S klinično entiteto tonzilarni problem označujemo kronična in ponavljajoča se akutna vnetja mandljev ter njihovo hiperplazijo. Številna vprašanja na tem področju so še vedno nerešena, zlasti diagnostična (kako ugotoviti povzročitelja vnetja ob pestri normalni ustni flori in številnih bacilonoscih v populaciji ter s tem povezano nezanesljivostjo žrelnih brisov, velike variacije izgleda žrela pri kliničnem pregledu že med zdravimi osebami, problem določevanja kronično spremenjenih mandljev, ...). Na problem mandljev se navezuje tudi problem kotiščne okužbe.
Zlasti v preteklosti je bila za tonzilarni problem pogosta rešitev tonzilektomija. Ker imajo mandlji zelo pomembno vlogo pri obrambi organizma pred infekcijami, lahko nekrititično odstranjevanje mandljev povzroči posamezniku precej škode. Poznavanje natančnih indikacij za tonzilektomijo je zato velikega pomena.

ANATOMIJA (nebnici, žrelnica, jezična tonzila, tubarni tonzili)
Nebnici (tonsillae palatinae) sta skupka limfatičnega tkiva v področju med obema nebnima lokoma in se v zgornji tretjini širita proti mehkemu nebu. Tako limfatično tkivo je obsežnejše v otroštvu, kasneje v življenju pa se zmanjša. Skupaj z limfnim tkivom v zadnjem delu jezika (tonsilla lingualis) in v stropu nazofarinksa (tonsilla pharyngea) tvorijo zaščitni obroč limfatičnega tkiva v zgornjem delu dihalne in prebavne poti (Waldeyerjev obroč). Tonzile so torej prva specifična obrambna črta proti mikroorganizmom, ki bi sicer lahko vdrli v organizem preko zgornjih prebavil.

HISTOLOGIJA
Tonzile so skupki limatičnega tkiva tik pod epitelijem, ki je na površju nebnice in jezične tonzile večskladen ploščat neporoženevajoč, medtem ko je pri žrelnici in tubarni tonzili večvrsten visokoprizmatski. Epitelij se ugreza v globino organa v obliki globokih ugreznin (fosul), ki se razvejujejo v rove (kripte). Limfatično tkivo je v globini proti okolici omejeno s čvrsto vezivno ovojnico, v kateri najdemo tudi mukozne žleze in skeletno mišičnino.
Limfatično tkivo je limforetikularnega tipa. Ponekod je meja med epitelijem in limfatičnim tkivom nejasna, ker je epitelij deloma infiltriran z limfociti, deloma pa so retikulumske vezivne celice nadomeščene z retikulumskimi epitelijskimi celicami.
Značilno za limfne folikle in za tonzile je, da nimajo afernetnih mezgovnic, temveč vodijo iz njih le eferentne mezgovnice.

IMUNOLOGIJA
V obrambnem imunskem sistemu organizma imajo tonzile dve nalogi: sodelujejo neposredno pri razgradnji antigena s sekretornim imunskim sistemom in posredno z aktivacijo sistemske imunosti.
Nebnice so zelo primerne za neposredni prenos telesu tujih snovi od zunanjosti do celic limfatičnega tkiva, na kar kaže že sama njena anatomsko-histološka sestava. Ta je drugačna kot pri bezgavkah, ki so odvisne od dotoka antigenov skozi aferentne mezgovnice. Tonzilarne kripte pa takorekoč lovijo in skladiščijo tuje snov, ki spodbujajo limfocite: limfocite T pretežno v ekstrafolikularnem prostoru in limfocite B v germinalnih centrih limfnih foliklov. Limfociti T uravnavajo imunski odgovor tako, da spodbudijo nastanek limfocitov B ter IgG in IgM, odgovornih za sistemsko imunost.
Vendar pa imajo tonzile pomembnejšo vlogo v sekretornem imunskem sistemu, saj so prva obrambna črta proti večini mikroorganizmov žrelu. IgA izločajo plazmatke v sluznici žrela (tudi dihalnih in prebavnih poti). Sekretorno sestavino izločajo epitelijske celice in s spajanjem dveh IgA s sekretorno komponento (SK) nastane sekretorni IgA (SigA). Le-ta se izloči na površino epitelija, kjer neposredno učinkuje na viruse in bakterije.

PATOLOGIJA TONZILARNEGA PROBLEMA

1. AKUTNO VNETJE TONZIL:
Najpogostejša oblika vnetja je obojestransko vnetje nebnic (tonsile palatine). Ob tem vnetju preostali del žrelne sluznice ni prizadet, če pa je govorimo o angini. Glede na virulenco, vrsto infektov ter imunobiološko odzivnost organizma delimo akutne tozilitise na:
• Tonsilitis catharralis: tonzila je difuzno povečana in pordela in se boči medialno iz nebnih lokov
• Tonsilitis folicularis: tonsila je rdeča in otekla, prisotni so gnojni folikli v obliki gnojnih peg
• Tonsilitis lacunaris: je podoben folikularnem tonzilitisu, le da so zagnojena področja omejena na tonzilarne lakune
• Tonsilitis ulcerosa: tonsila je nabrekla, na njej pa se pojavljajo večje ali manjše razjede z neravnimi robovi, ki jih pokrivajo fibrinske obloge in gnoj
Najpogostejši vzrok vnetja mandeljnov so streptokoki in stafilokoki, če pa je povzročitelj virus so to najpogosteje virusi, ki povzročajo vnetje zgornjih dihal (rinovirusi, adenovirusi, coronavirusi) in se infekcija ascendentno širi v farinks.
Akutno vnetje žrelnice je redkejše kot vnetje nebnice. Ponavadi je posledica vnetja nosne ali žrelne sluznice. Lahko se razširi na uho.

2. KRONIČNO VNETJE TONZIL:
Kot pri akutnem vnetju je tudi pri kroničnem pogosto je prizadeta nebnica, žrelnica pa redko. Nastane zaradi ponavljajočih akutnih vnetji. Pri tem tkivo tonzile propade in se zabrazgotini, ostalo tkivo je vneto in v njem so prisotna kotišča, ki lahko povzročajo sistemske zaplete. Tonsila je lahko hipertrofična ali atrofična, pordela in neravne površine. Prizadeti so lahko tudi nebni loki in povečane področne bezgavke.
Diferencialno diagnostično je pri hipertrofičnem povečanju ene nebnice pomembno pomisliti na malignom.

3. HIPERPLAZIJA TONZIL:
Najpogosteje je prizadeta žrelnica, predvsem pri otrocih, ki imajo limfatično diatezo. Adenoidne vegetacije na žrelnici niso posledica predhodnega vnetja ampak genetske predispozicije (v povezavi s konstitucijo). Povečana žrelnica se širi v epifarinks zapira dihalno pot in iztopišče evstahijevih cevi, zato pogosto sovpada z vnetji srednjega ušesa, slabo razvitostjo govora in duševno zaostalostjo.
Pri moških, predvsem kadilcih, pa se lahko poveča jezična tonsila, na kateri pa ni vidnih sprememb.

KLINIČNA SLIKA VNETIJ IN HIPERPLAZIJE TONZIL:

1. AKUTNI TONZILITIS
Inkubacija običajno traja 2-3 dni, lahko pa tudi 1-6 dni. Posebno pri starejših otrocih in odraslih je začetek nenaden, z mrzlico, ki ji sledi visoka vročina, z glavobolom in bolečinami v žrelu. Le te so še posebno izrazite pri požiranju. Otroci pogosto bruhajo in tožijo zaradi slabosti in bolečin v trebuhu. Nebnici sta povečani in močno pordeli; vidni so gnojni čepki ali belkasto sive obloge. Jeziček in nebna loka so vneti, rdeči, vendar brez oblog. Mehko nebo je močno pordelo, prisotne so pikčaste krvavitve. Lokalne bezgavke na vratu so povečane in na dotik navadno močno boleče.
Bolezen je kratkotrajna, telesna temperatura se normalizira v 5-7 dneh, nebnici in lokalne bezgavke pa dobijo normalno obliko in velikost šele po nekaj tednih.
Pri eni tretjini bolnikov okužba poteka blago ali celo subklinično.
Otroci do 3. leta starosti navadno nimajo povišane telesne temperature ali pa je ta povišana le malo. Sluznica žrela je skoraj nespremenjena, povečane pa so vratne bezgavke in pogost je gnojni izcedek iz nosu.

2. PONAVLJAJOČI SE AKUTNI TONZILITIS
Napadi akutnega tonzilitisa se pojavljajo vsaj tri- do štirikrat na leto, 2-3 leta.

3. KRONIČNI TONZILITIS
Pri kroničnem vnetju tonzil anamneza sama po sebi ni značilna, saj so bolezenski znaki prav taki kot pri kroničnem faringitisu, še večkrat pa je bolnik sploh brez posebnih težav. Pogosto pride do ponavljajočih se izbruhov akutnih gnojnih vnetij.
Kronično spremenjena tonzila je lahko hipertrofična ali atrofična, navadno trša in razbrazdana, neravne površine. Značilno je, da pri iztiskanju tonzil dobimo gnoj, ki izhaja ali iz kript ali iz zakotja nad nebnico. Nebnice so zaradi zabrazgotinjene okolice slabše pomične. Večkrat je opaziti tudi pordele prednje in zadebeljene zadnje nebne loke ter povečane, včasih boleče področne bezgavke na vratu. Kronično vneti globoko razbrazdani nebnici sta lahko vzrok smradu iz ust.
Spremenjene tonzile so lahko tudi vzrok za bolezen kakega drugega organa. Nebnici sta v več kot 60 vzrok kotiščne okužbe (=degenerativne ali vnetne spremembe organov oz. tkiv, ki so posledica skritega kroničnega, mirujočega vnetnega procesa v organizmu; danes jih pojasnjujejo z avtoimunskim odzivom). Znani in dokazani posledici tako izrazitega akutnega tonzilitisa, kot tudi tleče streptokokne okužbe sta revmatična vročica in nefritis.

4. PERITONZILARNI OGNOJEK
Je najpogostejši zaplet pri akutnem vnetju nebnic in nastane ponavadi enostransko zaradi širjenja vnetja v okolišnje tkivo, ki se hitro zagnoji, gnoj pa zaradi pritiska na okolico bolniku povzroča hude težave. Začne se z bolečinami v žrelu, ki postajajo vedno hujše (posebno pri požiranju) in enostranske. Pacient ima tudi vročino in glavobol. Zaradi orofaringealnega otekanja in nabiranja sline v ustih, se spremeni bolnikov glas. Boleč in otekel vrat je posledica infektivne limfadenopatije.
V orofarinksu opazimo izrazito asimetrijo s hiperemijo in edemom mehkega neba ter povečanimi in pordelimi tonzilami na oboleli strani. Običajno so na isti strani povečane in boleče tudi bezgavke.

5. HIPERPLAZIJA ( POVEČANJE) TONZIL
Opažamo jo predvsem pri otrocih. Je posledica telesnega ustroja (limfatična diateza), ne pa vnetja.
Najpogostejše težave povzroča povečana žrelnica – adenoidne vegetacije. Te ovirajo dihanje skozi nos in zaradi pritiska na tubino ustje motijo (skupaj s hiperplastičnimi tubarnimi tonzilami) prezračevanje srednjega ušesa. Posledica so pogosta vnetja srednjega ušesa, naglušnost, slabši duševni in zakasnel govorni razvoj, ponavljajoča se ali trajna vnetja nosne sluznice zaradi zastoja izločka v nosnih votlinah in vnetja obnosnih votlin.
Hiperplastični nebnici sta pogost pojav pri otrocih. Zaradi svoje velikosti povzročata težave pri jedi in dihanju.
Izrazita hipertrofija tonzil lahko pripelje do tolikšne zožitve dihalnih poti, da se razvije sindrom nočnega zastajanja dihanja (sleep apnoea syndrom). Hiperkapnija, hipoksija in zvečan pljučni odpor pripeljejo ne samo do zakasnelega duševnega in telesnega razvoja, ampak tudi do hipertrofije desne polovice srca oz. značilnega pulmonalnega srca.

DIAGNOSTIKA:

1. DIAGNOSTIKA VNETIJ:
Diagnozo naredimo na podlagi anamneze, splošnih bolezenskih znamenj in pregleda žrela. Zlasti pri otrocih so predvsem pri akutnem vnetju povečane tudi področne (angularne) bezgavke.
Ob kliničnem in epidemiološkem sumu na streptokoknega povzročitelja skušamo streptokokno okužbo dokazati s hitrim antigenskim testom, v primeru negativnega rezultata pa še s kulturo brisa žrela. Če je kultura brisa žrela negativna, je primerno le simptomatsko zdravljenje. Odbris žrela oz. nebnic za bakteriološko preiskavo nam tudi v primeru pozitivnega rezultata ni v večjo pomoč zaradi pestre mikroflore tega področja. Poleg anaerobnih bakterij so tu prisotne tudi številne aerobne patogene bakterije. Prisotnost  hemolitičnega streptokoka skupine A v žrelu, ki je najpogostejši povzročitelj akutnih vnetij žrela, je bila v raziskavah dokazana celo večkrat pri zdravih kot pri bolnih otrocih. Določanje antistreptolizinskih titrov je zagotovo boljša spoznavna metoda akutne ali nedavno prebolele strptokokne okužbe. Vendar se kjub vsemu ob pozitivnem rezultatu hitrega antigenskega testa ali pozitivne kulture brisa odločamo za antibiotično zdravljenje.

2. DIAGNOSTIKA HIPERPLAZIJE:
Povečano žrelnico spoznamo pa anamnezi in značilnih lastnostih obraza (facies adenoides). Zadajšnja rinoskopija je pri otrocih neizvedljiva.
Povečani nebnici spoznamo s faringoskopijo.
Povečanje mandlja ušesne troblje spoznamo težko, pri odraslih pa z zadajšnjo rinoskopijo.
Povečanje jezičnega mandlja spoznamo s posrednim pregledom z zrcalcem.

INDIKACIJE ZA TONZILEKTOMIJO (terapija tonzilarnega problema)

Na vprašanje kdaj oziroma v katerem primeru odstraniti tonzile, še vedno ne poznamo povsem jasnega odgovora, kar je posledica nepopolnega poznavanja vloge nebnic v imunskem odzivu in njihovega pomena za kotiščno okužbo. Pa poglejmo v katerih primerih je potrebno razmišljati o tem posegu:
1. Ponavljajoče se gnojno vnetje nebnic
2. Kronični tonzilitis
3. Peritonzilarni absces: običajno se za tonzilektomijo začnemo odločati ob drugem pojavu peritonzilarnega abscesa.
4. Upravičen sum, da so nebnice vzrok kotiščne okužbe, ki nam kaže na neposredno povezavo med vnetjem nebnic in nastankom ali poslabšanjem neke druge bolezni. Če o povezavi ni nobenega dvoma, se sme tonzilektomija opraviti že ob prvem tozilitisu.
5. Močno povečanje nebnic in hkrati tudi žrelnice do take mere, da predstavljajo mehanično oviro pri dihanju in jedi.
6. Izrazito enostransko povečanje nebnice vedno vzbuja sum na malignom, kar zahteva biopsijo tkiva. V primeru razjedene površine sklepamo na ploščatocelični karcinom in nam zadostuje incizijska biopsija. Če pa je površina brez sprememb, nebnica pa povečana, hiperemična in mesnatega videza, je na mestu sum na limfom in je tonzilektomija najprimernejši biopsijski postopek.

KONTRAINDIKACIJE IN KOMPLIKACIJE TONZILEKTOMIJE

Tonzilektomija je kontraindicirana pri otrocih s pomankljivim imunskim odzivom, ker lahko operacija še poslabša stanje. Pred operacijo pri otrocih, ki imajo ponavljajoče se infekte, moramo pomisliti tudi na možnost virusnih infektov. V dvomljivih primerih se moramo odločiti za preiskavo bele krvne slike in za serološko-virološke teste. Treba je ugotoviti stanje celične in humoralne imunosti, saj lahko v primerih, ko to potrdimo, tonzilektomija še poslabša stanje.
Iz domačih in tujih statistik je razvidno, da se samo 40 do 50 pacientov počuti bolje po tonzilektomiji in da nima več težav, zaradi katerih je bila operacija indicirana. Iz tega lahko sklepamo, da je bil poseg v mnogih primerih nepotreben.
Smrtnost je pri tonzilektomiji redka, vendar je ne smemo zanemariti. Podatki so zelo različni, od 1 smrtnega primera na 1000 pa do 1 na 170000 operiranih. Najpogostejši vzrok smrti so zapleti v zvezi z anestezijo (splošno ali področno) in huda krvavitev.
Krvavitev in infekcije sta tudi najpogostejši komplikaciji po tonzilektomiji (v manj kot 2). Zaradi majhne incidence lahko poseg izvedemo v enem dnevu (brez hospitalizacije). V člankih je bila predlagana telefonska kontrola.
Neustrezno narejena tonzilektomija lahko pusti pri otroku trajne in neugodne posledice. Pri operaciji se lahko poškoduje uvula in nebni loki, mehko nebo, včasih tudi jezik, zobje ali živci. Zaradi poškodb zadnjih nebnih lokov se lahko razvije govorna motnja - odprto nosljanje. Rizične skupine za razvoj noslanja so otroci z mentalno zaostalostjo, cerebralno paralizo in boleznimi živčnomišičnega stika ter razklanim mehkim nebom.
Tehnično neustrezna tonzilektomija (večji ali manjši ostanki nebnic) je za bolnika velikokrat škodljivejša kot pa bolna tonzila. Sama brazgotina po tonzilektomiji pa je lahko tudi žarišče ponavljajočega se ognojka.
Komplikacija po tonzilektomiji je kronično hipertrofično vnetje žrela (pharyngitis chronica granulosa), za katero je značilna drobno zrnata sluznica na zadnji strani žrela oziroma hiperplastični limfni folikli. Včasih pa se po operaciji razvije kronično atrofično vnetje žrela (pharyngitis chronica atrophica), ki lahko dela še večje težave. Obe obliki pa se lahko tudi prepletata. Glavni simptom kroničnega vnetja žrela je občutek suhega žrela in občasno skelenje.
Druge, bolj redke komplikacije so: atlantoaxialna subluksacija, mandibularna kondilna fraktura in poškodba evstahijeve tube.


LITERATURA:
1. Marolt-Gomišček M, Radšel-Medvešček A: Infekcijske bolezni. 2. izdaja. Ljubljana: Tangram; 2002.
2. Kambič V: Otorinolaringologija: za medicince, stomatologe in zdravnike splosne medicine. 2. izdaja. Ljubljana: Mladinska knjiga; 1984.
3. Cowan D L, Hibbert J: Acute and chronic infection of pharinx and tonsills. In: Hibbert J, ed.: Scott-Browns otolaryngology, Vol. 5: Laryngology and head and neck surgery. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1997. pp.: 4/1-4/23.
4. Čižman M, Beović B: Priročnik za ambulantno predpisovanje protimikrobnih zdravil. Ljubljana: Arkadija, 2002; pp.10-11.
5. Kališnik M, Vraspir-Porenta O: Oris histologije z embriologijo. Tretja izdaja 1992.
6. Kališnik M, Vraspir-Porenta O: Navodila za vaje iz histologije z embriologijo. Četrta izdaja, 1995.
7. McMinn R M H in sod.: Barvni atlas anatomije človeka. Prva slovenska izdaja, 1995.
8. Otolaryngol Head Neck Surg 1998 Jan;118(1):61-8
9. J Ayub Med Coll Abbottabad 2001 Jul-Sep;13(3):4-6
10. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 Jun;126(6):718-21
11. South Med J 1988 Apr;81(4):507-14