UVOD:

Srednje uho od zunanjega ločuje lateralna stena bobnične votline (bobnič), od notranjega pa medialna stena. Srednje uho je skupek votlih prostorov, osrednji prostor je bobnična votlina. Navzpred jo z nosnim delom žrela povezuje Evstahijeva troblja, zadaj pa prehod z antrumom in drugimi pnevmatičnimi deli bradavičnika. Bobnična votlina je koščena tvorba, pokrita s sluznico, Evstahijeva cev je delno hrustančna, delno koščena in prav tako prekrita s sluznico, bradavičnik pa je koščena tvorba, sestavljena iz številnih votlin. Pri vnetjih srednjega ušesa je prizadeta vsa sluznica, vendar ne povsod enako. Potek vnetja in prevladujoča bolezenska znamenja so odvisna od mesta najhujših sluzničnih sprememb, virulence in vrste povzročitelja, imunobiološke odzivnosti, posebnosti v anatomski zgradbi organa, sprožilnih okoliščin in pravilnosti zdravljenja.
Najpogostejši povzročitelji so streptokoki, stafilokoki, pnevmokoki in virusi, ki pridejo v srednje uho po tubi iz vnetega nosnega žrela ali nosu. Vnetje lahko nastane tudi hematogeno pri infekcijskih boleznih (škrlatinka, ošpice, influenca). Vnetja so lahko akutna ali kronična, vodilno znamenje pa je naglušnost, ki je prevodne vrste. Akutna vnetja so lahko kataralna ali gnojna, oboja pa se lahko razvijejo v kronična, ki jih delimo na serozna in kostna vnetja, kot posebna oblika pa se lahko razvije holesteatom. Tako po kroničnih kot tudi po akutnih vnetjih se lahko pojavijo adhezije in zapleti, ki jih delimo na endokranialne in eksokranialne, odvisno kam se vnetni proces razširi.


AKUTNA VNETJA:

1.KATARALNO VNETJE: je najblažja oblika vnetja sluznice srednjega ušesa.
Etiologija: slabša prehodnost tube pri akutnih boleznih nosnega dela žrela.
Patologija: nabrekla, hiperemična sluznica z močno vnetno infiltracijo. Pri hujših oblikah je prisotna serozna eksudacija in nabiranje tekočine v bobnični votlini. Evstahijeva cev je zaradi otekle sluznice zaprta. Zrak v bobnični votlini se resorbira, zato se tlak v njej zmanjša, čemur sledi vbočenje bobniča. Če se izcedek nabira dalj časa, se bobnič boči v sluhovod.
Simptomi: naglušnost, občutek napetosti v ušesu/glavi, pri hujši obliki bolniku šumi v ušesu, ima občutek pretakanja vode, z napredovanjem se pojavi bolečina.
Klinična slika: bobnič je moten, vbočen, če prevladuje vnetje na tubarni sluznici. Pri vnetju sluznice bobnične votline pa je bobnič rdeč, zadebeljen, z delno zabrisano obliko in skrajšanim ali odsotnim trikotastim odsevom.
Zdravljenje: v nos vkapamo antibiotike, na ušesa dajemo tople obkladke. Ko akutno vnetje mine, tubo prepihamo, kar omogoča povrnitev sluha.

2.GNOJNO VNETJE:
Etiologija: izredno virulentni mikrobi.
Patologija: sluznica v srednjem ušesu in votlem delu mastoida je zadebeljena, hiperemična, infiltrirana, začetni serozni izcedek se spremeni v gnojnega. Bobnič se zato boči navzven. Sledi lahko nekroza in predrtje bobniča.
Klinična slika: slabo počutje, utrujenost, somnolenca, zvišana temperatura, glavobol, bolečina v ušesu, prevodna naglušnost, šumenje v ušesu, občutljivost mastoida na pritisk (mastoidismus), spremenjena krvna slika.
Zdravljenje: veliki odmerki širokospektralnih antibiotikov, nato pa ciljano z antibiotiki po antibiogramu. Sluhovod moramo čistiti. V primeru predrtega bobniča dajemo kapljice z antibiotičnim delovanjem, če pa je močno izbočen ali zadebljen, ga prerežemo. To omogoča zadostno odtekanje gnoja, zmanjšata pa se tudi bolečina in naglušnost.
☼ POSEBNOSTI AKUTNEGA VNETJA SREDNJEGA UŠESA PRI DOJENČKU IN MALEM OTROKU

Imunobiološki obrambni mehanizmi še niso dokončno razviti, dojenčkova tuba auditiva je kratka, široka, odprta in leži skoraj vodoravno. Pneumatični sistem senčnice še ni razvit. Vse to prispeva k posebnim kliničnim potekom in k večjim možnostim zapletov. Pri novorojenčku in dojenčku prevladujejo splošna bolezenska znamenja, kot so: prebavne težave, sledi lahko izsušitev (udrta velika mečava, suha koža, anapetenca, hujšanje), povišana temperatura. Ko pa otrok odrašča, stopijo v ospredje lokalna bolezenska znamenja. Bobnič je brez odseva, moten, pri kataralnem vnetju je rožnat, pri gnojnem pa enakomerno rdeč, mesnat ali izbočen. Lahko je perforiran ali obložen z gnojem. Področne bezgavke so povečane in boleče.
Poslabšanje lahko privede do nevrotoksičnega sindroma (dojenček propada, ima visoko vročino, prebavnje motnje z drisko in bljuvanjem, nagubano kožo, pepelnato sive barve, leži nepremično, okolica ga ne zanima, okončine so hipotonične. Včasih pa je ekscitiran.)
Zdravimo z velikimi odmerki penicilina, kasneje z antibiotikom po antibiogramu. Uporabimo še antipiretike in primerno prehrano. Pri malem otroku čistimo sluhovod. Če se stanje ne izboljša, mora otrok v bolnišnico, kjer dobi infuzijo in včasih transfuzijo. Če ne pride do izboljšanja naredimo krvne preiskave, rentgenski pregled pjuč in rentgensko slikanje senčnice. Pri ponavljanjočih se akutnih vnetjih je treba odstraniti nebnici ali žrelnico.


☼POSEBNE OBLIKE AKUTNIH VNETJIH PRI NALEZLJIVIH BOLEZNIH

1.HUDO GNOJNO VNETJE SREDNJEGA UŠESA OB ŠKRLATINKI IN OŠPICAH: Ta oblika je danes redka. Nastane hematogeno. Značilna je destruktivna nekrotična oblika s predrtinami ne bobniču, nekrozo slušnih koščic, smrdljivim gnojnim izcedkom, mastoiditisom in zapleti na labirintu.

2. AKUTNO HEMORAGIČNO VNETJE:
Pojavlja se pri influenci. Značilni so mehurčki na bobniču, izpoljnjeni s serozo in krvjo, enake spremembe ponavadi opazimo tudi na koži zunanjega sluhovoda. Mehurčki po nekaj dneh počijo, iz ušesa teče serozno krvav izcedek, bobnič se pogosto spontano predre. Posledica okvare notranjega ušesa je lahko naglušnost ali oglušelost.
Zdravljenje je enako kot pri gnojnem skutnem vnetju, le da tu zdravimo še osnovno bolezen.

3. MUKOZNO VNETJE SREDNJEGA UŠESA
Je ena najhujših oblik vnetij srednjega ušesa, s pogostimi zapleti. Povzroča ga Pneumococcus mucosus tip III, ob splošnem slabem stanju tudi drugi mikrobi. Značilno je za starejše ljudi, razvije se počasi, z blagimi bolečinami v ušesih in slabšim sluhom. Po dobrem tednu postane mastoid boleč na pritisk. Bobnič je blago hiperemičen ali moten, brez jasnih obrisom, z blagim izcedkom ali brez. Sluh se slabša, bolnik se zelo slabo počuti. Povišani sta sedimentacija in število levkocitov.
Zdravljenje: čiščenje sluhovoda in visoki odmerki širokospektralnih antibiotikov, vitamini okrepčila. Potrebno je zdravljenje osnovne bolezni in občasno RTG kontrola mastoideusa. Včasih je potrebno kirurško zdravljenje.


KRONIČNA VNETJA SREDNJEGA UŠESA:

Kronično vnetje srednjega ušesa (otitis media chronica) je pogosta bolezen, ki traja izredno dolgo časa in povzroča spremembe na bobniču, sluznici ali kostnih stenah. Tudi po ozdravitvi se ne obnovi prejšnje stanje. Poteka brez bolečin ali kakšnih drugih splošnih bolezenskih znamenj. Izjema so le akutna vzplamtenja in zapetljaji. Glavni bolezenski znamenji sta izcedek iz ušesa in naglušnost.
Etiologija: Danes še ne poznamo vseh etioloških dejavnikov kroničnega vnetja, tako da ne moremo trditi, da je kronično vnetje posebna oblika vnetja ali pa se le to razvije iz akutnega vnetja. Dejavniki, ki pa prispevajo k razvoju kroničnega iz akutnega vnetja so:
biološka slabost sluznice srednjega ušesa in zato slaba pnevmatizacija mastoida
zmanjšana imunobiološka sposobnost organizma
izredna virulenca povzročitelja vnetja
ponavljajoča se akutna vnetja srednjega ušesa
ovirano prezračevanje srednjega ušesa zaradi pomanjkljivega delovanja tube
nepravilno in nezadostno zdravljenje akutnega vnetja srednjega ušesa

1.SEROZNO KRONIČNO VNETJE SREDNJEGA UŠESA: Je pogostejše od ostitične oblike.
Patologija: Vnetje prizadene le sluznico, v kateri je močna mikrocelularna infiltracija z razraščanjem vezivnega tkiva, včasih se tvori granulacijsko tkivo. Na bobniču je večja ali manjša centralna perforacija, ki nikoli ne sega do roba in je otoskopsko najpogosteje vidna v sprednji spodnji četrtini, ostanek bobniča je tenak in moten
Klinična slika: gnojnoserozni izloček iz ušesa (otoreja) in naglušnost, zančilna za okvaro prevodnega ustroja, včasih povezano z oslabljenim zaznavanjem visokih tonov. Endokranialni zapetljaji so redki.
Diagnoza: Bolezen spoznamo glede na anamnezo, potek in otoskopski izvid.
Rentgenska slika: skoraj vedno pokaže kompakten bradavičnik ali vsaj zmanjšano pnevmatizacijo.
Zdravljenje: vnetje zdravimo operativno, potem ko smo s kapljicami, ki vsebujejo antibiotik, kortizon in blagi adstringens posušili srednje uho in sanirali nazofarinks. S timpanoplastiko želimo obnoviti srednje uho: prekriti perforacijo, odstraniti polipe in vzpostaviti prevodnost slušne verige.

2.KRONIČNO KOSTNO GNOJNO VNETJE SREDNJEGA UŠESA:
Patologija: Značilna je zadebeljena sluznica srednjega ušesa z mikrocelularno infiltracijo in brstenjem veziva. Bolezenske spremembe se širijo tudi na koščene stene bobnične votline, slušne koščice in stene antruma, kjer se razvije ostitis z nekrozami. Lahko se pojavi periferna perforacija bobniča v zadnjem zgornjem kvadrantu, včasih popoln defekt bobniča in smrdljiv gnojen izloček. Pogosto je bobnična votlina izpolnjena s polipi, ki se širijo v zunanji sluhovod.
Klinična slika: Naglušnost, lahko bolečine v ušesu ali vsej glavi. Splošno stanje bolnika ni prizadeto.
Diagnoza: Otoskopija: v sluhovodu gnoj, ki močno zaudarja.Ko sluhovod očistimo, vidimo na bobniču perforacijo, ki je lahko zelo velika. Včasih je videti le še ostanke bobniča, v bobnični votlini pa močno zadebeljeno rdečo sluznico.
Rentgenska slika senčnice po Schullerju: skleroziran bradavičnik
Avdiometrija: naglušnost prevodne vrste

Zdravljenje: Operativno- TIMPANOPLASTIKA: Najprej se odstrani patološke procese na kosti in sluznici, potem pa se vzpostavi normalno funkcijo srednjega ušesa. S prostim kožnim režnjem izza ušesa ali vezanim iz sluhovoda se naredi nov bobnič, ki ga s približevanjem preostalih delov slušnih koščic ali s protezami povežemo z ovalnim oknom.

3. HOLESTEATOM SREDNJEGA UŠESA:
Teorija nastanka: Nastal naj bi z vraščanjem vrhnjice iz sluhovoda v bobnično votlino po bobnični perforaciji v zadnjem zgornjem kvadrantu. Vrhnjica je v bobnični votlini slabše prehranjena, njena povrhnja plast se lušči in sestavlja holesteatomsko gmoto. Z stalnim luščenjem ploščatega epitelija se veča holesteatomska gmota, z njo vred pa se širi tudi matriks, ki je enako grajen kot vrhnjica sluhovoda, vendar je brez dlak in žlez. Na opisani način nastane sekundarni holesteatom, ki je vedno posledica dolgotrajnega kroničnega kostnega vnetja srednjega ušesa.
Če pa nastane holesteatom brez kroničnega vnetja, ob na videz nedotaknjenem bobniču, govorimo o »genuinem« holesteatomu.
Klinična slika: Slab sluh, šumenje, glavobol. Gnojni izcedek iz ušesa je pogost, vendar ni značilen samo za holesteatom.
Diagnoza: Otoskopija: obrobna perforacija, ki je najpogosteje zadaj zgoraj (predel ohlapne opne bobniča). V predrtini, ki je lahko različnih velikosti, lahko vidimo bele luskaste mase, pomešane z gnojem, včasih pa je holesteatom prekrit z zadebeljeno sluznico ali s polipi.
Rentgenski posnetek po Schullerju, Mayerju in Stenversu: vidne kostne okvare, ki so posledica vraščanja holesteatoma. Pnevmatizacija je večinoma povsem zavrta.
Zdravljenje: Operativno: temeljita odstranitev vseh prizadetih delov v srednjem ušesu, sluznici, kosti in slušnih koščicah.


ADHEZIVNI PROCESI:

Vzroki:
Nepopolna resorpcija oz. odstranitev izločka iz srednjega ušesa,
Zabrazgotinjenje perforacij,
Stenoza ali popolna obliteracija faringotimpanalne tube.
Klinična slika:
Otoskopija: bobnič je vpotegnjen, moten, bled, mestoma zadebeljen, z brazgotinami, ki so včasih kalcinirane, s posebno izraženim stranskim odrastkom kladivca, stria mallearis je skrajšana, odsev je bled ali ga sploh ni, gibljivost je zmanjšana.
Bolnik slabo sliši, v ušesu mu šumi, piska, poka.
Tuba ni prehodna.
Rtg mastoida pokaže zavrto pnevmatizacijo.
Zdravljenje: Najuspešnejše so kirurške metode zdravljenja: odstrabitev brazgotin, obnova svetlina tube.


ZAPLETI PRI VNETJIH SREDNJEGA UŠESA:

Najpogostejši vzrok zapletom so kronični procesi – ostitična vnetja s holesteatomom, manj pogosto pa akutna gnojna vnetja.Glede na smer širjenja bolezenskega procesa delimo zaplete na:
EKSOKRANIALNE: akutno vnetje bradavičnika, pareza in paraliza obraznega živca, vnetje labirinta, vnetje vrška piramide;
ENDOKRANIALNE: ekstraduralni ognojek, subduralni ognojek, vnetje in tromboza sigmoidnega sinusa, gnojni meningitis, ognojek velikih in malih možganov.

Eksokranialni zapleti:

1. AKUTNO VNETJE BRADAVIČNIKA :je akutno gnojno vnetje pokostnice in kosti pnevmatičnih celic v bradavičniku.
Vzroki:Akutno gnojno vnetje srednjega ušesa, poškodba mastoida.
Klinična slika:
Subjektivne težave: bolečina v predelu bradavičnika (huda ponoči in ob pritisku), kljuvanje, šumenje, naglušnosti, zvišana telesna temperatura.
Pregled: izcejanje gnoja iz zunanjega sluhovoda, zgornja zadnja stena zunanjega sluhovoda je spuščena (!), oteklina bradavičnika, uhelj lahko štrli in je odmaknjen navzdol, možna oteklina na vratu.
Otoskopija: slka podobna akutnemu gnojnemu vnetju srednjega ušesa.
Laboratorijski izvidi: ↑ sedimentacija in število levkocitov.
Rtg mastoida: uničenje medceličnih pregrad bradavičnika, slika je bolj motna kot na zdravi strani.
Pri prikritem mastoiditisu bolezenska znamenja niso tako izrazita.
Diferencialna diagnoza: tvor v zunanjem sluhovodu (furunkel) ŕ ni značilane anamneze, naglušnost le pri popolni zapori zunanjega sluhovoda, bolezenski proces omejen na vezivohrustančni del zunanjega sluhovoda, na bobniču ni bolezenskih znemenj, ni sprememb na rtg, huda občutljivost pri potegu za mečico in pritisku na tragus.
Širjenje: Subperiostalni ognojek (na planumu mastoideumu, nad ličnico), petrositis (pri močno razviti pnevmatizaciji), Bezoldov absces (ognojek ob mišici obračalki, nastane pri širjenjugnoja proti notranji strani vrha bradavičnika).
Zdravljenje : Mastoidektomija (odstranimo vse celica v bradavičniku in nastalo votlino dreniramo), antibiotiki.

2. PETROSITIS
Vzrok: Širjenje vnetja proti vrhu piramide.
Klinična slika: Gnojno vnetje srednjega ušesa, nevralgija trigeminusa, paraliza abducensa.

3. ANTRITIS : Nastane le pri dojenčku in malem otroku, ki imata v bradavičniku od celičnega sistema razvit le antrum.
Klinična slika:
Splošna bolezenska znamenja: zvišana T, ni apetita, hujšanje, glava pomaknjena na stran obolelega ušesa.
Pregled: oteklina v predelu bradavičnika, odmaknjen uhelj, bolečina na pritisk, subperiostalen absces, koža za uhljem rdeča, nabrekla in fluktuira.
Otoskopija: podobno kot pri akutnem gnojnem vnetju srednjega ušesa.
Laboratorijski izvidi: zvišana sedimentacija in levkociti.
Zdravljenje: Kirurško, antibiotiki.




4. VNETJE LABIRINTA: Je najresnejši eksokranialni zaplet.
Vzroki:
akutno vnetje – toksično draženje labirinta, prodor mikrobov skozi morebitne dehiscenca ali okenca;
kronično vnetje (holesteatom) – uničenje labirintne kapsule in širjenje vnetnega procesa v notranje uho;
širjenje okužbe iz mening;
hematogeno širjenje okužbe;
širjenje okužbe pri operativnih posegih na ovalnem okencu in pri zlomih piramide.
Delitev:
po obliki vnetja: serozni – sterilen eksudat v labirintu (posledica draženja iz okolice), gnojni, nekrotični;
po razsežnosti procesa: zamejeni (del labirinta), razširjeni (cel labirint).
po poteku: akutno, kronično.
Klinična slika:
je odvisna od oblike, stopnje in razširjenosti procesa;
vrtoglavica, izguba ravnotežja, naglušnost, bljuvanje, nistagmus, povišana temperatura, glavobol.
Zdravljenje: Serozno vnetje z velikimi odmerki antibiotikov, ostale oblike pa kirurško (mastoidektomije in veliki odmerki antibiotikov).

5.OTOGENA OHROMITEV OBRAZNEGA ŽIVCA: Obodne pareze in paralize so zaradi lege perifernega dela obraznega živca tesno povezane z ušesom.
Klinična slika: Nesimetričen obraz, povešen ustni kot in zabrisana nazolabialna guba na bolni strani, bolnik ne more nagubati polovice čela, ne more zapreti očesa, ima spuščeno obrv. Pri mimiki ostane bolna stran obraza negibna, težave se pojavijo pri žvečenju hrane, govor je otežen.
Delitev:
Pri akutnem vnetju se ohromitev včasih pojavi hkrati z vnetjem srednjega ušesa, zaradi toksičniega nevritisa ali edema živca.
Zdravljenje: antibiotiki, mastoidektomija ( če ni izboljšanja v nekaj dneh)

Pareze, ki pri akutnem vnetju nastanejo v drugem tednu ali kasneje, so posledica pritiskanja izločka ali ostitičnega procesa v steni facialisovega kanala.
Zdravljenje: mastoidektomija

Pogoste so pareze zaradi ostititične oblike kroničnega vnetja ( holesteatoma). Bolezenski proces razje steno facialisovega kanala in pritiska neposredno na živec.
Zdravljenje: kirurška (dekompresija = odstranimo pokrov koščenega kanala oz. bolezenski proces na živcu)

Endokranialni zapleti:

EKSTRADURALNI OGNOJEK: je najpogostejši endokranialni zaplet, ki nastane kot posledica akutnega mastoiditisa ali širjenja kroničnega kostnega vnetnega procesa. Bolezen ponavadi spoznamo šele med operacijo, ko najdemo ognojek in bolezensko spremenjeno kost.

Klinična slika: trdovraten glavobol, ostala znamenja pa so lahko enaka akutnemu
( naglušnost, občutek napetosti, šumenje v ušesih, občutek pretakanja vode, hude bolečine) ali kroničnemu vnetju ( neboleče, otoreja, naglušnost ) srednjega ušesa.
Zdravljenje: kirurško ( odstranimo vso spremenjeno kost in razkrijemo trdo opno do zdravega), veliki odmerki antibiotikov, prognoza je dobra.

2. SUBDURALNI OGNOJEK: je mnogo hujši zaplet, ki se oblikuje med trdo in mehkima možganskima ovojnicama. Bolezen spoznamo ponacadi med operacijo, ko najdemo fistulo, ki vodi v subduralni prostor.
Klinična slika: zvišana telesna temperatura, sedimentacija in število levkocitov, hud glavobol, znamenja draženja možganskih open ( meningealni znaki), likvor je moten, izražena so žariščna znamenja ( afazija, epileeptični napadi, hemiplegija)
Zdravljenje: kirurško (drenaža abscesa), antibiotiki.

3. VNETJE IN TROMBOZA SIGMOIDALNEGA SINUSA: je poleg ekstraduralnega ognojka najpogostejši endokranialni zaplet, ki nastane s širjenjem ostitičnega procesa proti endokraniju. Na vneti sinusni steni se oblikuje strdek, ki lahko zajame vso svetlino. Če kri odplavi del strdka, nastanejo septikemija in gnojni zasevki po telesu ( pljuča).
Klinična slika: po razsoju zasevkov se pojavi zvišana temperatura, mrzlica in močni glavoboli. Če se trombus širi proti bulbusu jugularne vene, je na vratu vidna oteklina, boleč na pritisk.
Zdravljenje: kirurško ( odstranimo vse vnetne spremembe, odstranimo morebiten strdek, podvežemo veno jugularis, da preprečimo razsoj v kavernozni sinus), z velikimi odmerki antibiotikov.

4. GNOJNI OTOGENI MENINGITIS: je zelo hud, vendar redek zaplet, ki nastane zaradi širjenja gnojne infekcije iz srednjega ušesa proti endokraniju ( virulentni mikrobi, šibka imunska obramba).
Klinična slika: glavobol, bruhanje, opistotonus, visoka temperatura, bradikardija in motnje zavesti. Likvor je moten, količina celic in beljakovin je povečana, ICP je zvišan.
Zdravljenje: kirurško ( odstranimo bolezenski proces), veliki odmerki antibiotikov.

5. OTOGENI OGNOJEK MALIH IN VELIKIH MOŽGANOV: je posledica kroničnih procesov v ušesu.
Klinična slika: Akutnemu encefalitisu sledi latenca s somnolenco in evforijo. Zadnja stopnja pa je manifestna, znamenja so odvisna od mesta in velikosti ognojka.
Zdravljenje: kirurško, visoki odmerki antibiotikov.


ZAKLJUČEK:

Vnetja srednjega ušesa so relativno pogosta, predvsem pri mlajših otrocih. Zato je zelo pomembno, da jih pravočasno odkrijemo in prepoznamo ter pravilno ukrepamo. Predvsem zato, da preprečimo številne in nepotrebne zaplete in kar je najpomembneje, ohranimo otrokov sluh. S tem se bomo izognili kirurškim posegom in dosegli kar čim hitrejše okrevanje. Če se pacientu dovolj posvetimo, uporabimo pravo terapijo in sodelujemo s specialisti, bomo to zagotovo dosegli.