obsežna poškodba endotelnih celic in sprostitev tkivnega faktorja v krvni obtok – tako se aktivira koagulacijska kaskada po intrinzični in ekstrinzični poti. Vzroki DIK so najpogosteje sepsa, komplikacije pri porodu, maligne bolezni in obsežna poškodba možganov.

TESTI HEMOSTAZE
PRIMARNA HEMOSTAZA
- Rumpel-Leede test z manšeto
- Duke: čas krvavitve (1-6min)
- Število trombocitov
- Test agregacije trombocitov
- Čas retrakcije strdka
SEKUNDARNA HEMOSTAZA
- čas strjevanja krvi (splošni test) (6-10min)
- delni tromboplastinski čas (25-39s)
- test intrinzične poti
- podaljšan: motnje HMWK, XII, XI, X, IX, VIII
- protrombinski čas (9-10s)
- test ekstrinzične poti
- podaljšan: motnje X, VII
- trombinski čas (5-6s)
- podaljšan: motnje fibrinogena

TROMBOZA
Tromboza je strjevanje krvi v kardiovaskularnem sistemu živega človeka. V procesu tromboze nastane tromb, ki je lahko v katerem koli delu kardiovaskularnega sistema (arterije, vene, kapilare, srčne votline, zaklopke). V nasprotju s hemostazo, ki ustavi krvavitev ob poškodbi žile, tromboza pomeni neustrezno aktivacijo strjevanja krvi. Posmrtni krvni strdek ali strdek, ki nastane in vitro, imenujemo koagul.

Pri nastanku tromboze so pomembni trije patogenetski dejavniki (Virchowova triada), ki se pogosto pojavljajo v kombinaciji: okvara endotelija, motnje v toku krvi in povečana koagulabilnost krvi.

Okvara endotelija je posebno pomembna za nastanek tromboze v arterijah in srcu. Nepoškodovane endotelijske celice proizvajajo snovi, ki delujejo proti strjevanju krvi, poškodovane pa tudi snovi, ki temu koristijo. Pri okvarjenem endoteliju pride kri v neposredni stik s subendotelijskim kolagenom, ki ima močne trombogene lastnosti.
Najpogostejši vzrok okvare endotelija je ateroskleroza, zato je tromboza njen pogost zaplet. Okvaro lahko povzročijo tudi hemodinamski stres pri hipertenziji, travma in vnetje (vaskulitis). Endokard se poškoduje pri miokardnem infarktu, endokarditisu in miokarditisu. Tromboza se lahko sproži na umetnih srčnih zaklopkah.

Motnje v toku krvi se kažejo kot turbulenca ali staza. Turbulenca ali vrtinčenje krvi se pojavi ob aterosklerotičnih lehah ali v anevrizmah arterij, ki so najpogosteje aterosklerotični zaplet. Staza ali zastoj krvi je najpogostejši dejavnik tromboze v venah in dilatiranih atrijih, še posebno ob atrijski fibrilaciji. Staza in turbulenca motita normalni laminarni tok krvi, posledica tega pa je večji stik trombocitov z endotelijem, poškodba ali pospešena aktivacija endotelijskih celic, motena dilucija koagulacijskih faktorjev s svežo krvjo in moten dostop inhibitorjev strjevanja.

Zvišana koncentracija koagulacijskih beljakovin ali znižana koncentracija naravnih antikoagulantov vodi v hiperkoagulabilnost krvi. Hiperkoagulabilnost se pojavi ob številnih pridobljenih (obsežna poškodba tkiva pri opeklinah, rakasta obolenja…) in prirojenih bolezenskih stanjih (mutacija gena za faktor V in protrombin).

Arterijska tromboza lahko zoži ali popolnoma zamaši žilno svetlino, kar lahko povzroči nastanek infarktov v srcu, možganih, črevesju ter razvoj gangrene spodnjih okončin. Tromboza podkožnih ven na spodnjih okončinah (varikozne vene) povzroči stazo krvi distalno od zapore, edem ter nastanek kožnih ulkusov zaradi hipoksije (varikozni kompleks), medtem ko je nevarnost pljučne trombembolije sorazmerno majhna. Nasprotno je tromboza globokih ven na spodnjih okončinah (poplitealne, femoralne, iliakalne) najpogostejši izvor embolov pri pljučni emboliji. Trombi, ki nastanejo v srčnih votlinah ali na zaklopkah, so pomemben izvor sistemskih trombembolij in posledičnih infarktov.

Venski trombi nastanejo praviloma na mestu močno upočasnjenega ali zaustavljenega toka krvi. Tromboza v venah se imenuje flebotromboza. Najpogosteje jo srečamo v globokih venah spodnjih okončin, redkeje v drugih venah.

Če bolnik preživi trombotičen dogodek, se tromb lahko različno spreminja. Pri manjših svežih trombih lahko pride do raztapljanja z naravno ali medikametnozno trombolizo. Tromb se lahko povečuje (propagacija), lahko se deloma ali v celoti odtrga z narastišča in potuje po obtoku – nastane tromembolija. Pri starejših trombih pa se začne proces organizacije, in sicer z vraščanjem granulacijskega tkiva.