1. DEFINICIJA
1.1 ANEMIJA (DEFINICIJA IN RAZDELITEV)

Anemija je zmanjšano število eritrocitov ali zmanjšanje mase hemoglobina v volumski enoti krvi. Vzrok je lahko izguba krvi, motnje eritropoeze, prekomerna hemoliza ali kombinacija teh treh dejavnikov. Anemija zmanjša sposobnost krvi za prenos kisika, kar posledično privede do hipoksije tkiv.

Delitev anemij glede na vzrok:
1. izguba krvi
• akutna
• kronična 2. pomanjkljiva eritropoeza
• hipokromna – mikrocitna
• normokromna-normocitna
• normokromna – makrocitna 3. prekomerna hemoliza


1.2 MAKROCITNA ANEMIJA

Pri makrocitni anemiji se poveča število makrocitov v krvi, kar kaže na moteno DNA sintezo. Makrociti so povečani eritrociti, ovalne oblike. Delimo jih, glede na spremembe v rdečem kostnem mozgu, na megaloblastne in nemegaloblastne anemije.

1.3 MEGALOBLASTNA ANEMIJA

Megaloblastna anemija je posledica motene sinteze DNA. Medtem, ko je nastajanje DNA zmanjšano, pa je nastajanje RNA normalno. Najpogostejša vzroka za pojav take anemije sta pomanjkanje vitamina B12 in folata (sinteza RNA ni motena, ker timin zamenja uracil – pri pomanjkanju folata pa je motena sinteza timina). Delitev celic je upočasnjena, moten je razvoj jedra, le citoplazma se normalno razvije, kar pripelje do povečanega volumna celic. Najbolj prizadete so hitro deleče se celice (epitelijske celice GIT in prekurzorji rdečih, belih krvnih celic, ter krvnih ploščic).

2. VRSTE MEGALOBLASTNIH ANEMIJ

V splošnem megaloblastne anemije razdelimo na 3 večje skupine glede na vzrok:
• Megaloblastna anemija zaradi POMANJKANJA KOBALAMINA
• Megaloblastna anemija zaradi POMANJKANJA FOLNE KISLINE
• Megaloblastne anemije zaradi drugih vzrokov: ZDRAVILA, ki ovirajo sintezo DNA (analogi purinov in pirimidinov, zdravila za HIV...), DEDNE NEPRAVILNOSTI, ki vodijo do raznih metabolnih napak (Lesch-Nyhanov sindrom, kongenitalna folatna malabsorpcija, pomanjkanje transkobalamina II...) itd.

3. PRESNOVA FOLATA

Folna kislina se nahaja predvsem v zeleni listnati zelenjavi, kvasu, jetrih in gobah, vendar se lahko med kuhanjem hitro uniči. V hrani je večinoma v obliki poliglutaminske kisline, ki pa je močno polarna in se zato težko absorbira v prebavnem traktu. V lumnu črevesa pa konjugaze cepijo poliglutamate v mono- in diglutamate, ki se lahko absorbirajo v dvanajstniku in proksimalnem jejunumu. V epitelijskih celicah se reducirajo v dihidrofolate in tetrahidrofolate.
V plazmi se folat prenaša večinoma v obliki monoglutamata, N5-metil-tetrahidrofolata, ki vstopa v celice preko specifičnega prenašalca. V celicah se metilna skupina odcepi (v reakciji sodeluje kobalamin), folat pa se spremeni nazaj v poliglutamatno obliko. Ta oblika zadržuje folat v celici.
Glavna funkcija folne kisline je prenos spojin z enim ogljikovim atomom (fragmenti 1-C) med različnimi molekulami. Donor teh fragmentov je večinoma serin, ki reagira s tetrahidrofolatom, pri čemer nastaneta glicin in N5N10-metilen-tetrahidrofolat. Alternativni viri 1-C fragmentov so še histidin, formaldehid in format. Tetrahidrofolati tako predajajo te 1-C fragmente ustreznim akceptorjem, ki se spremenijo v gradnike bioloških makromolekul.
Najpomembnejši gradniki makromolekul, ki so odvisni od folne kisline, so:
 purini (atoma C2 in C8)
 deoksitimidilat monofosfat – dTMP (sinteza iz dUMP in N5N10-metilen-FH4)
 metionin (prenos metilne skupine iz N5-metil-FH4 na homocistein → pomen vit.B12!)

Pri teh reakcijah zopet nastane FH4 in lahko takoj spet sprejme nov fragment 1-C in postane donor za nove spojine. Izjema je le reakcija s timidilat sintazo (dUMP→dUTP), kjer nastane dihidrofolat. Ta se mora reducirati z dihidrofolat reduktazo v tetrahidrofolat, preden lahko spet postane donor 1-C fragmentov. Zdravila, ki ta encim inhibirajo, povzročijo pomanjkanje aktivnega folata in s tem moteno sintezo bioloških makromolekul.


Normalno imamo v telesu za 2 – 4 mesece zalog folne kisline (polovica je shranjena v jetrih), zato se njegovo pomanjkanje v hrani na začetku kompenzira iz zalog in se klinično pokaže šele čez nekaj mesecev.
Do pomanjkanja folata pride največkrat zaradi:
• Nezadostnega privzema s hrano (preveč skuhana hrana, alkoholiki, starejši ljudje, mladostniki – hitra prehrana)
• Oslabljene absorbcije (predvsem pri boleznih, ki ogrozijo prav zgornjo tretjino tankega črevesa, atrofije črevesne sluznice, obsežne resekcije jejunuma).
• Povečane potrebe: sem spadajo nosečnice, mladostniki, otroci in bolniki, pri katerih prihaja do zelo aktivne eritropoeze, bolniki s kronično hemodializo in malignimi tvorbami. Nekatera tkiva (kostni mozeg, črevesna sluznica...) namreč potrebujejo veliko folne kisline, kar pa vodi v njeno pomanjkanje.
• Inhibitorji dihidrofolat reduktaze (methotrexat...), okvare encimov, alkohol, oralni kontraceptivi...

Posledice se tu kažejo kot anemije, v največji meri pa na gastrointestinalnem nivoju (diareja). Vendar pa tu do nevroloških motenj ne prihaja.

4. PRESNOVA B12 - KOBALAMINA

Kobalamin je kompleks kobaltovega iona in organskega obroča, podobnega hemu. Sami ga ne moremo sintetizirati, zato je nujno potreben vnos z živalsko hrano (meso in mlečni izdelki). Vnos s hrano je ob normalni prehrani zadosten za potrebe telesa, problem pa se pojavi pri striktnih vegetarijancih.
Kobalamin se v kislem okolju želodca sprosti iz hrane in veže v stabilen kompleks z želodčnim vezavnim glikoproteinom R. Kompleks potuje do dvanajstnika, kjer se razgradi in prost kobalamin se veže na intrinzični faktor (IF), ki ga izločajo parietalne celice želodca. Ta kompleks je sedaj odporen na proteolitično razgradnjo in potuje do distalnega ileuma, kjer se veže na specifične receptorje in privzame v epitelijske celice sluznice. V mukoznih celicah se IF razgradi, kobalamin pa se veže na transkobalamin II (TCII) in izloči v kri. Razpolovni čas tega kompleksa v krvi je le 1 ura, saj ga hitro prevzamejo celice jeter, kostnega mozga in drugih organov. Od tam lahko zopet preide v kri – tokrat vezan na TCI, ki pa ima precej daljši razpolovni čas (nekaj dni).
V organizmu obstajata dve metabolno aktivni obliki kobalamina – metilkobalamin in adenozilkobalamin. V zdravilih pa se nahaja v obliki cianokobalamina (neaktivna oblika).
Metilkobalamin je esencialni kofaktor v pretvorbi homocisteina v metionin. Kobalamin dobi metilno skupino od N5-metil-FH4 in pri tem nastaneta FH4 in metilkobalamin. Je koencim metiltransferaze (metionin sintaze), ki pretvori homocistein v metionin. Če kobalamina primanjkuje, je folat ujet v obliki N5-metil-FH4 (folatna past), ker je to edina reakcija v telesu, kjer lahko metil-FH4 odda metilno skupino. Tako pomanjkanje kobalamina sekundarno povzroči pomanjkanje aktivnega folata. Samo iz tetrahidrofolata lahko nastane N5N10-metilen-FH4, ki je koencim timidilat sintaze. Nastane torej pomanjkanje N5N10-metilen-FH4 in s tem timidilne kisline ter DNK, kar vodi v megaloblastično eritropoezo. Pri pomanjkanju kobalamina in folata se povišajo vrednosti homocisteina v plazmi (hiperhomocisteinemija), kar predstavlja velik dejavnik tveganja za arterijsko in vensko trombozo. Pri zmanjšanem nastajanju metionina, ki je potreben za produkcijo holina in holin-vsebujočih fosfolipidov, se lahko pojavijo nevrološke motnje.
Adenozilkobalamin je potreben za pretvorbo metilmalonil-CoA v sukcinil-CoA. Pomanjkanje kobalamina vodi do kopičenja metilmalonil-CoA in propionil-CoA v tkivih. Sintetizirajo se nefiziološke maščobne kisline z lihim številom ogljikovih atomov in se vgrajujejo v nevronske lipide, kar lahko povzroči okvaro živčevja (demielinizacija in propad živčnih vlaken).

Zaradi majhne dnevne porabe in velikih zalog v telesu, se pomanjkanje vitamina B12 pokaže šele čez 3 – 6 let. Do pomanjkanja prihaja zaradi:
• nezadostnega vnosa s hrano - večinoma le pri strogih vegetarijancih.
• oslabljena absorbcija (distalni ileum)
o Perniciozna anemija: zmanjšana sinteza intrinzičnega faktorja (pomemben je za absorpcijo B12) je posledica avtoimune reakcije proti parietalnim celicam in celo samemu intrinzičnemu faktorju, kar pripelje do atrofije sluznice, to pa oslabi absorbcijo.
o Pri gastrektomiji pride do izgube oz uničenja celic želodčne sluznice, ki proizvajajo intrinzični faktor. (npr. zaužitje korozivnih snovi).
• k pomanjkanju kobalamina prispevajo tudi anatomske nepravilnosti prebavnega trakta (anastomoze, divertikule...), bolezni distalnega ileuma (inflamatorni regionalni enetritis, tropske bolezni...), velike kolonije bakterij in zajedalci (trakulja) pa ga »odžirajo« zase (blind loop sindrome).
• dušikov oksid (uniči endogeni kobalamin), določena zdravila, okvare encimov, pomanjkanje transkobalamina II...

Posledice se kažejo na treh nivojih: hematološkem (anemija, pegavica), gastrointestinalnem (diareja, anoreksija...) in nevrološkem (demielinizacija perifernih nevronov in hrbtenjače...).

5. SPREMEMBE V KOSTNEM MOZGU IN KRVI PRI MAKROCITNIH, MEGALOBLASTNIH ANEMIJAH
5.1 PRESNOVA ERITROCITOV

Vsi predhodniki eritrocita imajo jedro. Eritrocit ga izgubi, tako kot tudi mitohondrije in ER, zato ima omejene metabolne funkcije (omejen je le na citoplazmatske metabolne encime). V primerjavi s svojimi predhodniki so eritrociti v manjšini.
V eritrocit vstopa glukoza skozi GLUT-1 od inzulina neodvisni transporter. Energijo pridobiva med procesom anaerobne glikolize (nima mitohondrijev). Pri tem kot končni produkt nastaja laktat, (vzdrževanje NAD+ ), ki se po krvnem obtoku prenese v jetra, tam pa se v Corijevim ciklu pretvori nazaj v glukozo. Produkt glikolize je tudi NADH, ki vzdržuje železov ion v Fe2+ obliki. Fosfoglukonatna pot priskrbi NADPH, ki vzdržuje glutation v reduciranem stanju. Ta je glavni obrambni mehanizem pred oksidativno poškodbo eritrocitov.

5.2 ERITROPOEZA PRI MAKROCITNI ANEMIJI IN ZDRAVI OSEBI, POMEN ERITROPOETINA
Eritropoeza zdrave osebe: pluripotentna matična celica → multipotentna mieloična celica → proeritroblast → bazofilni eritroblast → polikromatični eritroblast → ortokromatični eritroblast → retikulocit → zreli eritrocit. Pri megaloblastni anemiji prihaja do mnogih sprememb v kostnem mozgu. Kostni mozeg je hipercelularen z nenormalno velikimi prekurzorji eritrocitov, ki imajo glede na citoplazmo, jedro slabše razvito. Moteno je tudi dozorevanje granulocitov in megakariocitov. Eritropoeza je neučinkovita, saj je več kot 90 prekurzorjev rdečih krvnih celic propade, preden se sprostijo v kri (normalno jih odmre 10-15).
Eritropoetin omogoča končno diferenciacijo kostnega mozga. Stimulira tvorbo proeritoblastov iz hemopoetskih matičnih celic. Ko nastanejo proeritroblasti, eritropoetin pospeši nadaljni razvoj eritrocitov in sproži sintezo hemoglobina. To se dogaja, kadar je oseba v stanju hipoksije. Večinoma ga izločata ledvici, kadar peritubularne intersticijske celice zaznajo zmanjšano oksigenacijo tkiva. Izločanje eritropoetina naj bi pospešila adrenalin in noradrenalin in pa hipoksija v drugih delih telesa.
5.3 SPREMEMBE V KRVI

Pri makrocitnih megaloblastnih anemijah najdemo spremembe tudi v krvi, in sicer na nivoju krvnih celic ter plazemskih koncentracij nekaterih snovi.
O makrocitni anemiji govorimo, kadar je MCV > 110 fL. Eritrociti so veliki, ovalni, s hemoglobinom dobro polnjeni, včasih vsebujejo različne vključke ali celo jedro. Opazimo tudi anizocitozo in poikilocitozo. Število retikulocitov je znižano, pogosti sta tudi leukocitopenija in trombocitopenija. Trombociti so nenavadnih oblik in velikosti. Nevtrofilci imajo karakteristično hipersegmentirano jedro. Že en nevtrofilec s šestimi lobusi zadostuje za sum na megaloblastno anemijo.
V plazmi se pojavi hiperbilirubinemija, povišana je koncentracija indirektnega bilirubina zaradi pospešene hemolize ter hiperurikemija (povečana konc. sečne kisline). Prav tako se poveča vsebnost laktatne dehidrogenaze. Povečan metabolizem železa pri razgradnji eritrocitov ter zmanjšana izgradnja novih molekul hema ima za posledico porast feritina. Zvišane so plazemske koncentracije metilmalonilne kisline in homocisteina v primeru pomanjkanja vitamina B12 ter le koncentracije homocisteina pri pomanjkanju folne kisline.

5.4 MOTNJE PRESNOVE PRI MEGALOBLASTNIH ANEMIJAH, KI NE PRIZADENEJO ERITROPOEZE

Pomanjkanje kobalamina in folne kisline se odraža tudi na hitro delečih se celicah gastrointestinalnega epitela ter na živčnem tkivu.
Med gastrointestinalne simptome štejemo otečen, gladek jezik živo rdeče barve. Pojavijo se prebavne motnje kot so anoreksija z izgubo telesne mase, spremlja jo lahko tudi diareja. Na celičnem nivoju opazimo megaloblastozo epitela tankega črevesa.
Nevrološke motnje, ki nastanejo zaradi pomanjkanja B12, so posledica zmanjšane sinteze metionina, ki je donor metilne skupine v reakcijah metilacije fosfolipidov, ter vključevanja maščobnih kislin z lihim številom ogljikovih atomov. Posledica so demielinizacija, ki ji sledi aksonska degeneracija ter končno smrt nevrona. Okvare vključujejo periferne živce, hrbtenjačo in možgane. Degeneracija se kaže kot odrevenelost in parestezija udov, šibkost, ataksija, motnje v delovanju sfinktrov, moteni so refleksi ter zmanjšana je občutljivost čutil za položaj in vibracije. Pojavijo se tudi psihološki znaki, razdražljivost, pozabljivost, demenca in psihoza.

6. POMEN LOČEVANJA ANEMIJE ZARADI POMANJKANJA B12 OD ANEMIJE ZARADI POMANJKANJA FOLATA

Megaloblastno makrocitno anemijo lahko ločimo glede na osnovni status posameznika ali na simptome, ki jih ta izkazuje. Pri ločevanju moramo biti pozorni na dejstvo, da pomanjkanje vitamina B12, ki vodi v nabiranje nekonjugiranega folata v celici in njegovo odtekanje v smeri koncentracijskega gradienta iz nje, zajema tudi simptome pomanjkanja samega folata. Pri pomanjkanju vitamina B12 opazimo poleg značilne klinične slike eritrocitov in splošnih simptomov, ki sledijo zmanjšanju proliferacije ostalih hitrodelečih se celic, še nevrološke motnje zaradi demielinizacije (vgrajevanje nepravilnih maščobnih kislin). Iz samega statusa posameznika lahko sklepamo na vrsto pomanjkanja, če ta izkazuje nosečnost, alkoholizem, stanje po gastrektomiji, endemski enteritis (ne kronični), nepravilno prehranjenost v povezavi s samo starostjo in časom nastanka simptomov. Pozorni moramo biti tudi v primeru maligne transformacije, kjer hitrodeleče se celice zaradi svojega pospešenega metabolizma porabijo precej več folne kisline, kot tudi pri raznih kožnih boleznih z intenzivnim luščenjem.

Pomen ločevanja dveh tipov pomanjkanja glede na simptome in splošni status je v tem, da znamo pravilno oceniti za katero pomanjkanje gre in tako tudi pravilno ukrepati. Dodajanje folne kisline bolniku s pomanjkanjem B12 lahko povzroči subakutno degenaracijo CŽS, čeprav se krvna slika prehodno izboljša.

7. SCHILLINGOV TEST

Schillingov test ali vitamin B12 absorbcijski test se uporablja za ocenjevanje absorbnosti vitamina B12 iz tankega črevesa. Pomanjkanje vitamija B12 je posledica pomanjkanja vitamina v prehrani ali pa zmanjšane absorbcije iz tankega črevesa.

Pacient dobi 2 odmerka vitamina B12 (kobalamina). Prvi odmerek je radioaktivno označen vitamin B12 in ga pacient zaužije v obliki tablete, drugi odmerek pa dobi čez 2 do 6 ur v obliki injekcije(neradioaktivni vitamin B12 - prepreči radioaktivnemu vitaminu B12, da bi se vezal na tkiva po tem ko je bil absorbiran). Naslednjih 24 ur zbiramo urin in merimo, če je absorbcija normalna.
V primeru, da je absorbcija normalna se bo nad 9 radioaktivno označenega vitamina B12 izločilo z urinom, če pa absorbcija v tankem črevesu ni normalna, v urinu ne bo ali pa bo prisotna zelo majhna količina vitamina B12.
Schillingov test z rezultati (manj kot 5 vitamina B12 v zbranem vzorcu urina) pomeni zmanjšano absorbcijo in ga je potrebno ponoviti v roku 3 do 7 dni. Pacient dobi radioaktivni vitamin B12 in intrinzični faktor. Če je drugi test normalen, to kaže, da ima pacient perniciozno anemijo in da ne proizvaja intrinzičnega faktorja, ki je potreben za absorbcijo vitamina B12 iz tankega črevesa. Če drugi test pravtako pokaže nenormalne rezultate, je lahko vzrok bakterijska okužba ali bolezni ileuma.