1. Uvod

Tumorje nosu in obnosnih votlin v osnovi delimo na benigne in maligne, glede na topografsko lego pa na tumorje kožnega pokrova, tumorje nosne votline in tumorje obnosnih votlin. Razen za kožne tumorje na zunanjosti nosu, ki so opazni že s preprosto inspekcijo, velja za tumorje tega področja, da zaradi svoje nedostopne lege dolgo časa ostajajo skriti. Pogosto so tudi klinično tihi in bolniku ne povzročajo posebnih težav. To je vzrok poznemu odkrivanju tumorjev, kar je pri malignomih razlog za slabšo prognozo bolezni.

Anatomija nosne in vseh obnosnih votlin (sinus maxillaris, cellulae ethmoidales anteriores et posteriores, sinus frontalis, sinus sphenoidalis) je pomembna tako z vidika širjenja tumorjev kot tudi s kliničnega stališča, saj velja, da je terapija teh tumorjev praviloma operativna. Čeprav leži končna diagnostika vsake tumorske tvorbe na histološkem izvidu biopsije, si lahko okvirno pomagamo tudi z lego tumorja, saj so nekateri bolj tipični na posameznih mestih.

V seminarju bomo predstavili pogostejše tumorje tega področja ter pri vsakem posebej opisali njegove značilnosti (tipična lega, videz), simptome, ki jih povzroča, možnosti diagnostike in okvirno zdravljenje.


2. Benigni tumorji

Benigne tumorje razdelimo na benigne tumorje kožnega pokrova in benigne tumorje nosne in obnosnih votlin.

2.1. Benigni tumorji kožnega pokrova

Sem spadajo vsi benigni tumorji, ki jih tudi sicer najdemo na koži.

Rinofima:
Rinofima ali grčast, gomoljast nos je neenakomerna hipertrofija kože na nosni konici in krilih. Spremembe so lahko komaj zaznavne ali pa tako obsežne da pomembno spremenijo obliko nosu kot tudi ves bolnikov obraz. Koža prizadetega dela je vinsko rdeča do vijolična,grčasta in polna teleangiektazij. Nos postane hruškaste oblike.
Histološko vidimo pri rinofimi močno zadebeljeni horium, prisotni sta hipertrofija in hiperplzija lojnic ter veziva.
Rinofima se navadno razvije na seboroični koži (razraščanje lojnic, veziva in razširitev krvnih žil). Ponavadi zbolijo moški srednjih let. Pojav povezujejo tudi sčezmernim uživanjem alkoholnih pijač.
Zdravljenje je lahko kirurško, sistemsko s 13 cis-retinojično kislino ali lasersko.
Ostali:
Keratosis seborrhoica (Seboroična bradavica) - Najpogostejši benigni epitelni tumor.
Cornu cutaneum - Je predvsem klinična diagnoza. Potrebna je histopatološka preiskava.
Keratoacanthoma - Nastane na UV sevanju izpostavljeni koži. Zraste v nekaj tednih, spontano izgine. Pomembna je diferencialna diagnoza ploščatoceličnega in bazocelularnega karcinoma.
Trichoepithelioma - Pogost benigni tumor iz lasnega folikla, ki se lahko pojavlja kamiljarno. Pojavi se za grah velika papula barve kože.
Melanocitni nevusi
Ognjena znamenja - Gre za kongenitalne malformacije ožilja v koži. Če ležijo v mediani liniji običajno spontano izginejo.
Hemangiomi
Aktinična keratoza - Obolijo predvsem svetlopolti, ki se dolgo časa zadržujejo na soncu. Spremembe so rdeče,okrogle ali ovalne oblike,ostro omejene, prekrite s hiperkeratotično lusko.

2.2. Benigni tumorji nosne in obnosnih votlin

Ti tumorji so sorazmerno redki, med njimi so najpogostejši:

Osteom
Osteomi lahko ležijo na dnu nosne votline, so majhni in ne povzročajo težav. Običajno se pojavljajo v frontalnem, etmoidalnem ali maksilarnem sinusu. Čelno votlino lahko tumor skoraj v celoti izpolnjuje in ga je težko ločiti od aplazije sinusa. Lahko imajo široko podlago ali vise na peclju.
Simptomi: če ne zapirajo odvodnega kanala, običajno ne delajo težav. Sicer pride do zastajanja sekreta, vnetja, ponavljajočih se sinusitisov ali mukokele ter hudih glavobolov. Redki zapleti so premik očesa ter posledično intrakranialne komplikacije.
Diagnoza: običajno z rentgensko sliko, ki pokaže kalcificiran, dobro omejen tumor. Možna je tudi biopsija.
Zdravljenje: kirurško.

Fibrom
Najpogosteje zrastejo na nosnem pretinu, predvsem v preddvoru.
Simptomi: večji fibromi lahko ovirajo dihanje.
Diagnoza: tumor najdemo običajno naključno pri rinoskopiji.
Zdravljenje: kirurško.

Osifikacijski fibrom ( fibrozna displazija )
Ti tumorji se najpogosteje pojavljajo v srednji tretjini obraza in na lobanjski bazi.
Simptomi: glavobol, enostranska ekspanzija obraznih kosti, lahko tudi motnje vida ali okvara drugih možganskih živcev.
Diagnoza: rentgensko slikanje, tudi biopsija.
Zdravljenje: kirurško (zaradi lege je običajno mogoča le delna odstranitev).

Papilom
Papilomi so najpogostejši na spodnji nosni školjki, v preddvoru, tudi v maksilarnem in etmoidalnem sinusu. So resaste tvorbe z značilno histološko zgradbo, klinično pomembni so zaradi tendence k ponavljanju in k maligni preobrazbi.
Simptomi: obstrukcija nosnih poti, oteženo dihanje, epistaksa.
Diagnoza: rinoskopija in biopsija.
Zdravljenje: kirurško.

Hemangiom, limfangiom
Ti tumorji so običajno prirojeni in se pojavijo v prvem letu življenja, v 60 pri ženskah. Pogosta je spontana remisija, zato se z zdravljenjem počaka do 3. ali 4. leta starosti. Najpogosteje se pojavljajo v maksilarnem sinusu in na septumu, po obliki pa so kavernozni ali kapilarni.
Poseben primer je krvaveči polip nosnega pretina, histološko angiom s fibrozno steno, ki leži v področju Kiesselbachovega pleteža in je med benignimi tumorji nosu sorazmerno pogost.
Simptomi: pogoste krvavitve iz nosu, oteženo dihanje, druge težave, odvisne od lege tumorja.
Diagnoza: rinoskopija in biopsija.
Zdravljenje: kirurško z laserjem ali krioterapijo; krvaveči polip se odstrani z elektrokoagulacijo, pri čemer je s polipom vred potrebno odstraniti tudi prizadeti del pohrustančnice, sicer se tvorba ponovi. Kot komplikacija lahko ob operaciji nastopi huda krvavitev.


3. Maligni tumorji

3.1. Maligni tumorji kožnega pokrova

Primarni tumorji kožnega pokrova nosu so bazalnocelični karcinom, ploščatocelični karcinom in maligni melanom.
Senilni keratom in Xeroderma pigmentosum uvrščamo med prekanceroze, keratoakantom pa je benigna lezija, vendar so je velikokrat težko ločiti od ploščatoceličnega karcinoma.

Bazalnocelični karcinom (Ulcus rodens)
Je najpogostejši maligni tumor kožnega pokrova nosu. 86 tumorjev je lokaliziranih na glavi (26 nos, 19 frontalno ali temporalno področje, 16 brada, 14 oko-predvsem medialni kantus in 11 avrikula).
Simptomi: Na začetku se pojavi majhen, čvrst vozlič z ugreznjenim centrom. Raste počasi. Kasneje ulcerira in infiltrira v spodaj ležeča tkiva. Najpogosteje se pojavi med 60. in 70. letom, pri obeh spolih enako pogosto. Pri 70 bolnikov meri povrhnja kožna lezija v premeru manj kot 1 cm, lahko pa zajame tudi širše področje (cca. 20 cm˛). Bazalnocelični karcinom ponavadi ne metastazira, prav tako je redka transformacija v ploščatoceličnega. Maligna degeneracija celic pa se lahko pojavi v tumorjih, ki so bili obsevani ali neustrezno izrezani. V tem primeru se maligne celice preko krvnega obtoka razsejejo po telesu (pogosto v pljuča).
Diagnoza: Inspekcijo je potrebno vedno potrditi s histološkim pregledom biopsijskega vzorca. Pojavi se na zgornjih dveh tretjinah obraza.
Diferencialna diagnoza: Ploščatocelični karcinom, prekanceroze
Terapija: Začetna terapija je ekscizija z varnostnim robom, ki ji sledi takojšnja rekonstrukcija prizadetega področja. Krioterapija in terapija z laserjem se uporabljata za estetske popravke pri manjših lezijah. Druge oblike terapije so še: radioterapija in kemoterapija.
Prognoza: Je dobra. Tumor je potrebno odstraniti v celoti in histološko pregledati celice z roba (po potrebi ponovna resekcija). Tumor praviloma ne metastazira, ampak le lokalno destruira tkivo.

Ploščatocelični karcinom
Je drugi najpogostejši tumor kožnega pokrova nosu.
Simptomi: Lezija se prične kot prekanceroza ali kot nodularni, čvrsti kožni defekt, ki se ne celi. Nato hitro zraste, ulcerira in formira krater. Zelo zgodaj se pojavijo metastaze v regionalnih bezgavkah.
Diagnoza: Najpogosteje se pojavi na spodnji tretjini obraza. Diagnozo potrdimo s histološkim pregledom biopsijskega vzorca.
Diferencialna diagnoza: Prekanceroze, keratoakantom in bazalnocelični karcinom
Terapija: Tumor je potrebno odstraniti v celoti, vključno s prizadeto kostjo in hrustancem. Defekt se rekonstruira 1 leto kasneje (če ni recidiva). Druge oblike terapije: radioterapija.
Prognoza: Je dobra, če je tumor odkrit in odstranjen takoj (v celoti; upoštevati je treba dovolj širok varnostni rob).

Maligni melanom
Maligni melanom je najpogostejši kožni tumor, ki je pogostejši pri ženskah kot pri moških ( razmerje 2:1), največ pa se pojavlja v starosti 20 do 60 let. Deset odstotkov teh tumorjev je lokaliziranih na področju glave in vratu, največ na obrazu, skalpu in ušesu.
Maligni melanom pogosto vznikne iz že obstoječega pigmentnega nevusa, lahko pa se pojavi tudi na nespremenjeni koži. Na ta tumor moramo pomisliti pri vsakem bolniku, ki ima pigmentni nevus, katerega velikost in barva se spreminjata (tumor raste in nesimetrično potemni), pa tudi ko najdemo v bližini nevusa podobne spremembe (satelitske metastaze) ali povečane regionalne bezgavke.
Glede na klinično sliko ločimo več tipov malignega melanoma:
površinsko razširjeni tip (45)
lentiginozni tip (10)- imenujejo ga tudi lentigo maligna
akralni lentiginozni tip (5)- le izjemoma se pojavi na področju glave in vratu
nodularni tip (40)- ta tip je prognostično najmanj ugoden, saj hitro zaseva v globino.

Za postavitev diagnoze je najbolj primerna kirurška ekscizija z varnostnim robom 5 cm, ki je tudi primarni postopek v zdravljenju te bolezni. Diagnostike z biopsijo se praviloma ne izvaja, saj tak poseg v primeru malignega melanoma spodbuja njegovo rast in širjenje. Pri postavitvi diagnoze moramo upoštevati tudi dejstvo, da obstaja še amelanotični tip malignega melanoma, ki ni značilno rjavo do črno obarvan.
Prognoza bolezni je odvisna od faze bolezni, v kateri je postavljena diagnoza in jo definiramo s Clarkovo razdelitvijo, ki upošteva razširjenost malignega melanoma v globino ter prisotnost oziroma odsotnost metastaz. V stadiju I je petletno preživetje ob ustrezni kirurški terapiji 70- odstotno, v stadiju II pa 30 do 40- odstotkov manjše.


3.2. Maligni tumorji nosne in obnosnih votlin

Najpogostejši maligni tumorji nosne votline in obnosnih votlin so ploščatocelični karcinom, adenocistični karcinom in adenokarcinom. Mezenhimalni tumorji kot hondrosarkom osteosarkom, spinocelularni karcinom, itd. so redki. Pojavnost malignih tumorjev je manj kot 1 vseh malignih tumorjev.
Glede na histološko sliko je incidenca sledeča:
ploščatocelični karcinom 57,
adenokarcinom 18,
nediferencirani karcinom 10,
mezenhimski 15.

Pri otrocih sta pogosta histiocitoza X (eozinofilni granulom) in rabdomiosarkom.

Mesta pojavljanja in širjenje malignih tumorjev
S kliničnega stališča je zdravljenje in prognoza tumorjev klasificirana glede na tri Sebileau-jeve ravni in Oehngren-ovo ravnino. Prognoza se slabša s prehodom iz I. v III. raven oziroma iz anteriorne v posteriorno raven. Preživetje v 3. letih po pojavu tumorja v anteriorni ravni je 70, medtem ko v posteriorni 30.
Smer širjenja teh tumorjev je odvisna od mesta vznika tumorja. Največ jih vznikne v antrumu (60), 20 v nosni votlini, 15 v etmoidalnem sinusu, 4 v vhodu v nosno votlino in približno 1 v frontalnem in sfenoidalnem sinusu.

Simptomi malignih tumorjev nosne votline in sinusov
Tumorji nosne votline so pogosto dolgo časa klinično nemi, zato je zgodnja diagnostika težavna. Simptomi na katere moramo biti pozorni (predvsem pri osebah starejših od 50 let) so:
enostranska nosna obstrukcija,
enostranski, kronični nosni izcedek ,
krvavkast izcedek iz nosu,
gnojno-serozni, smrdeč izcedek iz nosu,
oteklina obraza ali
pritisk v glavi ali obrazu,
občutek zamašenega nosu.

V kasnejših stadijih se pojavi glavobol (tumor razširjen na duro), ki je odporen na protibolečinsko terapijo.
Znaki širjenja v okolna tkiva vključujejo:
omejeni očesni gibi,
proptoza,
otekanje mehkih tkiv (medialnega kantusa, veke, obraza in ustnega neba, zobnih alveolov),
zrahljanje zob,
otežkočeno žvečenje,
pareze kranialnih živcev,
regionalna limfadenopatija.

Diagnoza
Diagnostični postopki:
anamneza,
inspekcija in palpacija ustne votline, nosu in orofarinksa,
rinoskopija (spredajšnja in zadajšnja),
RTG (aksialna ravnina),
CT,
pregled pri nevrologu, oftalmologu,
biopsija,
angiografija (širjenje na možgansko bazo),
preiskava likvorja,
pregled regionalnih bezgavk,
pregled pljuč, skeleta, možganov in jeter (metastaze).

Diferencialna diagnostika: infekcije sinusov ter benigni tumorji.

Zdravljenje
Za določanje stadija tumorjev, zdravljenja in prognoze uporabljamo TNM sistem.
Obstajajo tri metode zdravljenja:
Kirurgija
a) delna maksilektomija oziroma resekcija frontalne kosti
b) popolna maksilektomija
c) odstranitev orbite s posegom a) ali b)

Vrsta posega je odvisna od tipa, mesta vznika in velikosti tumorja. Ker so operacije ponavadi obsežne, je potrebna sekundarna rekonstrukcija ali vstavljanje proteze, da se pokrijejo zunanji in kostni defekti. Radikalna vratna disekcija se izvede samo v primeru, kadar so tipne metastaze v bezgavkah.

Radioterapija
se lahko uporablja samostojno, pred ali po operativnem posegu. Najbolj jo uporabljamo za radiosenzitivne tumorje (mezenhimalni) in za neoperabilne tumorje, za vse druge tumorje se priporoča kombinacija kirurgije in radioterapije. Praviloma poteka operacija pred radioterapijo, izjema so zelo veliki tumorji, kjer se prakticira »sandwich« terapija (pol radioterapije pred in pol po operativnem posegu). Običajno uporabljamo dozo 60 Gy (6 000 rad). Kot samostojno terapijo jo uporabljamo za določene majhne tumorje zunanjega nosu brez invazije skeleta.

Kemoterapija
je uporabna za paliativno zdravljenje neoperabilnih tumorjev.

Prognoza
S primernim zdravljenjem znaša petletno preživetje 30 – 40, ki variira glede na številne onkološke faktorje.