AKUTNA IN KRONIČNA VNETJA GRLA

Vnetja grla delimo na akutna in kronična. Razločujejo se po etiologiji, času trajanja in klinični sliki.

AKUTNA VNETJA
Akutno vnetje grla (laryngitis acuta)
Pojavlja se samostojno, lahko pa spremlja vnetje sosednjih organov ali kakšno infekcijsko bolezen.

ETIOLOGIJA:
-virusne infekcije v 90 (virus influence)
-patogeni mikrobi (streptokoki, stafilokoki, pnevmokoki, Haemophilus influenzae)
-različna fizikalna in kemijska draženja
-pretiran in nepravilen govor, petje
-čezmerno kajenje in uživanje žganih alkoholnih pijač
-neugodne makro in mikroklimatske razmere
-konstitucionalni dejavniki (nepravilnosti v nosu in žrelu, ki ovirajo dihanje)

DELITEV:
Glede na bolezenske anatomske spremembe, klinično sliko in bolezenska znamenja ločimo dve obliki akutnega vnetja; kataralno in gnojno obliko.

Laryngitis acuta catarrhalis:
-sluznica grla je otekla, hiperemična s submukozno mikrocelularno infiltracijo

Laryngitis acuta purulenta:
-močnejši edem in hiperemija sluznice grla kot pri kataralni obliki
-na glasilkah vidna gnojna sluz
-intersticij grlnega mišičja je infiltriran z mnogimi levkociti
-vneta pohrustančnica
-povzročitelj je praviloma hemolitični streptokok

KLINIČNA SLIKA:
-nenadna hripavost, njena stopnja je odvisna od sprememb na glasilkah
-znižan ton glasu
-občutek suhega grla in pekoče bolečine
-občutek tujka
-praskanje v grlu
-nezmožnost izkašljanja
-povišana temperatura le, če vnetje spremlja kakšno drugo bolezen (influenco, pljučnico ali angino)

PREPOZNAVANJE:
Bolezen spoznamo le z laringoskopijo. Vidna je otekla in rožnata sluznica, še posebej na glasilkah, ki sta zaradi edema nekoliko slabše gibljivi. Pri purulentni obliki, kjer sta oteklost in rdečina hujši, je videti na glasilkah tudi gnojno sluz.
Poseg ob močnih obrambnih refleksih opravimo šele po epimukozni anesteziji.


ZDRAVLJENJE:
-antibiotiki ob bakterijski etiologiji:
MAKROLIDI (eritromicin, klaritromicin ali azitromicin)
ŠIROKOSPEKTRALNI PENICILINI (ampicilin, amoksicilin/klavulanska kislina)
-kapljice v nos (efedrin 1)
-tople pijače in vitamini skupine B
-bolnik naj molči, izogiba se naj kajenju in pitju hladnih pijač
-izogibanje grgranju in vdihavanju eteričnih olj, saj dodatno dražita vneto sluznico

Poznamo še dve posebni obliki akutnega vnetja grla:

Epiglottitis acuta-akutno vnetje poklopca

Akutno vnetje poklopca je življensko ogrožajoče stanje. Nastane lahko kot posledica poškodbe poklopca z drobnimi, ostrorobimi tujki (hrana in drugi tujki), ki dovoljuje vstop patogenih organizmov (Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes).

Simptomi in klinična slika: Bolezen nastopi naglo, bolnik je splošno prizadet, febrilen, navaja tujek v grlu ima hude težave s požiranjem, ki je za njega boleče. Bolnik se slini in ima hot–potatoe voice Lahko se pojavi inspiratorni stridor in dušenje. Bolnik raje sedi.

Diagnoza: splošni zdravnik naj jo postavi na osnovi anamneze. Ob pregledu grla bomo sicer dobili tipičen lokalni izvid vendar obstaja nevarnost, da bi se zaradi pregleda bolnik začel dušiti in ga potrebno nemudoma intubirati. Poklopec je zadebeljen, rdeč, včasih je prisoten začetni absces in viden tujek. Sluznica nad valekulama je edematozna, edem pa je prisoten tudi v predelu ariepiglotičnih gub.


Zdravljenje: bolnika je potrebno zdraviti takoj! Damo antibiotik in kortikosteroide in bolnika napotimo v bolnico. Antibiotik izbire je cefuroksim (200 mg/kg/dan). Druge možnosti so: cefotaksim, ceftriakson, amoksiklav. Kortikosteroid izbora je solumedrol. Zaradi naglega poteka bolezni bo bolnika morda med prevozom v bolnišnico potrebno intubirati, zato naj bolnika med prevozom v bolnico spremlja zdravnik.

Laryngitis subglottica, pseudocroup-subglotisni laringitis

Subglotisni laringitis je še eno, za otroka potencialno življensko ogrožajoče stanje. Etiologija ni dokončno pojasnjena. Bolezen povzročajo infekcije z virusi, ki jim sledi sekundarna infekcija s streptokoki, stafilokoki ali Hemophilus influenzae. Etiološko pomembni faktorji so tudi vreme (zimska, jesenska, vlažna in mrzla jutra) in rekurentne infekcije nazofarinksa in nosna obstrukcija zaradi kronično vnetih adenoidov in tonzil. Pogosteje zbolijo otroci.

Simptomi in klinična slika: predhodni prehlad, ki mu sledijo suh, lajajoč kašelj, hripavost, bolečine pri požiranju, težko dihanje, stridor ( zlasti inspiratorni, ekspiratorni ali mešani), dihanje z nosnicami in pomožnim dihalnim mišičjem, vgrezanje intrakostalnih prostorov in nadklavikularnih prostorov ter cianoza.

Diagnoza: postavimo jo na osnovi anamneze grlo pa bo direktoskopsko pregledal otorinolaringolog. Vidimo rožnato laringealno sluznico z hudim subglotisnim edemom blede ali modrikaste barve, žolčaste konsistence, ki se boči v dihalni lumen.

Zdravljenje: bolnika je potrebno zdraviti takoj! Damo kortikosteroide in bolnika pošljemo v bolnico. Mnenja o dajanju antibiotikov so deljena. Tudi takega bolnika zaradi morebitne intubacije pospremi v bolnico zdravnik.


KRONIČNA VNETJA

Etiologija kroničnega laringitisa je pogojena s prisotnostjo večih vzrokov in okoliščin.

Vzroki:
- oteženo dihanje skozi nos zaradi ovire v nosu in žrelu (deviacija nosnega pretina, hipertrofični rinitis z izdatnim povečanjem školjk, polipi v nosu in hoanah)
- neprimeren vdihani zrak zaradi kemičnega in mehaničnega onesnaženja ali zaradi neustrezne toplote in vlage (atrofični rinitis – sluznica v nosu ne more opravljati svoje dejavnosti; poklicni laringitisi – dimnikarji, delavci v rudnikih, tovarnah žvepla, kamnolomih, mlinarji, delavci v industriji nafte, delavci v kemični industriji)
- kronična vnetja spodnjih dihal (kronični bronhitis, kronični ognojki, bronhiektazije – s kašljem prihaja vsebina spodnjih dihal nenehno v dotik s sluznico grla – draženje)
- ponavljajoča se akutna vnetja sluznice grla
- kronično vnetje sluznice drugih delov zgornjih dihal (kronično gnojno vnetje obnosnih votlin, kronično vnetje žrela s kronično spremenjenimi nebnicami kot osrednjim kotiščem, ozena, ki se posredno širi iz nosu v grlo)
- nepravilnosti v delovanju glasilk (zaradi nepravilnega oblikovanja ali čezmerne rabe glasu se na glasilkah ponavadi naredi vozlič, ki ga lahko spremlja vnetje okolišnjega tkiva – profesorji, učitelji, prodajalci, natakarji, poročevalci, poklicni pevci s slabo pevsko tehniko)
- kajenje cigaret in uživanje žganih alkoholnih pijač

Okoliščine:
- starost (najpogostejši pri ljudeh v zreli dobi, pri otrocih pred puberteto skoraj ne moremo govoriti o kroničnem vnetju sluznice grla, vendar pa že pri otrocih najdemo številne vzroke in okoliščine za kronično vnetje v grlu: žrelnica, povečani nebnici in dolgotrajni rinitisi onemogočajo dihanje skozi nos, nepravilen govor)
- spol (moški spolni hormoni, razmerje med moškimi in ženskami je približno 20 : 1)
- pomanjkanje vitaminov (predvsem A, B in C)
- presnovne nepravilnosti (sladkorna bolezen, protin )
- bolezni ledvic in kardiovaskularna insuficienca, zvišan krvni pritisk
- posebna fiziološka stanja (nosečnost)
- konstitucionalne nagnjenosti


Temelj vseh oblik kroničnega laringitisa je kataralno kronično vnetje (laryngitis chronica catarrhalis), pri katerem gre za kronično vnetje laringealne sluznice s hripavostjo. Iz te oblike vnetja se lahko razvije hipertrofično in atrofično kronično vnetje grla (laryngitis chronica hypertrophica in laryngitis chronica atrophica). Za kronično vnetje grla so značilni hripavost, občutek tujka in kašelj z občasnim izločkom. Od oblike vnetja je odvisno, katero od teh znamenj je izrazitejše.
Pri kataralni obliki hripavost ni enaka ves dan. Bolnik je najbolj hripav zjutraj. Pri hiperplastični obliki je hripavost trajna, občutek tujka pa močan, pri tej obliki bolnik tudi težje diha. Pri atrofični obliki je izrazit občutek tujka, še posebej občutek suhega grla in pekočega praskanja.
Pri kroničnem vnetju grla bolnik le redko toži zaradi bolečine. Temperatura ni povečana, splošno bolnikovo stanje je dobro.
Močan kašelj z obilnim izcedkom in krvav izmeček nista značilna za kronični laringitis, temveč ponavadi govorita za maligni proces v grlu ali za bolezen v spodnjih dihalih.

Laringoskopija:
- glasilki
o brez leska, difuzno rdeči ali umazano rjavi, površina bolj ali manj zrnata, neravna, volumen glasilk odvisen od oblike vnetja (kataralni, hipertrofični ali atrofični laringitis),
o polipi - nepravilna oblika
o pri dolgotrajni atrofični obliki se glasilki stanjšata, mediana robova se pri foniranju ne stikata in med njima ostane prazen ovalen prostor.
- hipertrofična oblika na ventrikularnih gubah – ventrikularne gube visijo čez glasilke
- oblika z močnim poroženevanjem – snežno bele obloge
- simetrične aberacije na obeh glasilkah oziroma na obeh polovicah grla, difuzna rdečina, oteklina glasilke ali ventrikularne gube brez ostro zamejenih bolezenskih vzbrsti v ravni sluznice, pod ali nad njo
- gibljivost glasilk oziroma polovic grla ohranjena

Pri kroničnem laringitisu s keratotično spremenjenim epitelijem ni mogoče razločevati med vnetjem, prekancerozo ali neinvezivnim karcinomom ali pa začetkom karcinoma z invazivno rastjo. Kronični laringitis je lahko tudi že prekanceroza. Spremembe samo na eni strani, zamejene vzbrsti, razjede ali čiri ne sodijo k sliki nespecifičnega vnetja grla. Še posebno sumljive so vretenaste zadebelitve z omejenim gibanjem glasilke ali polovice grla.

Z laringomikroskopom odvzamemo tkivo za histološki pregled. Značilna histološka slika je metaplazija dihalnega epitelija v ploščatega, z bolj ali manj izraženim oroženevanjem, močna submukozna infiltracija limfocitov z atrofijo ali hipertrofijo veziva, z razširjenimi kapilarami ter povečanimi žlezami. Spremembe so najbolj izrazite na glasilkah , kjer je epitelij normalno ploščat.

Zdravljenje:
Kronični laringitis naj zdravi laringolog. Odstraniti je potrebno vzroke in okoliščine, zaradi katerih je vnetje nastalo. Predvsem pri kroničnem vnetju z oroženevanjem epitelija se vse pogosteje uporablja dekortikacija oziroma deepitelizacija glasilk (odluščenje glasilkine sluznice).
Bolnik ne sme kaditi, piti alkohola in mrzlih pijač, čim manj naj govori. Bolniku se predpiše vitaminska terapija (vitamini A, B in C).





Literatura
1) Kambič V. Otorinolaringologija, Ljubljana; Mladinska knjiga, 1984: pp. 161–5

2) Becker W, Naumann H. H, Pfaltz R. C. Ear, Nose, and Throath Diseases, Stuttgart; Georg Thieme Verlag, 1994: pp. 414-20

3) Čižman M, Beović B. Priročnik za ambulantno predpisovanje protimikrobnih zdravil, Ljubljana; Arkadija, 2002: pp. 31