SRPASTO CELIČNI SINDROMI

Najpomembnejša strukturna abnormalnost hemoglobinske verige je srpastocelični Hb (Hb S). Hb S nastane zaradi mutacije ene same baze, spremembe adenina v timin, zaradi česar se v verigi pojavi valin namesto glutamina na šestem kodonu b-globinske verige. Pri homozigotih (srpasto celična anemija) sta oba gena abnormalna (Hb SS), medtem ko je pri heterozigotih (Hb AS) samo eden izmed kromosomov nosilec gena. Ker je sinteza verige Hb F normalna, se bolezen običajno ne pokaže, dokler Hb F ne pade ob starosti približno šestih mesecev na nižji nivo.
Bolezen se pojavi pretežno pri Afričanih (25 \% je nosilcev gena), a jo je najti tudi v Indiji, Srednjem Vzhodu in južni Evropi.

PATOGENEZA

Deoksigenirane Hb S molekule so netopne in polimerizirajo. Fleksibilnost celic pade, postanejo rigidne in srpasto oblikovane. Sprva je ta proces reverzibilen, ob ponavljanju pa celice izgubijo membransko fleksibilnost in ostanejo v srpasti obliki. Zato nastane:

- skrajšano preživetje eritrocitov
- oviran prehod celic skozi mikrocirkulacijo, kar vodi do obstrukcije majhnih žil in tkivnega infarkta

Nastanek srpaste oblike pospešujejo infekcije, dehidracija, mraz, acidoza ali hipoksija. Hb S sprosti svoj kisik v tkivo z večjo lahkoto kot normalni Hb, zato se pacienti počutijo dobro kljub anemiji, razen ob krizah ali komplikacijah.

SRPASTO CELIČNA ANEMIJA

Simptomi variirajo od blagih asimptomatskih obolenj do hude hemolitične anemije in ponavljajočih se hudih in bolečih kriz. V otroštvu se stanje pokaže z anemijo in blago zlatenico. Sindrom roka-in-noga zaradi infarktov majhnih kosti je precej pogost pri otrocih, zanj so značilni prsti različnih dolžin.
Pri starejših pacientih se pojavljajo vazookluzije zaradi srpaste oblike celic v majhnih žilah kateregakoli organa ter posnemajo mnoga druga nujna stanja.
Tipične infarktivne srpasto celične krize vključujejo:

- v kosteh - bolečino (najbolj pogosto)
- v prsih - plevritično bolečino
- v ledvici - papilarno nekrozo, ki povzroči hematurijo, renalni tubularni defekt, ki povzroči pomanjkljivo koncentriranje urina
- v vranici - boleče infarkte
- v penisu - priapizem
- v jetrih - bolečino z abnormalno biokemijo

Napadi bolečine z blago povišano temperaturo trajajo od nekaj ur do nekaj dni. Pri pacientu je stopnja anemije običajno stabilna in med krizo Hb ne pade, razen če se ne pripeti:

- aplazija - zaradi zmanjšane eritropoeze v povezavi z virusnimi infekcijami, posebno parvovirusi
- akutna sekvestracija - jetra in vranica postaneta zasičena z srpastimi celicami
- hemoliza - zaradi zdravil, akutne infekcije ali pridružene G6PD deficience

DOLGOROČNE TEŽAVE

- dovzetnost za infekcije (prizadetost vranice, ki je pomembna za odgovor na inkapsulirane mikroorganizme), posebno Streptoccocus pneumoniae, ki lahko povzroči usodni meningitis ali pljučnico. Infekcije povzročata tudi Salmonella in Haemophilus influenzae. V nekrotični kosti se lahko pojavi (salmonelozni) osteomielitis.
- kronične razjede na nogah zaradi ishemije
- žolčni kamni: pigmentni kamni zaradi nenehne hemolize
- aseptična nekroza kosti, posebno glave femurja
- slepota zaradi odstopanja retine aliproliferativne retinopatije
- kronična ledvična bolezen

PREISKAVE

- krvna slika: nivo Hb je znotraj 6-8 g dL-1 z visokim številom retikulocitov (10-20 \%).
- krvni razmazi lahko pokažejo lastnosti hiposplenizma
- prehod v srpasto obliko lahko v krvnem razmazu pospešimo z dodatkom natrijevega metabisulfita
- test topnosti srpastih celic: mešanica Hb S v reducirajoči raztopini kot je natrijev ditionit da kaotični izgled zaradi precipitacije Hb S, medtem ko je raztopina normalnega Hb povsem bistra. Na voljo so številni komercialni testi za ta hitri presejevalni test prisotnosti Hb S.
- starši prizadetega otroka bodo pokazali vsaj lastnosti blage srpasto celične anemije (heterozigotna oblika).


ZDRAVLJENJE

Mirujoča (steady state) anemija ne potrebuje zdravljenja. Faktorjem, ki pospešujejo precipitacijo, se naj pacient izogiba ali jih hitro zdravimo. Akutni napadi zahtevajo podporno terapijo z intravenoznimi tekočinami, kisikom, antibiotiki in zadostno analgezijo. Profilaksa se daje, da preprečimo pnevmokokno infekcijo. Nosečnicam in tistim s hudo hemolizo se daje folna kislina.
Redne transfuzije se dajejo le, če je anemija zelo huda ali imajo pacienti pogoste krize. Pred nenujnimi operacijami in med nosečnostjo lahko ponavljajoče se transfuzije reducirajo delež cirkulirajočega Hb S na manj kot 20 \% in preprečijo srpaste oblike. Izmenjalne transfuzije so včasih potrebne pri pacientih s hudimi ali ponavljajočimi se krizami ali pred nujno operacijo. Transfuzija in splenektomija sta lahko življenjskega pomena za otroke z vranično sekvestracijo. Transfuzijam se na področjih z visoko okuženostjo s HIVom izogibamo!

TERAPIJA SRPASTOCELIČNE KRIZE
1. O2 (5-10 l/min po maski ali nosnem katetru)
2. hidracija: i.v. fiziološka raztopina / lahko tudi hidracija per os
3. analgetiki i.v. ali i.m.
4. pomisli na infekcijo in jo zdravi (inkapsulirani organizmi: Salmonella!)
5. transfuzija

PROGNOZA

Nekateri pacienti s Hb SS umrejo v prvih nekaj letih življenja zaradi infekcije ali epizod sekvestracije. Kljub temu imajo nekateri pacienti relativno normalno življenje z redkimi komplikacijami.