BOLEČINA je kompleksno subjektivno doživetje, opredeljeno kot neprijetna čustvena in čutna izkušnja, ki je lahko povezana s dejansko ali potencialno poškodbo tkiva. Je torej vedno subjektivna, ne pomeni pa vedno akutne poškodbe ali obolelosti tkiva.
NOCICEPCIJA je aktivnost poti, udeleženih v prenosu vzburjenja ob bolečinskih dražljajih, ki (lahko) okvarjajo tkiva.
ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA ZAZNAVE BOLEČINE
NOCICEPTORJI so prosti živčni končiči, obdani z medcelično snovjo, ki vsebuje kolagenska vlakna in proteoglikane. Najdemo jih v povrhnjih delih kože, podkožju, mišicah, notranjosti telesa, sklepnih površinah… Od drugih senzoričnih receptorjev se ločijo po treh lastnostih:
1. visok prag vzdražnosti
2. slaba adaptabilnost
3. sčasoma lahko pride do senzitizacije
1. Transdukcija signalov v nociceptorjih
Senzorna transdukcija je mehanizem, ki omogoča preoblikovanje zunanjih fizikalnih dražljajev v notranji zapis biokemičnih in/ali električnih signalov. Taki električni signali se prenašajo in hkrati procesirajo na različnih nivojih CŽS in na koncu vzbudijo nek določen občutek.
Aktivacijo nociceptorjev povzročajo mehanični, kemični in/ali termični dražljaji, ki depolarizirajo membrano, tako da nastane receptorski potencial. Ko je prag vzdraženja dosežen, se sproži akcijski potencial, kar vodi do proženja živčnih impulzov v nevronih udeleženih v nocicepciji.
Mehanski dražljaj privede do spremenjene ionske prepustnosti preko deformacije membransko senzitivnih kanalov.
Kemični dražljaji so lahko zunanjega izvora ali pa nastanejo endogeno. Eksogene snovi delujejo tako, da se raztopijo v membranah in s tem spremenijo membranske in celične lastnosti, endogene pa delujejo preko specifičnega receptorja. Rezultat je depolarizacija živčnih končičev in sprožitev živčnih impulzov.
Eksogene substance so kemikalije, ki direktno poškodujejo epitelijsko tkivo in živčne končiče. Sestavljajo tri skupine:
1. kemikalije, ki reagirajo z nukleofilnimi skupinami (HO, HN in SH skupine)
2. agenti, ki razdirajo disulfidne vezi
3. heterogena skupina vseh ostalih, npr. etanol
Endogene substance so ioni, metaboliti arahidonske kisline, kinini, amini, citokini, acetilholin, aminokisline, NO, nevropeptidi. opioidi, ATP in adenozin (te substance se sproščajo pri vnetnem odzivu). Učinkujejo tako, da se vežejo na specifične receptorje na membrani živčnega končiča.
Temperaturni dražljaji verjetno aktivirajo temperaturno odvisno Na – K črpalko: znižanje T povzroči zmanjšano aktivnost črpalke in posledično depolarizacijo.




2. Nociceptivni nevroni prvega reda
Iz nociceptorjev vodijo hitrejša, tanko mielinizirana vlakna Aδ in počasnejša, nemielinizirana vlakna C. Vlakna Aδ prevajajo bolečinske signale iz kožnih nociceptorjev in in posredujejo hitro, dobro lokalizirano bolečino. Vlakna C prevajajo iz visceralnih in kožnih nociceptorjev in posredujejo počasno, slabo lokalizirano bolečino.
Preko sinaps so povezani z nevroni zadnjega roga hrbtenjače:
 s projekcijskimi nevroni, ki pošiljajo informacijo v višje, možganske centre
 z lokalnimi ekscitatornimi internevroni
 z inhibitornimi internevroni
Najpomembnejša nevrotransmiterja v sinapsah med prvim in drugim nevronom sta glutamat in substanca P.
3. Nociceptivne poti (glej Izbrana poglavja)
MODULACIJA BOLEČINE NA NIVOJU CŽS
Na več stopnjah ascendentne poti se pojavljata modulacija in plastičnost, ki na koncu privedeta do končnih značilnosti občutenja bolečine. Plastičnost aferentnih bolečinskih poti in čustveni faktorji (vzburjenost, pozornost in čustveni stres) imajo velik vpliv na končno zaznavo bolečine.
Spinalni inhibitorni kompleks
Prisotnost specifične modulatorne mreže za bolečino sta prvič predstavila Melzack & Wall l.1965 kot teorijo vrat (Gate theory of pain). V substantii gelatinosi (vrh zadnjega roga) obstajajo inhibitorni internevroni, ki modulirajo prenos aferentnih impulzov. Prenos aferentnih impulzov po tankih vlaknih iz periferije naj bi zavirala (in tako zapirala »vrata«) povečana aktivnost v debelejših taktilnih vlaknih (na tem temeljita akupunktura in TENS). Nasprotno pa zvečana aktivnost bolečinskih vlaken vrata odpira. To modulacijo na nivoju hrbtenjače naj bi uravnavali tudi descendentni impulzi iz CŽS (supraspinalna modulacija).
Descendentne poti endogene analgezije bolečine
Glavne strukture, vpletene v supraspinalno kontrolo spinalnega prenosa bolečine so:
 somatosenzorni predeli možganske skorje
 periventrikularna in periakveduktalna sivina
 nucleus raphe magnus
 locus coeruleus
 limbični sistem
Te strukture sestavljajo mrežo, ki se širi od frontalnega korteksa in hipotalamusa do nucleus raphe magnus in nato po dorzolateralnem snopiču navzdol v zadnje rogove hrbtenjače. Aktivacija teh struktur z endogenimi opioidi, eksogenimi opiati ali električno stimulacijo zmanjša proženje impulzov v nociresponzivnih nevronih zadnjega roga in povzroči antinocicepcijo.


Nevrotransmiterski sistemi v modulaciji bolečine:
 biogeni amini:
-noradrenalin, ki deluje na spinalnem nivoju preko α-2 adrenergičnih receptorjev. Intratekalna injekcija α-2 adrenergičnih agonistov povzroči analgezijo, značilen je sinergizem z opioidi.
-serotonin (5-HT) doveden neposredno v hrbtenjačo prav tako povzroči analgezijo
 endogeni opioidni peptidi:
-LeuEnk levcin enkefalin
-MetEnk metionin enkefalin, ki oba nastaneta iz prekurzorja proenkefalina
-β endorfin (BE), nastane iz propiomelanokortina v hipofizi (tudi ACTH in MSH)
-dinorfin (A in B)
-α–neoendorfin
Fiziologija modulatornih mrež
Zgodnje raziskave so se osredotočale na antinociceptivno delovanje bolečinskih modulatornih mrež. V zadnjem času pa so ugotovili tudi facilitatorne učinke na nociceptivni prenos. To je odprlo zanimivo vprašanje, ali lahko bolečina nastane iz centralnih vzrokov brez aktivacije primarnih aferentnih nociceptorjev.
V modulatornih strukturah CŽS so odkrili med drugim
 on–celice: te se ob bolečinskem dražljaju ekscitirajo; verjetno facilitirajo nociceptivni prenos na nivoju dorzalnega roga
 off–celice: te se ob istem dražljaju inhibirajo; ekscitira jih morfij – aktivnost off celic je povezana s supresijo prenosa bolečinskih impulzov (antinocicepcijo).
Opioidna analgezija
Eksogeni vnos agonistov opioidnih receptorjev supraspinalno aktivira descendentno antinociceptivno kontrolo. Opioidi aktivirajo off-celice in inhibirajo on–celice. Posledično off-celice inhibirajo nociceptivni prenos (in on-celice ga ne facilitirajo), kar končno pripelje do analgezije.
RAZDELITEV BOLEČINE:
Bolečino lahko razdelimo glede na različne kriterije:
1. Glede na lokalizacijo jo lahko delimo na somatsko in visceralno, pa tudi na preneseno, projicirano in lokalno
2. Glede na čas trajanja na akutno (traja nekaj dni ali tednov in je navadno povezana z okvaro tkiva ter izzveni s celjenjem) in kronično (prisotna še več kot en mesec po zdravljenju akutne bolezni ali poškodbi)
3. Po pomenu na fiziološko (njena vloga je zaščitna in opozorilna) in patološko (kronična bolečina, ki otežuje življenje bolnikov)
4. Glede na mehanizem nastanka na nociceptivno, nevropatsko ter psihogeno.

SOMATSKA BOLEČINA: Bolečina, ki nastane zaradi aktivacije primarnih somatskih aferentnih poti (npr.iz kože). Je dobro lokalizirana zbadajoča, stiskajoča ali pulzirajoča.
VISCERALNA BOLEČINA: Bolečina, ki nastane kot posledica aktivacije visceralnih nociceptorjev. Visceralna bolečina je slabo lokalizirana, krčevita, različne intenzitete tekom dneva in je pogosto povezana s pojavom prenesene bolečine.

PRENESENA BOLEČINA: patološki proces v notranjem organu povzroči slabo lokalizirano bolečino na površini telesa. Zaznamo jo kot difuzno bolečino dermatoma istega spinalnega segmenta, ki oživčuje prizadeti notranji organ. Pomembno je torej poznati mesta, kamor se prenese bolečina iz notranjih organov. Najpogostejši primeri so: angina pectoris, peptični ulkus, vnetje slepiča.
Mehanizem nastanka prenesene bolečine: visceralna in somatska nociceptivna vlakna vodijo do istega spinalnega segmenta, kjer se v zadajšnjem rogu hrbtenjače preklopijo na skupne sekundarne nevrone (konvergenca), po teh pa se vzdraženje prenese v višja področja CŽS. Skozi življenje v možgane večina impulzov prihaja iz somatskih receptorjev, tako da ob vzdraženju visceralnih nociceptorjev pride do napačne interpretacije impulzov, ki prihajajo iz skupnega sekundarnega nevrona.

PROJICIRANA BOLEČINA (npr. nevralgije): gre za direktno draženje bolečinskih vlaken na nekem mestu v poteku senzornega živca, ki izzove bolečino v njegovem inervacijskem področju na periferiji. Na primer močan udarec v sulcus nervi ulnaris povzroči bolečino, ki se projicira v tisti del roke, ki ga n. ulnaris oživčuje.
PATOLOŠKA BOLEČINA
V grobem ločimo dve vrsti patološke bolečine: NOCICEPTIVNO in NEVROPATSKO bolečino.
NOCICEPTIVNA BOLEČINA: Bolečina, ki nastane zaradi aktivacije nociceptorjev s škodljivimi dražljaji. Kronična nociceptivna bolečina pa je posledica draženja nociceptorjev zaradi patološkega draženja v njihovi okolici.
NEVROPATSKA BOLEČINA: Nastane zaradi patofizioloških sprememb v perifernem ali centralnem živčnem sistemu zaradi poškodbe ali bolezenskih procesov. Bolečina zaradi nevropatskega mehanizma je navadno pekoča ali mravljinčasta.
Predvsem (a ne izključno) z nevropatsko bolečino so povezani naslednji pojavi:
 Alodinija: bolečina zaradi normalno nebolečih dražljajev
 Hiperpatija: pretiran odgovor na bolečinski dražljaj z občutenjem bolečine tudi po prenehanju stimulacije
 Hiperalgezija:
Gre za prekomerno bolečino, ki jo sproži sicer neboleč dražljaj. Ločimo primarno in sekundarno hiperalgezijo.
Primarna hiperalgezija nastane zaradi senzitizacije nociceptorjev z mediatorji vnetja oz. za znižanje praga vzdražnosti živčnih končičev. Pojavi se na mestu poškodbe ali vnetja (npr.opečna koža je izjemno občutljiva, močno bolečino izzovemo že z navadnim praskanjem).
Sekundarna hiperalgezija pa je posledica facilitacije sekundarnih nevronov v hrbtenjači. K istemu sekundarnemu nevronu se namreč stekajo bolečinska vlakna iz vnetišča in informacije iz okolnega, nepoškodovanga tkiva. Obilen priliv nociceptivnih signalov iz vnetega tkiva facilitira sekundarni nevron, ki tako postane občutljiv že za šibkejše signale iz lastnega inervacijskega področja. Končni efekt je, da bolečinski dražljaj iz nepoškodovanega tkiva v oklici vnetišča zaznamo bolj boleč kot bi ga sicer v odsotnosti vnetja.
PSIHOGENA BOLEČINA: Bolečina, ki se pojavlja brez znanega vzroka, ali pa jakost bolečine močno presega resnost somatskega patološkega procesa.
Primeri patološke bolečine:
NEVRALGIJA:
Gre za bolečino, ki je omejena na regijo, ki jo oživčuje določeni živec, skupina živcev ali spinalni segment. Značilno se pojavlja v valovih oz. napadih. Nastane lahko zaradi draženja ali poškodbe živca.
• Kompresijska nevralgija: konstantno draženje živca zaradi kompresije (npr. sindrom karpalnega kanala, herniacija medvretenčnih ploščic) spremeni funkcionalne lastnosti živčnega vlakna. Vlakno zato degenerira in pridobi lastnosti senzornih receptorjev, ki nepretrgoma pošiljajo impulze v možgane.
• Postherpetična nevralgija: pojavi se pri bolnikih, ki so preboleli napad pasavca (herpes-zoster virus), več mesecev ali let po bolezni. Pri tem pride v gangliju spinalnega živca do propada večjih nevronov (z mieliniziranimi aferentnimi vlakni), atrofije zadnjih rogov, demielinizacije in degeneracije aksonov, vnetje pa lahko vodi tudi do brazgotinjenja.
FANTOMSKA BOLEČINA:
Ta oblika bolečine se pojavlja po amputaciji okončine ali dela okončine. Projicira se v področja odstranjenega uda distalno od mesta odstranitve. Prvi teden po amputaciji jo zaznava 50-75 bolnikov, 5-10 pa jo lahko čuti desetletja. Poleg mučne in trajajoče bolečine, lahko pacient čuti tudi srbenje, mravljinčenje ali neprijetno spreminjanje lege manjkajočega uda.
Tovrstna bolečina je verjetno posledica sprva obilnega priliva, nato pa prekinitve senzornega dotoka iz okončine v osrednje živčevje, kar povzroči visoko stopnjo aktivnosti v deaferentiranih osrednjih nevronih, ki se lahko transformira v občutek bolečine. Bolečina se poslabša ob močnem vzburjenju, najverjetneje zaradi zvečane občutljivosti prekinjenih živčnih vlaken na kateholamine.
Fantomsko bolečino so skušali ozdraviti s prerezanjem spinotalamične proge na ustrezni strani ali celo z odstranitvijo predela primarne somatosenzorične skorje, kjer je zastopan boleč ud. Bolečina se je čez čas zmanjšala, včasih celo izginila, a se je pogosto povrnila, kar kaže na pomen centralnih živčnih sprememb v nastanku in vzdrževanju nevropatske bolečine.
KAVZALGIJA:
Gre za trajno, pekočo bolečino, navadno v zgornjem ali spodnjem udu, ki je posledica poškodbe (največkrat nepopolne prekinitve) perifernega živca pri globokem vrezu, zlomu uda ali strelni rani. Je kombinacija alodinije, hiperalgezije in bolečine, povzročene s simpatičnimi mediatorji. Zaradi zvečane gostote receptorjev za kateholamine na prizadetih živčnih vlaknih je možna direktna ekscitacija nociceptorjev z noradrenalinom in adrenalinom, še posebno pri stresu, čustvenih dražljajih, ko se bolečina zaradi sproščanja simpatičnih mediatorjev poveča.
Zato ne preseneča, da del bolnikov ugodno reagira na simpatektomijo.

Poznana pa so tudi patološka stanja brez bolečine:
KONGENITALNA ANALGEZIJA:
Gre za prirojeno neobčutljivost na bolečino, pri čemer je občutek za dotik še v vedno ohranjen in jo tako ločimo od anestezije (popolne izgube občutkov). Bolniki, ki imajo tovrstno motnjo, trpijo zaradi pogostih opeklin, infekcij, zlomov in deformacij sklepov, kar dokazuje, da je bolečina pomembna za človekovo preživetje. Vzrok ni en sam: včasih gre za prirojeno odsotnost nociceptorjev, ali pa je okvarjen prenos na nivoju aferentnih sistemov, perifernih ali centralnih poti. Zgodnja smrt teh bolnikov je največkrat posledica sepse zaradi okužb ob globokih poškodbah.
OCENJEVANJE BOLEČINE
Znano je, da je občutek bolečine redko premo sorazmeren dražljaju; akutna bolečina je včasih proporcionalna obsegu poškodbe, vendar pa lahko na občutek vplivajo različni psihološki faktorji, kot so strah, vzgoja in kulturno ozadje posameznika in pomen situacije, v kateri nastopa bolečinski dražljaj, za določeno osebo.
Ocenjevanje bolečine je pomembna pomoč pri diagnozi, izbiri terapije in pri oceni relativne učinkovitosti različnih terapij. Idealni opis bolečine bi moral vsebovati časovno komponento (akutna, kronična, ponavljajoča se bolečina), intenziteto (najhujša, najblažja, povprečna, trenutna bolečina), topografijo (žariščna (fokalna), multifokalna, prenesena...), lastnosti (zbadajoča, topa, pekoča...) in faktorje, ki bolečino poslabšujejo ali blažijo.
VREDNOTENJE LASTNOSTI IN INTENZIVNOSTI BOLEČINE
Pripomočki za merjenje bolečine vključujejo preproste enodimenzionalne lestvice ali večdimenzionalne vprašalnike.
 Najpreprostejša je besedna ocena bolečine (Verbal Rating Scale, VRS): bolnik opiše intenziteto z besedami kot so blaga, zmerna, huda bolečina.
 Številčna ocenjevalna lestvica (Numeric Rating Scale, NRS): bolnik oceni jakost bolečine s številkami od 1 do 10.
 Vizualna analogna lestvica (VAS): bolnik na 10 cm črti brez številčnih oznak označi jakost bolečine.
 Lestvica obrazov: 6 do 8 sličic izrazov na obrazu ob občutku bolečine je uporabna pri majhnih otrocih.
Naštete lestvice so lahke, kratke in omogočajo hitro obdelavo, vendar bolečina ni enodimenzionalna izkušnja.
MPQ (McGILL PAIN QUESTIONNAIRE)
To je široko uporaben klinični in raziskovalni pripomoček, ki omogoča oceno bolečine v treh dimenzijah: senzorni, afektivni in evaluativni. Besede, ki opisujejo bolečino, so razvrščene v 20 razredov, hkrati pa vprašalnik vsebuje tudi skico telesa in splošno oceno bolečine (slika v Navodilih za vaje iz patološke fiziologije...).