UVOD

Motnje gibanja razdelimo v dve skupini:
• prekomerno gibanje (pojav nehotenih gibov),
• nezadostno gibanje (pojav ohromelosti ali paralize).

Pri ohromelosti ločimo:
• bolezen zgornjega motonevrona, ki se klinično kaže kot spastična ohromelost (spastična paraliza),
• bolezen spodnjega motonevrona, ki se klinično kaže kot ohlapna ohromelost (flakcidna paraliza).

Zdravnik mora ob srečanju z ohromelim bolnikom najprej ugotoviti za kateri tip ohromelosti gre. To ugotavlja s klinično nevrološko preiskavo, pri kateri ocenjuje aktivno in pasivno gibljivost, mišično moč, mišični tonus, reflekse.
Spastična in ohlapna ohromelost lahko nastopata skupaj, ko gre za istočasno okvaro zgornjega in spodnjega motonevrona.

Bolezni zgornjega motonevrona in spastična ohromelost

Termin zgornji motonevron se uporablja za poimenovanje motoričnih nevronov, ki izvirajo iz višjih področij centralnega živčevja in tvorijo sinapse s spodnjimi motoričnimi nevroni (α-motonevroni), katerim pošiljajo descendentne ukaze za gib.

Do motnje lahko pride na različnih motoričnih poteh:
• piramidna proga, ki izvira iz primarne motorične skorje, premotorične skorje in deloma iz parietalnega režnja ter vodi do α-motonevronov. Sestavljajo jo: tractus corticospinalis anterior (za aksialne mišice in proksimalne mišice udov), tractus corticospinalis lateralis (za distalne mišice udov) in tractus corticobulbaris (za mišice, ki jih oživčujejo možganski živci).
• descendentne proge, ki izvirajo iz jeder možganskega debla in vodijo do α-motonevronov. To sta ventromedialna proga: tractus reticulospinalis, tectospinalis in vestibulospinalis (za aksialne mišice in proksimalne mišice udov) in dorzolateralna proga: tractus rubrospinalis (za distalne mišice udov).

Nevrološka preiskava pri spastični ohromelosti: blaga usahlost skeletnih mišic, izguba mišične moči, izguba sposobnosti finega gibanja, zvečan mišični tonus, živahnejši kitni refleksi (povečano razmerje facilitacija/inhibicija na motonevronih α in γ), izguba umaknitvenih refleksov, pojav patoloških refleksov.


Bolezni spodnjega motonevrona in ohlapna ohromelost

Termin spodnji motonevron (α-motonevron) se uporablja za poimenovanje motoričnih nevronov, ki izvirajo iz sprednjih rogov hrbtenjače ali iz motoričnih jeder možganskih živcev v možganskem deblu ter neposredno oživčujejo skeletne mišice.



Motorična enota: α-motonevron + mišična vlakna, ki jih oživčuje.
Gibanje je organizirano tako, da se aktivirajo tiste motorične enote, ki so za gib potrebne in inaktivirajo tiste, ki gibu nasprotujejo. Povelje se do α-motonevronov prenese preko zgornjih motoričnih nevronov.

Nevrološka preiskava pri ohlapni ohromelosti: usahlost skeletnih mišic, izguba mišične moči, zmanjšan mišični tonus ali izguba mišičnega tonusa, oslabelost ali odsotnost kitnih refleksov.

Poškodba motorične enote se tako na ravni α-motonevrona kot tudi na ravni skeletne mišice odraža v obliki ohlapne ohromelosti, zato so za razlikovanje miopatij od nevropatij potrebni še dodatni testi: EMG, histološka preiskava (propad mišičnih celic), serološka preiskava (mišični encimi v serumu) …

Seminar obravnava 5 vzrokov ohromelosti, ki imajo različno etiologijo in nastopajo na različnih ravneh motoričnega sistema.
1. Cerebrovaskularni inzult (CVI)
2. Bolezen motoričnega nevrona
3. Poliomielitis
4. Okvara perifernega (radialnega) živca
5. Duchennova mišična distrofija (DMD)


1. CEREBROVASKULARNI INZULT (CVI)
Infarkt v področju, ki ga prehranjuje srednja možganska arterija, je najpogostejši vzrok možganske kapi.
Etiologija
1. Kadar pride do zaprtja žile, največkrat zaradi ateroskleroze in tromboze, govorimo o okluzijskem inzultu. Ta običajno prizadane starejše (60 let in več).

2. Kadar pride do krvavitve iz žile, kar je povezano predvsem s hipertenzijo ali pokom anevrizme, pride do hemoragičnega inzulta.
Glede na lokacijo krvavitve pri hemoragičnem inzultu ločimo:
• ekstraparenhimske krvavitve: na površini možganov; npr.: ruptura
kongenitalne anevrizme povzroči subarahnoidalno krvavitev;
• intraparenhimske krvavitve: v možganskem tkivu; npr.: ruptura žile zaradi kronične hipertenzije s posledičnim nastankom hematoma v možganovini.

3. Drugi vzroki: bolezni srca, travma, infekcije, neoplazme, vaskularne malformacije, eksogeni toksini, krvna diskrazija, imunske nepravilnosti ...
Ne glede na mehanizem nastanka CVI, je posledica ishemija v področju, ki ga žila prehranjuje. Ishemijo moramo ločiti od anoksije, ki se nanaša le na pomankanje kisika. Ishemija vključuje tudi nezadostno oskrbo z glukozo in kopičenje metabolnih produktov. Če takšno stanje traja dovolj dolgo, pride do nepovratnih okvar tkiva. Posledice CVI so odvisne od njegove velikosti in funkcije prizadetega dela možganov.
A. cerebri media prehranjuje večino konveksitete hemisfer velikih možganov (Slika 1):
• dele skorje frontalnega, parietalnega, temporalnega, okcipitalnega lobusa in inzule,
• pripadajočo subkortikalno belo možganovino,
• posamezne veje prehranjujejo tudi globje strukture (ramus post. kapsule interne, optično radiacijo, zgornji del globus pallidusa, del nucleus caudatusa).

Slika1: Glede na funkcijo področij, ki jih prehranjuje a. cerebri media (na sliki obarvano rdeče), se CVI kaže predvsem v prizadetosti lokomotornega sistema ter nekaterimi motnjami senzorike, govora, prostorskih zaznav in vida.

Klinična slika
Zamašitev a. cerebri mediae najpogosteje povzroči možgansko kap s kontralateralno ohromelostjo, izgubo senzorike in delno izgubo vidnega polja Glede na hemisfero, ki je "udeležena", pa lahko povzroči tudi motnje govora in zaznave prostora. Ohromelost in izguba senzorike sta bolj izraženi na obrazu in na zgornji okončini kot pa na spodnji okončini. To je posledica somatotopične organiziranosti motorične in senzorične skorje (precentralni in postcentralni girus). Področja, ki predstavljajo obraz in roko, so na konveksiteti, področja za nogo pa na medialni površini hemisfere ( Slika 2). Motorične in senzorične motnje so izrazitejše na roki, saj so proksimalni deli okončin in trup bolj zastopani na obeh hemisferah. Zato pri unilateralnih cerebralnih lezijah paraspinalne mišice redko oslabijo, podobno je tudi z mišicami čeljusti, žrela in čela, ki so zastopane na obeh hemisferah.




A) Motnje na ravni motoričnega sistema
Inzult v področju ene možganske poloble se kaže v kontralateralni mišični oslabelosti. Če je na začetku oslabelost huda, se mišični tonus in živahnost kitnih refleksov sprva zmanjšata (ohlapna paraliza zaradi t.i. spinalnega šoka), vendar se v nekaj dneh do tednih postopno povečata; razvije se slika spastične ohromelosti. Znak po Babinskem (plantarni odziv v ekstenziji namesto v fleksiji), ki skoraj zanesljivo kaže na okvaro zgornjega motonevrona, je navadno prisoten od samega začetka. Do pojava pride zaradi okvar višjih centrov, posledica pa je pomanjkanje dušenja primitivnih refleksov.
Zaradi prizadetosti motoričnega centra, ki leži v možganski skorji in ki uravnava smer pogleda, lahko pride do pareze kontralateralnih mišic za obračanje zrkel. Dobimo pojav, ko bolnik »zre v parezo«. Zaradi neznanih razlogov je ta okvara akutna (traja 1-2 dni), kljub temu da ostale posledice ostanejo.

B) Motnje na ravni senzoričnega sistema
Senzorne motnje so bolj izražene pri diskriminativnih (npr. razločevanje med dvema dotikoma) in proprioceptivnih (občutek za položaj sklepov je lahko hudo moten in povzroča ataksijo udov) modalnostih kot pri afektivnih. Občutek za bolečino in temperaturo se spremeni, vendar ostane prisoten. Bolniki tudi niso zmožni po otipu prepoznati predmetov (astereognozija). Če se hkrati dotaknemo prizadete in neprizadete strani telesa, pa bolniki ne zaznajo dotika na prizadeti strani (ekstinkcija).

Homonimna hemianopsija nastane zaradi poškodbe optične radiacije. Ta povezuje lateralno genikulatno jedro talamusa z vidno skorjo ( Slika 3). Če je poškodovana parietalna radiacija, pride do izgube spodnje četrtine vidnega polja, pri lezijah v temporalnem režnju pa do izgube zgornje četrtine vidnega polja.




Slika 3: Vidna pot.


C) Druge motnje
Pri več kot 95 desničarjev ter pri večini levičarjev je na področju govora leva hemisfera dominantna. Poškodbe v področju levega operkuluma zato povzročajo afazijo. To je motnja v sposobnosti razumevanja govora ali pa motnja v izražanju.
Ločimo več oblik afazije:
• Brockova afazija: Kadar je prizadet frontalni operkularni korteks, imajo bolniki težave pri izražanju in pisanju, razumevanje govora pa je relativno ohranjeno.
• Wernickejeva afazija: Prizadetost posteriornega superiornega temporalnega girusa povzroča hude težave pri razumevanju govora ter pri branju.
• Globalna afazija: Kadar je poškodba obsežna, je moteno tako razumevanje kot tudi izražanje.

Apraksija: Lahko nastane pri prizadetosti konveksitete leve hemisfere, posebej v parietalnem režnju. To je motnja v izvajanju že naučenih gibov, ki je ne moremo razložiti s šibkostjo ali nekoordiniranostjo. Bolnik gib v spremenjenih okoliščinah lahko izvede. Tako recimo bolnik ni zmožen oponašati gibov med prižiganjem vžigalice, če pa ima v rokah škatlico vžigalic, gib lahko izvede.

Prizadetost konveksitete desne hemisfere, predvsem parietalnega režnja, se kaže v motnjah prostorskega zaznavanja. Bolniki imajo težave pri prerisovanju preprostih slik (konstrukcijska apraksija), pri interpretiranju zemljevidov in orientaciji (topografagnozija) ter pri oblačenju.
Zavedanje prostora in lastnega telesa na kontralateralni strani od prizadetega področja je lahko še posebej prizadeto (hemineglekcija). Bolniki se ne zavedajo lastne hemiplegije (anosognozija), nasprotne roke (asomatognozija) ali objektov, ki so na kontralateralni strani prizadetega dela možganov. Pojav je lahko prisoten neodvisno od prizadetosti vidnega polja in pri bolnikih, ki so sicer mentalno zdravi.

Specifične motnje govora ali prostorske percepcije so običajno posledica okluzij ene od številnih pialnih vej a. cerebri mediae in ne glavnega debla. V takšnih okoliščinah so ostali tipični znaki (šibkost, prizadetost vidnega polja ...) odsotni.


2. BOLEZEN MOTORIČNEGA NEVRONA

Je nevrodegenerativna bolezen, ki prizadene motorične nevrone v sprednjih rogovih hrbtenjače, v motoričnih jedrih možganskega debla in piramidne celice motorične skorje. Prevalenca bolezni je 3-6/100.000, pogosteje so prizadeti moški, predvsem med 50. in 70. letom.

Bolezen prizadene spodnji ali zgornji motorični nevron, lahko tudi oba hkrati. Glede na mesto prizadetega nevrona se bolezen kaže na različne načine:
• Progresivna spinalna mišična atrofija (okvara spodnjega motonevrona v sprednjih rogovih hrbtenjače).
• Progresivna bulbarna ohromelost (okvara motonevrona v motoričnih jedrih možganskih živcev).
• Amiotrofna lateralna skleroza - ALS (poškodba celic motoričnega korteksa piramidne proge).
V večini primerov gre za kombinacijo vseh treh oblik.
Etiologija
Natančen vzrok bolezni še ni poznan. Med možne vzroke sodijo:
1. Genetski – mutacija gena za baker - cinkovo superoksidno dismutazo, zaradi česar pride do povečane toksičnosti prostih radikalov.
2. Povišana koncentracija glutamata - glutamat je ekscitatorni nevrotransmiter, ki pospešuje vstop kalcija v nevrone in s tem inducira celično smrt.
3. Avtoimunski.
4. Akumulacija prostih radikalov (še posebno ob nezadostnem delovanju superoksidne dismutaze).
5. Pomanjkanje nevrotrofičnih rastnih dejavnikov.
6. Dejavniki okolja (visoke vrednosti železa v vodi, cikazin v moki).

Klinična slika
• Mišična atrofija. (V začetku gre za asimetrično oslabelost malih mišic rok in nog. Prizadetost mišic lahko napreduje, kar v končni fazi vodi v odpoved dihalnih mišic in smrt.)
• Fascikulacije in krči.
• Živahnejši kitni refleksi in plantarni odziv v ekstenziji (Babinskijev znak) pri prizadetosti zgornjega motonevrona.
• Disartrija in disfagija pri prizadetosti motoričnih jeder možganskega debla.

Terapija
Za to bolezen ni znanega zdravila, večina zdravil le blaži simptome (diazepam proti krčem in analgetiki). Najnovejše zdravilo je riluzol, ki zmanjša sproščanje glutamata in nekoliko upočasni napredovanje bolezni ter podaljša življenjsko dobo za približno 3 mesece.


3. POLIOMIELITIS

Etiologija in epidemiologija
Infekcijsko bolezen poliomielitis povzročajo trije sevi poliovirusov, ki spadajo med enteroviruse. Bolezen so z učinkovito vakcino uspeli iztrebiti v razvitem svetu, vendar pa še vedno predstavlja velik problem pri otrocih v manj razvitem svetu Afrike in Azije. Virus se prenaša fekalno-oralno. Tam, kjer je slaba higiena in sanitacija, so skoraj pri vseh osebah nad 5 let prisotna protitelesa proti virusu. Virus skozi usta vstopi v telo, se razmnožuje v orofarinksu (predvsem v bezgavkah) in intestinalnem traktu. Nato prodre v kri in centralni živčni sistem. Lahko pa se širi tudi retrogradno po motoričnem nevronu in se razmnožuje v sprednjem rogu hrbtenjače.

Klinična slika
Bolezen lahko poteka asimptomatsko. V 90-95 se po 2-5 dneh kaže kot blaga vročina, glavobol, boleče žrelo, slabost … Večina jih spontano ozdravi. V 1-2 se kaže kot neparalitični poliomielitis: aseptični meningitis z vročino, glavobolom in trdim zatiljem. Navadno se spontano ozdravi. V 0.15 vseh poliovirusnih infekcij pa se razvije paralitični spinalni poliomielitis. Pride do paralize spodnjega motoričnega nevrona, ki se kaže z ohlapnostjo, odsotni so kitni refleksi (pojavljajo se boleči mišični krči). Paraliza je asimetrična, bolj proksimalna kot distalna in pogosteje prizadene noge kot roke (Slika 4). Napreduje v 24-48 urah.



Za bulbarni poliomielitis pa je značilna prizadetost jeder možganskih živcev, predvsem 9. in 10. možganskega živca, zelo redko pa sta prizadeta respiratorni in vazomotorični center v meduli oblongati. Pojavi se disfagija, nosljanje in težave pri dihanju.
Post-polio sindrom
Številnim bolnikom se po stabilizaciji akutne faze po 25-ih do 30-ih letih pojavi post-polio sindrom. Kaže se kot oslabelost in bolečina mišic, ki pa niso bile nujno prizadete med akutno fazo. Sindrom je posledica napredovanja denervacije motorične enote. Vzrok za izbruh bolezni po tolikih letih je še nepojasnjen.

Terapija
Ko pride enkrat do paralize, zdravljenje ni več možno. Pomagamo s fizioterapijo. Pri respiratorni paralizi pomagamo z umetno respiracijo. V nasprotju z akutno fazo lahko pri post-polio sindromu mišicam s terapijo povrnemo nekaj moči ali pa vsaj upočasnimo napredovanje bolezni. Okužbo preprečujemo s cepivom. Obstajata mrtvo in živo cepivo. Z živim cepivom ne smemo cepiti imunsko oslabljenih.


4. OKVARA PERIFERNEGA (RADIALNEGA) ŽIVCA

N. radialis je mešan periferni živec, vsebuje tako senzorično kot motorično nitje. Oživčuje ekstenzorje zgornjega uda in večji del kože na ekstenzorni strani uda. Živec vsebuje nitje sprednjih vej spinalnih živcev, ki izvirajo iz segmentov C5 do Th1. Iz pazduhe zavije dorzalno okrog humerusa, poteka lateralno po svojem sulkusu, nato se v komolcu spet pokaže na palmarni strani. Tam se razdeli na senzoričen r. superficialis in motoričen r. profundus. R. superficialis oskrbuje kožo na hrbtišču roke (radialna polovica in koža na dorzalni strani 1., 2. in radialna polovica 3. prsta). R. profundus pa inervira večino ekstenzorjev zapestja in prstov.

Klinična slika
Če pride do okvare n. radialisa, je onemogočena dorzalna ekstenzija zapestja. Bolniku roka v zapestju visi. Osnovnega členka palca ne more abducirati in ekstendirati, ostalih prstov pa ne more ekstendirati v metakarpofalangealnih sklepih, lahko pa v interfalangealnih, ker funkcija medkostnih in lumbrikalnih mišic ni prizadeta. Ko bolnik prime predmet, se mu zapestje nehoteno flektira (zdravemu človeku se iztegne). Takšna patološka slika ostaja dalj časa, tudi ko so že vsi znaki okvare radialisa izginili. Če je okvara radialisa višje v poteku živca, je oslabljena tudi ekstenzija komolca.
N. radialis je najbolj občutljiv tam, kjer se ovije okrog humerusa. Če je poškodovan, so senzibilnostne motnje na palčevi strani hrbtišča dlani.
5. DUCHENNOVA MIŠIČNA DISTROFIJA (DMD)

Mišične distrofije so skupina dednih, napredujočih, degenerativnih miopatij. Osnovna značilnost je postopno propadanje mišičnih vlaken. Glede na način dedovanja in porazdeljenost mišične oslabelosti razlikujemo več oblik mišičnih distrofij, med katerimi je najpogostejša Duchennova mišična distrofija. Za DMD je značilna degeneracija skeletnih mišičnih vlaken, pri čemer so motorični nevroni oziroma njihovi aksoni nespremenjeni. Šibkost skeletnih mišic z leti narašča, predvsem zaradi neuspešne regeneracije in posledičnega zmanjšanja števila skeletnih mišičnih vlaken. Obolenje se konča s smrtjo zaradi degeneracije dihalnih mišic.
Etiologija
DMD je dedna, na X kromosom vezana recesivna bolezen. Prizadeti so večinoma moški, ženske so prenašalke, za DMD lahko zbolijo le v primeru inaktivacije neprizadetega X kromosoma ali ko le-ta manjka (Turnerjev sindrom).

Do DMD pride zaradi delecije v genu za distrofin, ki leži na krajšem kraku kromosoma X
(lokus Xp21). Posledica te mutacije je pomanjkanje distrofina v sarkolemi skeletnih mišic.

Distrofin je intracelularni strukturni protein, ki se nahaja pod plazemsko membrano mišic in je del mišičnega citoskeleta. Njegov N konec je vezan na aktin, C konec pa na sarkolemo. S tem omogoča pravilno lokacijo glikokaliksa in drugih struktur na površini membrane ter njihovo interakcijo s citoskeletom.
Klinična slika
Prvi bolezenski znaki se pri DMD pojavijo že v zgodnji otroški dobi. Pogosto otrok ne shodi do 2.-3. leta starosti. Značilna je napredujoča bilateralna oslabelost mišic medeničnega obroča, ramenskega obroča in mišic nog.
Pri večini se pojavi psevdohipertrofija meč zaradi nadomeščanja mišičnega tkiva z vezivnim in maščobnim. V kasnejših fazah se zmanjša obseg okončin in njihova mišična moč ter kitni refleksi. Otroci hitro izgubijo sposobnost hoje (v glavnem pred 13. letom starosti).
Obrazne mišice in senzorični sistem ostanejo neprizadeti. Paraspinalna oslabelost lahko vodi v kifoskoliozo, še posebej ko pacient postane priklenjen na invalidski voziček. To pa skupaj z oslabelostjo interkostalnih in drugih respiratornih mišic lahko vodi v resne motnje dihanja, zaradi katerih v 20-ih letih nastopi smrt.
DMD pogosto prizadene tudi srčno funkcijo. To se odraža v aritmijah, poslabšani kontraktilnosti, včasih tudi v napredujoči srčni odpovedi. Približno ena tretjina pacientov z DMD je mentalno zaostalih.
Diagnostične značilnosti DMD
• serum: porast nivoja kreatin kinaze (propadanje mišičnih vlaken),
• med mirovanjem v mišicah z EMG ne zaznamo aktivnosti, pri kontrakciji pa sta dolžina in amplituda potenciala zmanjšani, ker imajo motorične enote manjše število mišičnih vlaken,
• histološka slika: prizadeta mišična vlakna, maščobno-vezivna infiltracija, centralna nekroza jeder, včasih je prisoten še vnetni odziv,
• prenatalni diagnostični test: dokažemo prisotnost značilne delecije na lokusu Xp21.