1.Uvod

Dihalna stiska nastane, ko respiratorni sistem ne more več zagotoviti ustrezne oksigenacije arterijske krvi ali ne more več vzdrževati normalnega tlaka ogljikovega dioksida. To je življenje ogrožajoče stanje, pri katerem preskrba organizma s kisikom postane nezadostna. Največkrat gre za spremenjeno bolnikovo mentalno stanje zaradi hipoksemije in hiperkapnije.

Klinična slika:nemir, tahikardija, glavobola, hipotenzija, mioza, edem papile, zmedenost, potenje, cianoza, tremor, nezavest.


Patofiziologija:

























Vzroki. različne motnje, ki neposredno prizadenejo dihala, ali pa posredno vplivajo na dihala kot posledica prizadetosti drugih organskih sistemov.

1. zožitev ali zapora zgornjih dihal
2. obstrukcija (npr.KOPB) ali restikcija spodnjh dihal (npr. pljučnica)
3. kardialne motnje
4. sistemske motnje (npr. uremična koma)
5. nevrogene motnje (na različnih nivojih živčnega sistema)
6. motnje živčno-mišičnega prenosa
7. miogene motnje (prizadeto dihalno mišičje)
8. psihogene motnje
9. zunanji dejavniki (nizki parcialni tlaki kisika v vdihanem zraku,…)

V seminarju pa se bomo osredotočili predvsem na motnje, ki prizadenejo zgornja dihala in sicer usta, žrelo, grlo ter sapnik. V teh delih respiratorne poti lahko nastanejo zapore, ki otežujejo prosto pot kisika do alveolov in s tem povzročijo dihalno stisko.
Vzroki zapor so: poškodbe, opekline, vnetje, tujki, prirojene anomalije, tumorji, zunanja kompresija ter ohromitve živcev.



2. Usta in žrelo

1. Poškodbe:
 so lahko omejene samo na žrelo ali pa jih spremljajo tudi poškodbe vratu
 omejene poškodbe žrelo so relativno redke in nastanejo zaradi udarca, vboda, vreza, delovanja strelnega orožja ali pika žuželk. Posledični edem, ki zmanjšuje dihalne poti, pa povzroči dihalno stisko
 prometne nesteče, strelne rane, eksplozije ali vbodi z nožem so pogostejše, prizadeta so tudi druga življenjsko pomembna tkiva in organi, kar povzroča hujšo klinično sliko (huda krvavitev, dihalna stiska, tetraplegija in nezavest) tem poškodbam

2. Opekline (combustiones pharyngis):
 nastanejo zaradi požiranja zelo vročih pijač ali jedi, vdihavanja par ali vročega zraka pri požarih ali eksplozijah. Na močno otekli in mehurjasti sluznici žrela se razvije včasih tudi edem, ki ovira dihanje.

3. Tujki v žrelu (corpora aliena pharyngis):
 delimo jih na tujke epifarinksa, mezofarinksa in hipofarinksa
 najnevarnejši so veliki tujki, ki nastanejo v hipofarinksu starejših, vinjenih ali ljudeh z ohromitvijo žrelnega mišičja. Velik tujek lahko zastane takoj ob vhodu v hipofarinks, prekrije vhod v grlo in zapre prehod zraku. Klinična slika je dramatična in ponavadi sledi zalogajna (bolus) smrt
 najpogosteje so tujki ribje koščice, kovinski predmeti in veliki zalogaji hrane

4. Vnetja:
 akutno vnetje je najbolj izraženo v mezofarinksu. Razlikujemo kataralno, gnojno in ulcerozno akutno vnetje. S faringoskopijo vidimo rdečo, močno oteklo in ranjivo sluznico delno prekrito z gnojem, ki je včasih trdno prilepljena na površino. Spremljejoče zadebeljene, vnete in boleče področne bezgavke spet doprinesejo k oženju dihalne poti.
 zmanjševanje prehodnosti žrela povzročata tudi retrofaringealni in parafaringealni absces. Pojavi se dihalna stiska.
 mehansko zaporo dihanja pa lahko povzroča kronično vnetje nebnic, kadar se te močno povečajo.

5. Tumorji:
 mladostni fibrom nosnega žrela se zelo hitro razrašča, med drugim tudi v hipofarinks, in otežuje dihanje. To je benigni tumor.
 histološko najpogostejši tumorji pa so ploščatocelični karcinomi, ki so maligni in najpogostejši v hipofarinksu

6. Quinckejev edem:
 je posledica alergične reakcije na različne snovi (anafilaktična reakcija). Spremljajoče znamenje na koži je pogosto urtikarija, ki pa lahko nastopi tudi samostojno

7. Zdrs jezika nazaj pri nezavestnem



3. Grlo

1. Prirojene nepravilnosti
 Prirojene nepravilnosti grla so redke in ponavadi skupaj z anomalijami drugih organov. Zajemajo lahko le mehke dele ali hrustanec, najpogosteje pa je prizadeto oboje hkrati.
 Pri hujših nepravilnostih grlo ni prehodno TH: traheotomija
 Klinična slika: nežen novorojenčkov jok, nemir, cianoza in oslabelo poskajoče dihanje
 Nepravilna oblika poklopca, prirojena opna grla,ventrikularna laringokela, prirojene laringealne ciste, prirojeni stridor.
 Diagnostika: laringoskopija

2. Poškodbe
 Vse pogosteje so njihov vzrok prometne nezgode, nesreče na delovnem mestu, pri igri, pri športu, endotrahealne intubacije.
 Lahko so odprte ali zaprte, dihanje in požiranje lahko ostaneta neprizadeta ali pa nista zadovoljiva.
 Zdravljene mora biti čimprejšne in ustrezno, sicer lahko pride do stenoze ali okulzije.

3. Tujki
 Niso pogosti. V grlo pridejo z vdihavanjem, zelo redko pri poškodbi.
 Ostri predmeti: igle, ostre majhne kosti, risalni žebljički: se zapičijo v steno.
 Veliki predmeti: veliki deli hrane, majhne otroške igrače: se v grlu vkleščijo
 Okoliščine, ki prispevajo k vdihu tujka: vinjenost, nepazljivost, okvare zaščitnega mehanizma, močna čustvena stanja.
 Znamenja: draženje na kašelj, občutek tujka, težave pri dihanju. Pri večjih tujkih oseba lahko lovi sapo, se duši, je cianotična, na koncu kolabira.
 Kadar je tujek v grlu dlje časa, se pridružijo še znaki vnetja, bolečine in temperatura.
 Terapija: Čimprejšna odstranitev tujka s posredno ali neposredno laringoskopijo.

4. Vnetja

AKUTNA
Subglotisni laringitis:
 Je akutno vnetje laringealne sluznice z značilnimi hudimi bolezenskimi znaki
 Povzročajo ga virusi, streptokoki, stafilokoki, Haemofilus influenae in tudi drugi dejavniki: alergija, eksudativna diateza, nevrovegetativne motnje, neugodne vremenske okoliščine.
 Subglotisni edem in edem sapnika povzročita pri otroku zožitev dihalnih poti in nenadno dihalno stisko.
 Znaki: hripavost, stridor, dihanje z nosnicami in pomožno dihalno muskulaturo, lajajoč kašelj.
Gnojno vnetje grlene pohrustančnice:
 Nastane hitro, navadno kot posledica poškodbe, lahko tudi izredno virulentnih mikrobov ali zmanjšane odpornosti organizma
 Simptomi in znaki: hude bolečine, oteženo dihanje, hripavost, vročina, stridor pri vdihu

Akutno vnetje poklopca:
 lahko spremlja vnetje laringealne sluznice ali je posledica poškodbe poklopca z različnimi tujki.

KRONIČNA
 Iz kataralnega kroničnega vnetja se lahko razvije hiperplastična oblika, pri kateri bolnik teže diha ( zaradi otekle sluznice je pretok zraka težji ).

5. Oteklina grla
 Nastane hitro in povzroči napade težkega dihanja
 Lahko je posledica vnetij, poškodb, ionizirajočega sevanja, alergije, pikov žuželk, nepojasnene etiologije ( Quinckejev edem )

6. Zamejene hiperplastične spremembe na sluznici grla
 Vozliči glasilke (mikrotraume), polipi v grlu (alergija, kronično draženje), granulom grla (poškodbe grla, npr.: pri intubaciji), zamejene keratoze, razjede grla, Reinkejeva oteklina (alergična diateza, kajenje, dolgotrajno draženje), ciste grla, papilomi grla (zlasti pri otrocih, vzrok: virusi, mormonske motnje)
 Najznačilnejši znak teh sprememb je hripavost

7. Maligni tumorji
Bolnik pride k zdravniku po pomoč, ko je proces že napredoval in so znamenja že hudo izražena:
 Dihalna stiska zaradi zapore v grlu
 Hripavost
 Smrad iz ust
 Krvav izpljunek
 Otipljivi zasevki
 Huda izčrpanost

Supraglotisni karcinom, glotisni karcinom, subglotisni karcinom
 Diagnostika: biopsija
 Terapija: kirurška oz. kombinirana z obsevanjem glede na stadij tumorja

8. Pareze in paralize laringealnih živcev
 Sorazmerno pogoste
 Živec lahko poškodujejo vsi beligni ali maligni tumorji, ki rastejo v njegovi okolici, prav tako struma, razširjena aorta, brazgotine in vse poškodbe v tem področju.
 Najznačilnejši bolezenski znak je hripavost.
 Pri obojestranski parezi glasilk je bolnik dispnoičen že ob najmanjšem naporu.

4. Sapnik

1. Prirojene nepravilnosti:
 so redke
 sapnik ni razvit ali je močno zožen, traheoezofagealne fistule
 pogosto niso združljive z življenjem

2. Poškodbe
 Pogosto posledica zdravniških posegov ( intubacija )
 Pri globljih poškodbah brazgotine razmehčajo steno ali zožijo sapnikove svetline
 Znaki: dušenje, dihanje s pomožno muskulaturo, cianoza

3. Tujki
 So pogosti pri odraslih in otrocih
 Diagnostika in terapija: traheobronhoskopija
 V razvoju klinične slike ločimo pet stopenj:
 Prva manifestna stopnja (močan kašelj, dušenje, bruhanje, znojenje, prestrašenost, cianoza)
 Prva latentna stopnja ( popolno mirovanje),
 Druga manifestna stopnja ( po 24. urah; dispnoa, kašelj, emfizem),
 Druga latentna stopnja, stopnja bronhopulmonalnih zapletov

4. Vnetja

AKUTNA
 Akutno kataralno vnetje sapnika
 Znaki: kašelj s sluzavimi sputumom, pritisk za prsnico, občutek tujka in rahlo zvečana temperatura.

KRONIČNA
 Kronična vnetja delimo na kataralna in suha
 Terapija: mucilaginozna sredstva, aerosoli, ekspektoransi in vitamini

5. Tumorji
 Benigni tumorji so redki, ponavadi ne delajo težav
 Maligni tumorji:
 Znaki: dispnoa, kašelj in krvav izmeček; kadar proces zajame klatežev povratni živec je bolnik hripav


5. Klinična slika, diagnostika dihalne stiske in oris odločanja

1. Klinična slika

Klinična slika je odvisna od stopnje zapore dihalne poti, kar je neposredno povezano z velikostjo tujka ali lezije, ter višine zapore. Postopek ukrepanja je potrebno prirediti tudi tipu vzročnega agensa zapore (izbljuvki, tujek, jezik …)

Pri majhnih tujkih je klinična slika manj burna in še ne sodi v okvir dihalne stiske. Značilno je draženje na kašelj, občutek tujka in oteženo dihanje.

Pri večjih tujkih ali drugem tipu zapore pa se pojavi prizadetost, zmedenost, nemir, razdražljivost, afonija, znamenja povečanega dihalnega napora - povečana je frekvenca dihanja, aktivirana je pomožno dihalno mišičje. Ob dušenju se prizadeti pogosto grabi za vrat. Znižan pO2 in povišan pCO2 vodita v zmanjšano zasičenost hemoglobina s kisikom, kar se odraža kot cianoza. Koža je hladna in znojna – aktivacija simpatikusa. Če je pacient pri zavesti, je pogostoma slišati inspiratorni stridor.

Kadar imamo pred seboj takega pacienta moramo zmeraj misliti na nekatere opomnike:

 zadostnost trenutne ventilacije
 čas hipoksije
 prehodnost dihalne poti
 potreba za živčno-mišično blokado (tonus mišičja, zaklenjenost zobovja, močna obstruktivna pljučna bolezen, astma)
 stabilnost vratne hrbtenice
 varnost tehnike in izurjenost zdravnika

Nepotrebno agresivni postopki so prav tako napačni kot opustitev le – teh v situacijah, ki peljejo v nepovratno hipoksično poškodbo.

2. Diagnostika

Kadar imamo pred seboj hudo ogroženega pacienta je ključno vzpostaviti prehodno dihalno pot in ga po potrebi tudi umetno ventilirati. Ugotavljanje vzroka obstrukcije poteka hkrati s postopki za vzpostavitev prehodne dihalne poti. Če z nekirurškimi postopki ne vzpostavimo dihalne poti, jo vzpostavimo s kirurškimi postopki.

Pri manj akutnih primerih postopamo po ustaljenem kliničnem redu:

Anamneza
 Kadar pacient lahko govori, lahko v nekaj trenutkih izvemo za vzrok. Mnogokrat pa so pacienti prizadeti in anamneza ni možna. V teh primerih je zelo pomembna heteroanamneza.

Klinični pregled
 pregled ustne votline in žrela: zavestnemu pacientu naročimo naj izgovori glas a, z loparčkom pritisnemo jezik navzdol. Mehko nebo se dvigne. Nezavestnemu mehanično odtranimo vidne tujke in aspiriramo.
 indirektna metoda z laringelanim zrcalcem: pregled grla, viden je tudi spodnji del žrela in zgornja traheja. Zavesten bolnik najizplazi jezik, ki ga ovijemo z gazo in držimo z levo roko, z desnico pa upravljamo laringealno zrcalo. Kadar je pacient nezavesten je tak pregled nemogoč in preidemo na direktno metodo z laringoskopom.
 direktna metoda z laringoskopom: mogoče je pregledovati nezavestnega ali anesteziranega pacienta. Pregledu sta dostopna žrelo in grlo, hkrati smo pripravljeni za intubacijo.
 traheobronhoskopija

6. Ukrepi

1. Heimlichov prijem

Je najučinkovitejša prva pomoč pri dušenju zaradi tujka v žrelu, grlu ali sapniku.

Reševalec stoji za bolnikom in ga objame čez pas. Eno roko stisne v pest ter jo položi na bolnikov trebuh med popkom in žličko. Z drugo roko objame pest in sunkovito potisne trebušno steno navzgor. Po potrebi to večkrat ponovi.


2. Orotrahealna intubacija

Indikacije: nenadna dihalna stiska zaradi ovire v zg.dihalih

Kontraindikacije:
 tujek v zg.dihalih- intubacija stanje poslabša!
 huda travma zg. dihal, ki preprečuje varen prehod tubusa
 poškodbe vratne hrbtenice, ki zahtevajo imobilizacijo
 bolezni vratne hrbtenice (revmatoidni spondilitis)
 poškodbe mandibule ali temporomandibularnega sklepa


Prednosti orotrahealne intubacije pred koniko/traheotomijo:
1. Hitra in lahka izvedba
2. bolnika ne poškodujemo
3. intubira lahko zdravnik sam
4. potrebna sta le 2 instrumenta: laringoskop z lastnim virom svetlobe in tubus
5. poseg je enakovreden dobro izvedeni traheotomiji
6. če smo intubirali po nepotrebnem, lahko tubus brez problemov odstranimo


Postopek:

Bolnik mora ležati na hrbtu, glava naj počiva na rokah zdravnikovega pomočnika. Uvedemo LARINGOSKOP v ustno votlino ob desnem ustnem kotu ali še bolje v medialni črti; ročaj držimo v desni roki, z levo usmerjamo proti grlu.
S konico direktoskopa odmaknemo koren jezika in dvignemo poklopec, da se prikaže svetlina grla. Nato poprimemo ročaj laringoskopa z levo roko, z desno vložimo TUBUS skozi svetlino grla v sapnik. Konec vloženega tubusa pritrdimo k licu, med zobe vložimo gazo, tako bolnik (ki je navadno nezavesten) ne more pregrizniti tubusa, ko se prebuja.
Po intubaciji je nujen prevoz v bolnico, kjer tubus speljejo skozi nos ali naredijo traheotomijo.


Možne zdravniške napake pri intubaciji:

 zdravnik se kljub očtnim indikacijam ne odloči za intubacijo
 ne ugotovi, da je tubus v požiralniku ali desnem bronhusu
 pravilno nameščenega tubusa ne pričvrsti in s tem ne prepreči njegove izpulitve
 pri neuspeli intubaciji ne poskrbi za alternativno možnost in ne poskuša preprečiti aspiracije želodčne vsebine (položitev na bok ali trebuh)


3. Konikotomija

Konikotomija se uporabi takrat, kadar preprostejšega ukrepa – orotrahealne intubacije ni mogoče izvesti (npr. alergični edem glotisa, obsežne poškodbe obraza ali v predelu grla, opekline sluznice dihal...) Če intubacija ne uspe, je potrebno napraviti konikotomijo. Je poseg, ki ga splošni zdravnik mora obvladati, saj je bolnikovo življenje pogosto odvisno od zdravnikovega takojšnjega posredovanja.

Konikotomijo se opravi v lokalni anesteziji, če je potrebna (pacient je navadno nezavesten) ali tudi brez nje, kadar ni dovolj časa. Bolnik naj leži na hrbtu s podloženimi rameni. Roke in glavo naj mu držita v stabilnem položaju dve osebi. Kožo je načeloma potrebno razkužiti. Otipamo spodnji rob ščitastega in zgornji rob prstanastega hrustanca, nato pa s palcem in kazalcem leve roke grlo umirimo. Režemo s koničastim skalpelom. Koža se prereže navpično ali prečno v mediani črti v dolžini 1,5-2 cm, nato pa se napravi prečni rez med ščitastim in prstanastim hrustancem v svetlino skozi lig. conicum (lig. cricothyroideum medianum). Ko se svetlina doseže, se hrustanca odmakne in v nastalo odprtino vloži primerno široka kovinska ali gumijasta cevka. To je potrebno primerno učvrstiti, da ne pade navzven ali v sapnik. V zelo nujnih primerih se lahko konikotomija naredi s kakršimkoli rezilom, v odprtino pa vloži kakršnakoli cev, samo da pride zrak v dihala.

Poseg je najlažje narediti s posebnim, za konikotomijo prirejenim trokarjem: trahealnim katetrom – trokarjem po Guillermu, ki ima vložen kateter, s katerim lahko bolniku dovajamo kisik ali izsesavamo izloček. Ta ima obliko zavite debele igle, pritrjene na poseben ročaj. Zabodemo jo v membrano krikotiroideo (lig. conicum), lahko pa tudi neposredno v sapnik pod prstenastim hrustancem. Obstajajo še drugi podobni pripomočki, ki se uporabljajo predvsem v situacijah z velikim številom ranjencev.

Po posegu je bolnika potrebno takoj poslati v bolnišnico, saj lahko zaradi pritiska trokarja ali cevke pride do okvare prstanastega hrustanca, zaradi česar se naredi traheotomija.

Komplikacije konikotomije vključujejo krvavitev, premestitev katetra, podkožni emfizem, pnevmotoraks in pnevmomediastinum.

4. Urgentna traheotomija

Traheotomija je kirurški poseg, s katerim zraku odpremo pot neposredno v sapnik. (Traheostomija je operacija, kjer se namesto vreza v sapnik napravi okence.) Pomembno je vedeti, da gre za kompleksni postopek, ki ga splošni zdravnik naj ne opravlja zaradi pomanjkanja izkušenj in možnosti komplikacij.)

Indikacije za nujno traheotomijo so akutne mehanske ovire v zg. delu dihalne poti zaradi poškodbe, tujkov, vnetij, alergije, tumorjev, obojestranske nenadne ohromitve glasilk, prirojene nepravilnosti pri novorojenčkih, in sicer v primerih, ko preprostejše metode ne odpravijo dihalne stiske.


Osnovne informacije o traheotomiji:
 položaj pacienta je podoben kot pri konikotomiji
 lahko se opravi različno visoko glede na isthmus ščitnice
 (klasična operacija – Kambič): koža in podkožna vratna mišica se prerežeta z navpičnim rezom od Adamovega jabolka do zg. roba prsnice, nato se s škarjami prereže fascija. Mehke dele in mišičje se izpreparira, kar je mnogokrat težko zaradi ščitnice, nato se napravi ovalno okence skozi 2. – 3. (4.) sapnično podkvico, pri čemer se ne sme poškodovati prstanasti hrustanec. Nato se v okence vstavi kanila, koža nad njo in pod njo se zašije.
 medoperativni in zgodnji zapleti vključujejo močne krvavitve zaradi poškodb večjih žil, pnevmotoraks, podkožni in mediastinalni emfizem, disfagijo, premestitev kanile ob močnem kašlju in celo zastoj dihanja in srčne akcije (ob odprtju sapnika pride do nenadnega padca paCO2, dihalni center pa je prilagojen na višje koncentracije CO2).


7. Literatura

Kambič V., Otorinolaringologija, Ljubljana: Mladinska knjiga 1984