KAJ JE TRANSFUZIJA
Transfuzija je prenos krvi ali krvnih sestavin od enega osebka, v krvni obtok drugega. V preteklosti je zdravljenje s pomočjo transfuzije temeljilo na uporabi polne krvi, danes uporabljamo predvsem specifične, klinično indicirane komponente krvi, ki so tiste sestavine krvi, ki jih je mogoče pripraviti s postopki centrifugiranja, filtriranja ali zamrzovanja.
Transfuzijo uporabljamo predvsem z namenom: ohraniti oksiformno kapaciteto krvi, odpraviti motnje strjevanja krvi in krvavitve, popraviti imunske pomanjkljivosti in vzdrževati krvni volumen. Pacientom damo le tisto komponento, ki je potrebna za odpravo specifičnega pomanjkanja.
Komponente krvi je mogoče pripraviti s postopki afereze, torej med samim odvzemom krvi. Tako je možno pridobiti plazmo, levkocite in trombocite. Največkrat pa se odvzame polna sveža kri, ki jo predelamo kasneje.
Polno svežo kri zbiramo v vrečkah, ki vsebujejo antikoagulacijsko raztopino. Le-te vsebuje citrate, citronsko kislino in celična hranila kot sta glukoza in adenin. Citrati vežejo kalcij in preprečujejo strjevanje krvi, glukoza je potrebna za prehrano celic, ATP za energijske zahteve in za določene transportne funkcije membrane, citronska kislina pa zato, da dobimo ustrezno visoko koncentracijo vodikovih ionov, ki preprečuje, da bi bila kri preveč bazična pri temperaturi hranjenja 4°C.
KRVNI PRIPRAVKI
Kri ponavadi odvzamemo v obliki polne sveže krvi, nato pa jo ločimo na posamezne komponente s centrifugiranjem. Najprej kri s počasnim centrifugiranjem ločimo na plazmo bogato s trombociti in na eritrocite s primešanimi levkociti (PRBC). Plazmo s trombociti nato s hitrim centrifugiranjem ločimo na eno enoto trombocitov in eno enoto sveže zamrznjene plazme (FFP). Krioprecipitat dobimo s taljenjem plazme, pri čemer se oborijo plazemski proteini, ki jih nato ločimo s centrifugiranjem.
POLNA KRI: Poveča kapaciteto krvi za prenos kisika in volumen krvi v žilah. Primerna je za paciente, ki so izgubili več kot 30 volumna krvi. Hranimo jo pri 4°C, vendar po 24 urah že propade večina faktorja VIII, levkocitov in trombocitov. Zaradi znižanja konc. 2,3-difosfoglicerata se poveča afiniteta Hb do kisika. Ponavadi jo rutinsko predelujemo v druge komponente.
KONCENTRIRANI ERITROCITI: So najbolj uporaben krvni pripravek, uporabljajo se za povečanje oksiformne kapacitete krvi pri anemičnih prejemnikih. Odločitev za transfuzijo postavimo na osnovi klinične slike. Pri večini bolnikov je dovolj, da vzdržujemo nivo Hb na 100g/L. Koncentrirane eritrocite lahko očistimo levkocitov, s čimer zmanjšamo verjetnost prenosa okužbe (npr. CMV) ali plazme, da preprečimo pojav alergičnih reakcij.
TROMBOCITI: Trombocitopenija je rizični dejavnik za krvavitve. Prag za profilaktično transfuzijo trombocitov je manj kot 10000 celic/μL, pri pacientih brez vročine in infekcij pa je dovolj da vzdržujemo vrednost nad 5000 celic/μL. Trombocite lahko dajemo kot kombinacije 6-8 različnih donorjev, ali pa jih pripravimo od enega samega. Pri pacientih, ki so prejeli že številne transfuzije, se senzibilizacija pojavi na HLA antigene, zato uničujejo prejete trombocite. Primernejša je transfuzija trombocitov enega donorja.
PLAZMA: Plazmo lahko pridobimo na 2 načina: lahko jo ločimo od polne krvi ali pridobimo s pomočjo plazmafereze. V obeh primerih jo moramo kar najhitreje zamrzniti (na -30°C v manj kot eni uri), da ohranimo labilne koagulacijske faktorje. Sveže zamrznjena plazma poleg koagulacijskih faktorjev, vsebuje še plazemske proteine kot so fibrinogen, antitrombin, albumin, proteina C in S. Pred uporabo plazme je potrebno inaktivirati ali odstraniti vse kontaminirajoče viruse. Uporabljamo jo pri zdravljenju koagulopatij (motnje strjevanja krvi), pri oskrbovanju nezadostnih količin plazemskih proteinov in pri zdravljenju trombotične trombocitopenične purpure, za nadomeščanje volumna krvi pa prednjačijo druge metode.
KRIOPRECIPITAT: Je vir fibrinogena, faktorja VIII in von Willenbrandovega faktorja, tudi faktorja XIII in fibronektina. Uporablja se pri stanjih pomanjkanja faktorja VIII (hemofilija A, von Willenbrandova bolezen), pri pomanjkanju drugih faktorjev strjevanja krvi, kot je DIK ter kvalitativnih in kvantitativnih motnjah fibrinogena.
UMETNI NADOMESTKI KRVI: Oksigent je intravaskularni prenašalec kisika in ogljikovega dioksida. Aktivna sestavina emulzije je perfluorokarbon. Z njegovo uporabo se zmanjša ali izniči potreba po transfuziji krvi med operacijami. Damo lahko tudi rekombinantni humani polimeriziran hemoglobin.
Hranjenje komponent poteka pri različnih temperaturah: FFP pri -30°C, trombocite pri 20-24°C ob stalnem mešanju, eritocite pri 4°C , granulocite pri 20-24°C, krioprecipitat pri 25-30°C max. 12 mesecev.

AVTOTRANSFUZIJA:

Avtotransfuzija je postopek, s katerim nadomeščamo izgubo krvi z lastno krvjo. Dajalec in prejemnik je ista oseba.
Glavna prednost avtotransfuzije je v tem, da gre za najbolj gospodarno ravnanje s krvjo. Izognemo se tudi imunološkim reakcijam pri transfuziji. Ni tveganja za neujemanje krvi in za okužbe, ki se prenašajo s transfuzijo. V določenih okoliščinah je lahko avtotransfuzija edini varen način oskrbe s krvjo. Vendar ima avtotransfuzija tudi negativne strani. Lahko pride do bakterijske okužbe (kot pri običajni transfuziji). Obstaja možnost, da dobi pacient napačno kri.
Avtotransfuzije ne izvajamo, če ima pacient aortno stenozo, angino pektoris, srčno popuščanje, hipertenzijo, epilepsijo, okužbo, ki se prenaša s transfuzijo, bakterijsko sepso; pri nosečnicah in diabetikih. Pacient mora imeti pred začetkom postopka vrednost hemoglobina nad 110 g/L. Starost ni omejena.
Avtotransfuzija se lahko izvede na 3 načine: predoperativni odvzem krvi, normovolemična hemodilucija in medoperativna avtotransfuzija krvnih celic.

PREDOPERATIVNI ODVZEM KRVI
Kri začnemo zbirati 5 tednov pred operacijo, do 4 enote krvi. Pri enem odvzemu ne smemo odvzeti več kot 12 celotnega volumna krvi.

NORMOVOLEMIČNA HEMODILUCIJA
Neposredno pred operacijo odvzamemo polno kri, izgubljen volumen krvi pa nadomestimo s koloidno ali kristaloidno raztopino, da vzdržujemo normovolemijo. Odvzamemo lahko do 3 enote krvi v krajšem času (3 ure) pred operacijo.


MEDOPERATIVNA AVTOTRANSFUZIJA ERITROCITOV
Kri, ki jo pacient izgubi med operacijo, med postopkom filtriramo, nato pa koncentrirane eritrocite operemo, centrifugiramo ter jih vrnemo pacientu.

INFUZIJA

Infuzija je, za razliko od transfuzije, vnos nadomestnih tekočin oz. pripravkov, ki niso kri ali krvni derivati, v krvni obtok pacienta. Z infuzijo preprečujemo nastanek hipovolemičnega šoka do katerega pride ob velikih izgubah tekočin npr. ob poškodbah trebuha, prsnega koša, glave, zlomih, diarejah, bruhanju, obsežnih opeklinah; na splošno ob dehidraciji.
Infuzijske raztopine so glede na sestavo lahko:
- Koloidne raztopine (plazemski nadomestki, plazemski ekspanderji): vsebujejo delce, ki ne prehajajo preko kapilarne membrane (dekstran, želatina, hidroksietilni škrob = HAES)
- Kristaloidne raztopine: njihove sestavine pa lahko prehajajo preko kapilarne membrane (0.9 fiziološka raztopina NaCl, Ringerjev laktat)

KRVODAJALSTVO:

Glavni organizator krvodajalstva v Sloveniji je Rdeči križ s 56 območnimi združenji po vsej državi in je odgovoren za zagotavljanje zadostnega števila krvodajalcev. Za odvzem krvi, zbiranje, predelavo in oskrbo s krvjo in krvnimi izdelki ter varno transfuzijo imamo v Sloveniji mrežo transfuzijskih ustanov, ki jo sestavljajo Zavod za transfuzijsko medicino v Ljubljani in 10 transfuzijskih oddelkov pri vseh večjih slovenskih bolnišnicah. Zbiranje krvi poteka po načelih prostovoljnega, neplačanega in anonimnega dajanja krvi.
Osnovni podatki o krvodajalstvu v Sloveniji:
94.000 odvzemov krvi oz. 42.000 litrov zbrane krvi letno zadošča potrebam slovenskega zdravstva;
slovensko zdravstvo potrebuje vsak delovni dan 400 odvzemov krvi;
5 krvodajalcev med prebivalci Slovenije državo uvršča evropsko povprečje;
eno tretjino vseh krvodajalcev predstavljajo ženske.

Kdo je lahko krvodajalec se odloča na podlagi starosti (18 do 65 let), telesne teže (najmanj 50kg), časovnega presledka med odvzemi (pri ženskah 3 meseci, pri moških 4), polnokrvnosti (hemoglobin pri ženskah vsaj 125g/l krvi, pri moških 135g/l krvi), krvnega tlaka, srčne frekvence in posebnega krvodajalskega vprašalnika (anamneza) o splošnem počutju in sedanjem ter preteklem zdravstvenem stanju ter o tveganju za prenos okužb s transfuzijo. Zdravnik dodatno pregleda tiste krvodajalce, pri katerih katera koli od izmerjenih vrednosti odstopa od običajnih oziroma tiste, ki v vprašalniku navedejo kakšne zdravstvene težave in svetuje, ali je odvzem primeren ali ne.
Pri običajnem odvzemu se odvzame 450 ml krvi (= 1 enota krvi), kar predstavlja največ 13 celotnega volumna krvi.

KRVNE SKUPINE:

Odkritje krvnih skupin je privedlo do možnosti transfuzije in transplantacije nasploh. Krvne skupine določa prisotnost različnih molekul (antigenov-aglutinogenov) na površini eritrocitov in prisotnost protiteles (aglutininov) v plazmi. Krvne skupine so izvor zapletov zaradi aktivacije imunskega sistema, ki proizvaja protitelesa proti vsem nelastnim antigenom. Torej lahko prejemamo kri le od oseb, ki imajo antigene podobne našim.
Najpomembnejša je krvna skupina AB0. Osnovna molekula, ki se veže na protein v površini eritrocita je substanca H (monosaharid fukoza). Ljudje, ki imajo na površini membranskih proteinov eritrocov vezano substanco H imajo krvno skupino 0. Če je nanjo vezana N acetyl-galaktozamin je to krvna skupina A, če pa je vezana galaktoza ima oseba krvno skupino B. Če na eritrocitih najdemo oba monosaharida ima oseba krvno skupino AB.

Poleg AB0 krvne skupine je določenih še okoli 100 drugih, ki jih določa več kot 500 različnih antigenov. Drugi najpomembnejši sistem je Rh sistem. Sistem ima preko 40 različnih antigenov, ki se vežejo na membranske proteine ločimo pa le Rh+ in Rh-, ki jo določa prisotnosti antigena D.

V sloveniji je najbolj pogosta krvna skupina A (40), sledi krvna skupina 0 (38), Krvne skupine B je (15), AB pa je zelo redka krvna skupina ima jo le 7 ljudi.


Zdravljenje krvavitve, pomen avtotransfuzije, testiranja

KRVAVITEV IN STOPNJE KRVAVITVE, POSTOPKI ZDRAVLJENJA

Krvavitev je izguba krvi iz obtoka. Način nadomeščanja tekočin pri krvavitvi je odvisen od kliničnih znakov in simptomov, pa tudi od načina in vrste poškodb.

Stopnje krvavitve so razdeljene glede na izgubljeno količino krvi:
- če je izguba krvi pod 15 (ali 750 ml pri 70 kg težkem človeku) ni potrebno nadomeščanje tekočin,
- ob izgubi od 15 do 30 (800-1500ml) je potrebno nadomeščanje tekočine s kristaloidi in koloidi (pri kristaloidih je razmerje 1:3-4, kar pomeni 1 del izgubljene prostornine krvi nadomestimo s 3-4 deli kristaloidov, pri koloidih je razmerje 1:1),
- pri hudih krvavitvah, ko poškodovanec izgubi 30-40 (1500-2000ml) prostornine krvi, pa je poleg kristaloidov in koloidov potrebno dodati tudi koncentrirane ertrocite,
- če pa bolnik izgubi nad 40 krvi (2000ml) pa nadomeščamo tekočino s kristaloidi, koloidi in koncentriranimi eritrociti ter plazmo, trombociti in faktorji strjevanja krvi.



TESTIRANJE KRVI

RUTINSKO TESTIRANJE KRVI KRVODAJALCA:
- krvna skupina sistema AB0:
Določamo jo s testom aglutinacije, s pomočjo IgM protiteles. Test je sestavljen iz dveh delov. V prvem delu (forward type) uporabimo anti-A in anti-B protitelesa v serumu, ki ga pomešamo s kapljico preiskovane krvi. V drugem delu (povratni test) preiskujemo serum pacienta. Pomešamo ga z eritrociti znane krvne skupine. Do aglutinacije mora priti pri krvni skupini, ki je nismo dokazali v prvem testu. Test temelji na dejstvu, da imamo v krvi vedno protitelesa proti nasprotni krvni skupini (glej tabelo 1). S povratnim testom potrdimo prvi test.
- Rh faktor:
Protitelesa anti-D eritrocitov ne aglutinirajo spontano. Pri določanju Rh faktorja si zato pomagamo z govejim serumskim albuminom, ki spremeni dielektrično konstanto raztopine in s tem omogoči aglutinacijo. Zaradi možne lažno pozitivne reakcije, moramo vključiti kontrolni test - s krvjo brez anti-D protiteles.
- test na prisotnost nepričakovanih protiteles proti eritrocitnim antigenom;
- testi na nalezljive bolezni: sifilis (anti-Treponema pallidum), aids (anti-HIV1/2), hepatitis B (HBsAg), hepatitis C (anti-HCV in z metodo PCR: HCV RNA);
za imunsko oslabljene bolnike se kri testira tudi na prisotnost protiteles proti citomegalovirusu.

STOPNJE TESTIRANJA KRVI PREJEMNIKA:
- 1. stopnja
Pri hudo poškodovanem, ki je hitro izgubil večjo količino krvi, določimo le krvno skupino AB0 in Rh faktor. V primeru, da ni na razpolago ustrezne krvi ali da ne more čakati 15 min na kri svoje krvne skupine, je potrebno nuditi O RhD negativno kri.
- 2. stopnja
Pri načrtovani transfuziji ugotavljamo tudi protitelesa v serumu prejemnika. Nekaj testnih eritrocitov skupine 0, ki nosijo večino imunogenih antigenov (D, C, c, E, e, K, Fya), pomešamo s serumom pacienta. Če odkrijemo atipično protitelo, sledi še specifični test, s katerim identificiramo protitelo.
- 3.stopnja
Ko je potrjeno, da bo pacient kri res potreboval, izvedemo še navzkrižno testiranje. Njegov namen je potrditi AB0 kompatibilnost bolnika in krvodajalca in ugotoviti morebitne reakcije na redek antigen v krvodajalčevi krvi..Prejemnikov serum pomešamo s krvodajalčevimi eritrociti. Mešanico krvi centrifugiramo in nato preverimo, ali je prišlo do aglutinacije. Če aglutinacije ni, kri inkubiramo pri višji temperaturi (37°C), speremo in dodamo humani anti-IgG serum. Nato spet centrifugiramo in ugotavljamo aglutinacijo. Če so se na eritrocite med inkubacijo vezala prejemnikova IgG protitelesa, potem bodo anti-IgG povezali opsonirane eritrocite, kar bo vidno kot aglutinacija. Izvedemo lahko še specifičan testiranja s katerimi ugotavljamo prisotnost Ab proti eritrocitnim Ag, ki so vezana na površini eritrocitov (direktni Coombsov test) ali/oziroma prisotnost prostih Ab v plazmi (indirektni Coombsov test).

V urgetnih primerih izvedemo 1.stopnjo in 3. stopnjo testiranja (navzkrižno testiranje). V vseh ostalih primerih pa vse tri stopnje testiranja.




Imunološke reakcije pri transfuziji

HEMOLITIČNE REAKCIJE

Hemolitične reakcije nastanejo zaradi odziva prejemnikovega imunskega sistema na prisotnost darovalčevih eritrocitov, ki so nekompatibilni. Pri transfuziji z nekompatibilnimi AB0 pride do akutne hemolitične reakcije. Do tega pride največkrat v urgentnih stanjih, kjer lečeči zdravnik ne ve dovolj o pacientu ali po pomoti (napačno označevanje). Tovrstna incidenca je od 1/1000 do 1/20000 transfuzij.

AKUTNE hemolitične reakcije (AHR) potečejo takoj, ko pridejo nekompatibilni eritrociti donorja v telo prejemnika, ta pa ima protitelesa proti eritrocitnim antigenom (anti-A, anti-B). IgM protitelesa (anti-A, anti-B) v stiku z eritrocitnimi antigeni povzročijo zlepljanje (aglutinacija) eritrocitov (IgM ima 10 vezavnih mest), aktivirajo komplement, ki takoj uniči (liza) eritrocite - intravaskularna hemoliza. Ob tem pa se sproščajo anafilotoksini (C3a in C5a) ter citokini.
Simptomi in znaki so: nemir, tesnobni občutki, bolečina za prsnico, vročina, rdečica po obrazu, abdominalne bolečine, bruhanje. Ker pa so pacienti najpogosteje v nezavesti, pa sta znaka hipotenzija in nekontrolirano krvavenje. Zapleta AHR sta

- DISEMINIRANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA (DIK). Eden izmed vzrokov za nastanek DIK-a je prekomeren razpad nekompatibilnih eritrocitov zaradi napačne transfuzije. Iz razpadlih eritrocitov se sproščajo prokoagulacijske snovi. Te sprožijo koagulacijsko kaskado, kar porabi zalogo trombocitov in koagulacijskih faktorjev ter paradoksno povzroči nekontrolirane krvavitve, to pa privede do odpovedi notranjih organov. Zdravimo jo lahko z antikoagulanti, kadar pride do tromboz, vendar je to dvorezen meč, saj tako povečamo možnost krvavitve. Lahko pa damo pacientu transfuzijo trombocitov ali plazme, da popravimo raven trombocitov in faktorjev strjevanja.

- AKUTNA ODPOVED LEDVIC
Kaj povzroči zaplet:
Cirkulatorni šok: Zaradi padca arterijskega tlaka, ki je rezultat aktiviranja komplementov, se zmanjša pretok skozi ledvici in posledično produkcija urina (oligourija), kar pomeni zmanjšano perfuzijo ledvičnih kapilar. Posledica padca tlaka je sprostitev noradrenalina, ki povzroča konstrikcijo arteriol, tudi renalnih. S tem pa še dodatno zniža pretok krvi skozi ledvica.
Porast koncentracije hemoglobina: Ta se zgodi zaradi razpada eritrocitov. Del hemoglobina, ki se ne veže na heptaglobin, prehaja preko glomerulne membrane, in se v tubulih obarja, kar zamaši tubule.
Ko posumimo na nekompatibilnost transfuzije, transfuzijo takoj prekinemo, zdravimo z diuretiki in dopaminom.


POZNE hemolitične reakcije nastanejo pri pacientih, ki so bili predhodno izpostavljeni tujim antigenom, bodisi s transfuzijo bodisi ob nosečnosti, a niso razvili dovolj protiteles, da bi jih lahko zasledili pri pregledu pacientove krvi pred transfuzijo. Če je transfuzija nekompatibilna v Rh faktorju, se IgG protitelesa (anti-D) vežejo na eritrocite z nekompatibilnimi antigeni. Obdajo eritrocite, tak eritrocit v vranici uničijo makrofagi ali limfociti. Reakcija pa je mnogo blažja od neujemanja po AB0 sistemu. Najpogosteje so za tovrstno reakcijo kriva protitelesa Rh skupine (anti-c, anti-E, ...) ali skupine Kidd (Jk).
Če nadaljujemo z transfuzijo, ki vsebuje tovrstne antigene, se pri takšnem pacientu razvije sekundarni imunski odziv. Sčasoma (po nekaj dneh) se dvigne raven protiteles, ki povzroči hiter razpad tujih eritrocitov. Klinični znaki zakasnele hemolitične reakcije so vročina, znižana koncentracija Hb in zlatenica kot posledica hemoglobinourije, približno 5-10 dni po transfuziji. Ne izvajamo posebne terapije, ker ni močne hemolize (le dodatno erirocitno transfuzijo).

HEMOLITIČNA BOLEZEN NOVOROJENCEV (HDNB) je primer zakasnele hemolitične reakcije, ki nastane v primeru, če je mati Rh- in proizvaja protitelesa (IgG) proti otrokovim Rh+ eritrocitom. Do senzibilizacije matere pride v času prve nosečnosti z Rh+ otrokom. V času same nosečnosti je nivo anti-D protiteles nizek, dodatno se mati senzibilizira ob porodu. Takrat v materino kri vstopi večje število otrokovih eritrocitov, kar povzroči nastanek IgM in spominskih celic proti Rh+ antigenu. Zato ob naslednji Rh+ nosečnosti že nizko število otrokovih eritrocitov Rh+ povzroči hud imunski odziv in uničenje otrokovih eritrocitov.
Preprečitev senzibilizacije matere z antigeni Rh: Rh- materam dajo ob rojstvu prvega otroka profilaktično majhne količine močno oslabljenih protiteles IgG anti-D. Na ta način uničijo otrokove eritrocite, še preden se mati imunizira in izdela protitelesa anti Rh.

NEHEMOLITIČNE REAKCIJE:

1. Zgodnje:
FEBRILNA NEHEMOLITIČNA REAKCIJA (FNHTR)
Je najpogostejši in najmanj nevaren nehemolitičen transfuzijski zaplet. Nastane kot protitelesni odgovor prejemnika na dajalčeve levkocite in njihove antigene. Ob vezavi protiteles se aktivira imunski sistem, to povzroči sproščanje velike količine pirogenov, ki delujejo na hipotalamus. Protitelesa nastanejo ob predhodni senzibilizaciji (transfuzija, porod). FNHTR pa se lahko pojavi tudi, če se iz levkocitov sprosti velika količina citokinov med shranjevanjem pripravka. Izraža se kot mrzlica s povišano temperaturo. Preprečujemo jo s pripravki brez levkocitov, pri že razviti pa pomagajo antipiretiki.
ALERGIČNE REAKCIJE
So na drugem mestu po pogostosti. Pojavijo se kot odgovor prejemnika na proteine v krvodajalčevi plazmi. Antigeni se vežejo na IgE tkivnih bazofilcev kar povzroči njihovo degranulacijo in izločanje histamina. Najpogosteje se pojavi urtikarija - kožna bolezen z zelo srbečimi, rdeče obrobljenimi izpuščaji. Reakcija je ponavadi blaga ob hujših primerih damo pacientu antihistaminike in začasno prenehamo s transfuzijo. V primeru zelo hude občutljivosti uporabimo celične komponente po spiranju plazme.
ANAFILAKTIČNA REAKCIJA
Anafilaktična reakcija je redek a zelo hud zaplet, ki se pojavi že po transfuziji nekaj ml krvi. Nastane, ko prejemnik nima dovolj IgA protiteles ali pa so ta odsona.. Takrat dajalčeva IgA protitelesa delujejo kot antigeni. Ob nastanku imunskih kompleksov se močno aktivira imunski sistem, posledica pa je izločanje velike količine citokinov (IL, IFN, TNF), ki povzročijo rdečico, kašelj, bronhospazem, težave z dihanjem, slabost, bruhanje, hipotenzijo, nezavest, šok, lahko tudi smrt. Ob pojavu anafilaktične reakcije takoj prekinemo transfuzijo in pacientu vbrizgamo adrenalin, v hujših primerih uporabimo tudi kortikosteroide. Pri ljudeh, ki nimajo IgA protiteles uporabimo, krvne pripravke brez njih.
PLJUČNE POŠKODBE
Lahko nastanejo po prejemu plazme z visoko koncentracijo anti HLA protiteles, ki se vežejo na prejemnikove levkocite, kar povzroči njihovo agregacijo v pljučem krvnem obtoku, predvsem v spodnjih režnjih pljuč. Levkociti izločajo vnetne mediatorje, ki povečajo permeabilnost žilja. Pojavi se pljučni edem, ki se kaže kot dispnea, hipoksemija, hipotenzija in vročina. Največkrat je reakcija subklinična, lahko pa pride tudi do hujših zapletov tudi šoka in smrti. Paciente zdravimo simptomatsko (intubacija in ventilacija). Kritični krvodajalci pa so ponavadi ženske, ki so večkrat rodile.

2. Pozne:
GRAFT VERSUS HOST DISEASE (GVHD, TA-GVHD)
GVHD je bolezen, ki nastane pri imunsko oslabljenih osebah. Darovalčevi levkociti prepoznajo prejemnikove HLA antigene kot tuje in tako napadejo levkocite prejemnika. Posledica so driske, vročina in nenormalno delovanje jeter. TA-GVHD (s transfuzijo povezana) pa lahko nastane tudi če imunsko oslabljen prejemnik dobi transfuzijo, ki vsebuje levkocite, ki imajo podobne HLA antigene in jih ne prepozna kot tuje levkociti. Kritična je transfuzija med bližnjimi sorodniki. Bolezen zdravimo z zaviralci imunskega sistema, ki pa so malo učinkoviti. Klinični znaki se pojavijo v 8-10 dneh, po 3-4 tednih pa lahko bolnik že umre. Preprečujemo jo tako, da uporabljamo z gamo žarki obsevane eritrocite.


POSTTRANSFUZIJSKA PURPURA
Posttransfuzijska purpura je reakcija na infuzijo trombocitov. Nastane, če ima prejemnik v plazmi protitelesa proti antigenom na površini trombocitov. Občutljivost ponavadi sproži nosečnost, lahko pa tudi predhodne transfuzije. Protitelesa vežejo tako tuje, kot lastne trombocite kar povzroči hudo trombocitopenijo, nadaljnje transfuzije trombocitov ne pomagajo. Prvi znaki se pojavijo 7-10 dni po transfuziji, bolezen pa je pogostejša pri ženskah. Zdravimo jo z nevtralizirajočimi protitelesi.


NEIMUNOLOŠKE REAKCIJE TRANSFUZIJE

ZGODNJI ZAPLETI

HIPOTERMIJA: Ohlajene (4ºC) ali zamrznjene (-18ºC) krvne komponente lahko povzročijo hipotermijo, če jih uporabimo ne ogrete in če poteče transfuzija prehitro. Možen je pojav srčnih disritmij, zaradi izpostavljanja sinoatrialnega vozla mrzli tekočini. Vse to preprečimo ta da pred transfuzijo pripravke ogrejemo.

HIPOKALCEMIJA: Citrat se navadno uporablja kot antikoagulant krvnih komponent, saj veže kalcij in s tem inhibira koagulacijsko kaskado. Možen je pojav hipokalcemija, če potekajo transfuzije prehitrih.

HIPERKALIEMIJA: Med shranjevanjem, pride do razpada eritrocitov in sproščanja kalija. Novorojenčki in bolniki z ledvično okvaro so tako izpostavljeni hiperkaliemiji. Kot preventiva se uporablja sveže ali očiščene rdeče krvničke.

EMBOLIJA: Med staranjem krvi se tvorijo agregati iz razpadlih eritrocitov in fibrinogena. Tako obstaja nevarnost, da agregati zamašijo žilo in povzročijo embolijo. Omenjeni nevšečnosti se izognemo z uporabo sveže krvi.

KARDIOVASKULARNI ZAPLETI:
• Preobremenitev: Krvne komponente zelo zvečajo volumen, zato transfuzija lahko pripelje do volumske preobremenitve. Ali pri vsakem prejemniku Spremljanje stopnje in volumna transfuzije skupaj z uporabo diuretika zmanjša tveganje.

• Hipotenzija: Začasna hipotenzija se lahko pojavi pri bolnikih, ki jemljejo ACE (angiotensin-converting enzyme) inhibitorje. Bradikinin, ki je prisoten v krvnih produktih, razgradijo encimi ACE. Tako imajo pacienti, ki jemljejo ACE inhibitorje, zvišano raven bradikinina, ki je vzrok za hipotenzijo.

POZNI ZAPLETI

HEMOSIDEROZA

Stanje, ko je v telesu preveč železa, zato se odlaga v tkivih, imenujemo hemosideroza. V 1 enoti koncentriranih eritrocitov je 200 do 250mg železa. Hemosiderin nastaja pri odstranjevanju starih eritrocitov. Hemosiderin prizadene tiste organe, kjer se nalaga, posledice so motnje delovanja srca, endokrinih žlez, jeter, pankreasa. Preobremenitev z železom preprečimo tako, da uporabimo drugo terapijo (npr. eritropoetin).


INFEKCIJSKE KOMPLIKACIJE OB TRANSFUZIJI
Virusne okužbe predstavljajo večino bolezni, ki se lahko prenašajo s transfuzijo. Prenos virusne okužbe s transfuzijo preprečimo tako, da izključimo potencialno nevarne darovalce krvi ter na osnovi laboratorijskih presejalnih testov. S pomočjo krvi se lahko prenašajo virusi hepatitisa B, C in G, virus HIV, HTLV 1 in 2, CMV, parvovirus B19…
• HBV: prenaša se lahko s polno krvjo in z večino njenih komponent. Tveganje prenosa zmanjšamo z inaktivacijskimi metodami krvnih komponent. Virus je parenteralno močno infektiven, inkubacijska doba je približno 4 mesece. Pri presejalnih testih diagnosticiramo HBsAg in HBcAg, s tem močno zmanjšamo verjetnost prenosa. Hkrati je to tudi test za ugotavljanje okužbe s HDV, slednji namreč ne obstaja brez prisotnosti HBV. Presejalni testi so lahko pomembni tudi za pridobivanje imunoglobulinov za pasivno imunizacijo. Osebam, ki so potrebni rednih transfuzij (npr. s talesemijo) svetujemo aktivno imunizacijo.
• HIV: Pred presejalnimi testi se je virus prenašal s krvjo, eritrociti, trombociti, FFP ter s faktorjema VIII in IX. Ne prenaša pa se z albuminom, Ig in antitrombinom III. Danes s testi ELISA dokazujemo anti-HIV. Zaradi presejalnih testov je prenos s transfuzijo zelo redek.
• ČLOVEŠKI VIRUS LEVKEMIJE CELIC T (HTLV): HTLV-1 povezujejo z levkemijo T-celic pri odraslih (ATL) in z od HTLV-1 povezano mielopatijo, HTLV-2 pa z levkemijo dlakastih celic. Prenos je možen z levkociti, ne pa s plazmo. Prevalenca v Evropskih državah je zelo nizka, zato presejalni testi niso obvezni.
• CITOMEGALOVIRUS: Spada med herpes viruse. Povzroča latentno okužbo levkocitov. Viremija je pri zdravih darovalcih zelo redka. Transfuzija lahko povzroči primarno infekcijo, endogeno reaktivacijo ali reinfekcijo. Komponente brez levkocitov za prenos niso nevarne. Za detekcijo uporabljajo ELISO in aglutinacijske teste. Ker prihaja do okužb le pri imunsko oslabljenih, je dovolj da opravljamo selektivne presejalne teste. Imunsko oslabljenim lahko poleg proti virusnih zdravil dajemo tudi imunoglobuline G.
• PARVOVIRUS B 19: Ponavadi ob prenosu s krvjo ni patogen, lahko pa pripelje do hude aplastične krize pri osebah s kronično hemolitično anemijo, saj deluje zaviralno na prekurzorje eritrocitov. Viremija je sicer kratkotrajna, je pa med njo količina virusa tako visoka, da lahko okuži faktor VIII. Več kot 90 prejemnikov takega faktorja bo seropozitivnih. Vročinska obdelava faktorja VIII pri 80°C za 72h inaktivira večino virusa.

BAKTERIJSKE INFEKCIJE:
Večina bakterij ne uspeva pri nižjih temperaturah, zato paketi eritrocitov in sveža zamrznjena plazma ponavadi niso vir bakterijske infekcije, razen nekaterih Gram negativnih bakterij (Yersinia, Pseudomonas spp.), ki lahko rastejo tudi pri 1-6 stopinjah Celzija. Pri koncentratih trombocitov, ki se skladiščijo pri sobni temperaturi, je večja možnost, da najdemo Gram+ bakterije, tudi koagulazno negativne stafilokoke. Večina usodnih kompikacij je povzročena ravno zaradi slednjih, ki pridejo v kri s kože pri vbodu igle.
Pri prejemnikih se lahko zaradi kontaminirane prejete krvi razvije septični šok in diseminirana intravaskularna koagulacija. Te reakcije so povezane zlasti z Gram- bakterijami in njihovimi endotoksini. Možen je tudi prenos T. pallidum s svežo krvjo ali koncentrati trombocitov.
Od parazitskih okužb je možen prenos Plasmodium spp. s transfuzijo, saj ta parazit preživi hranjenje krvi pri 4 stopinjah Celzija več kot en teden. S transfuzijo se prenaša tudi Toxoplasma gondii, Babesia microti, Leishmania donovanii.