1. PALIATIVNO ZDRAVLJENJE
Zdravljenje raka je odvisno od vrste raka, njegove razširjenosti ali stadija bolezni ter splošnega stanja bolnika. Zdravljenje je lahko specifično, podporno ali paliativno.
Za specifično zdravljenje se odločimo, ko pričakujemo, da bomo bolnika lahko ozdravili. Le-to je lahko kirurško (za večino lokalno omejenih tumorjev), obsevalno (po operaciji ali v primerih, ko kirurško zdravljenje ni izvedljivo) in sistemsko (najpogosteje s citostatiki ali hormonskimi zdravili). Pogosto uporabimo kombinacijo vseh treh načinov zdravljenja.
Podporno zdravljenje v onkologiji je širok pojem in po definiciji MASCC (Multinational Association of Supportive Cancer Care) pomeni preprečevanje in zdravljenje fizikalnih in psihosocialnih simptomov in neželenih učinkov, ki so posledica raka in zdravljenja raka. Glavni namen podpornega zdravljenja je izboljšanje kakovosti življenja bolnikov z rakom, tako v času specifičnega zdravljenja raka kot tedaj, ko tako zdravljenje ni več možno in govorimo o paliativnem zdravljenju.






Paliativna oskrba izboljša kakovost življenja bolnika in njegovih bližnjih, ki se soočajo s problemi ob neozdravljivi bolezni, preprečuje in lajša trpljenje, ki ga zgodaj prepoznava, oceni in obravnava bolečine in druge telesne, psihosocialne ter duhovne probleme.
SZO je določila tudi osnovna načela v paliativni oskrbi kot dodatek k novo dogovorjeni definiciji. V paliativni oskrbi:
– omogočamo lajšanje bolečine in drugih motečih simptomov;
– priznavamo življenje in umiranje kot normalen proces;
– ne pospešujemo smrti niti je ne zavlačujemo;
– vključujemo psihološke in duhovne vidike v bolnikovo oskrbo;
– nudimo podporni sistem bolnikom, da živijo, kolikor je to le mogoče, dejavno življenje do smrti;
– nudimo podporni sistem za pomoč družini med bolnikovo boleznijo in v času žalovanja;
– uvajamo timski pristop pri oskrbi potreb bolnika in njegove družine, vključno z žalovanjem (zdravnik, medicinska sestra, socialni delavec, psiholog, delovni terapevt, fizioterapevt; po potrebi še: dietolog, duhovnik, prostovoljec);
– izboljšamo kakovost življenja in s tem lahko tudi vplivamo na potek bolezni;
– paliativno oskrbo vključujemo zgodaj v toku bolezni, v povezavi z različnimi vrstami zdravljenja, katerih namen je podaljšanje življenja, kot so kemoterapija, obsevanje, ter vključujemo tiste preiskave, ki pomagajo k razumevanju in obravnavi kliničnih zapletov. Kot je razvidno iz definicije in osnovnih načel, se paliativna oskrba ne definira z določeno boleznijo, starostjo bolnika, njegovim prepričanjem in podobnim, temveč temelji na osnovi ocene stanja bolnika s katero koli neozdravljivo boleznijo, ocene izida bolezni ter specifičnih potreb bolnika in njegovih bližnjih.
Terminalna oskrba je pomemben del paliativne oskrbe in običajno predstavlja obravnavo bolnikov v zadnjih dneh ali tednih ali mesecih življenja od tistega trenutka, ko postane jasno, da se bolnikovo zdravstveno stanje brezizhodno slabša.
Prvo in najbolj temeljno dejstvo glede stanja paliativne oskrbe še vedno drži: vse preveč ljudi trpi ob koncu svojega življenja. Raziskave dokazujejo, da še vedno večina zdravnikov na vseh ravneh zdravstva ne pozna ukrepov in postopkov, ki blažijo moteče simptome ob koncu življenja in tudi ne prispevajo k zmanjšanju psihosocialnih problemov bolnika in njegovih bližnjih. Pogosto izvajajo postopke, ki ne koristijo, temveč celo škodijo v procesu umiranja. Velikokrat so zdravniki gluhi za potrebe in osebne želje bolnikov ob koncu življenja.
Drugi največji problem je slabo izobraževanje o specifičnih potrebah umirajočih. Večina zdravnikov ni dobila nobene izobrazbe o prepoznavanju končne faze bolezni. Večina jih ne ve, kaj res deluje ob koncu življenja, in imajo težave z lastnimi občutki ob umirajočem. Nepoučeni so tudi o veščinah komuniciranja, ki so specifične v tem obdobju tako za oceno bolnikovega stanja kot za informiranje in soodločanje v izbiri postopkov oskrbe.
Tretji problem je neurejenost paliativne oskrbe na ravni nacionalnega zdravstvenega sistema. Preživeli zakoni in dokumenti ne omenjajo paliativne oskrbe ter specifičnih dejavnosti za bolnika ob koncu življenja. Neurejena je organiziranost, klasificiranje dejavnosti in financiranje.
Kot četrti problem je nezainteresiranost in premajhna podpora raziskovanju dobre oskrbe ob koncu življenja. Večina raziskav je usmerjena na zdravljenje ali preprečevanje bolezni, kar je zelo pomembno. A pomembno je tudi znanje o zadnjih fazah bolezni. Največ študij na področju paliativne oskrbe opravljenih na področju zdravljenja hude bolečine, vse premalo pa na področju ostalih motečih simptomov, kot so slabost, utrujenost, oteženo dihanje, depresija, zaprtje, nespečnost, izguba teka, zmedenost, psihosocialne potrebe bolnika in svojcev idr.


2. ŽALOVANJE

Obdobje žalovanje je proces v katerem žalujoči predelujejo svojo izgubo in se nanjo prilagajajo. Psihologija proces deli na stopnje, ki jih mora posameznik predelati, vendar pa je način žalovanja močno odvisen od individualnih, socialno-kulturnih ter situacijskih dejavnikov. Normalne manifestacije, ki se pojavljajo v času žalovanja lahko delimo na fizične, čustvene, kognitivne ter vedenjske.

Fizične: tiščanje v prsih ali grlu
preobčutljivost na zvok
mišična oslabelost
pomanjkanje energije
suha usta

Čustvene: šok in čustvena otopelost
jeza (usmerjena na kogarkoli)
občutek krivde
hrepenenje
brezup in dezorganizacija
občutek olajšanje in svobode

Kognitivne: prehodna izguba občutka realnosti
vizualne, slušne podobe umrlega
kratkoročni spomin, zmožnost koncentracije pogosto prizadeta

Vedenjske: moten apetit in spanec
sanje o umrlem
socialni umik žalujočega
dramatične spremembe v načinu življenja


Pomembno je vedeti, da se paliativna oskrba ne konča s smrtjo bolnika ampak se nadaljuje s pomočjo pri procesu žalovanja tistih, ki so ostali za njim. Tako so na voljo različne oblike pomoči (individualno svetovanje, skupina za podporo žalujočih, klub žalujočih, razne delavnice in predavanja), ki nudijo oporo žalujočim še leto ali več po smrti ljubljene osebe.

3. TERMINALNA FAZA

a) SPLOŠNI PREGLED

Zavedati se moramo dejstva, da bodo vsi naši pacienti umrli. Le majhen delež (10 ) jih bo umrl nenadne in nepričakovane smrti, večina (90 ) pa bo umrla po dolgotrajni bolezni s postopnim poslabševanjem in bo potrebovala terminalno medicinsko nego.
Terminalna nega obsega zadnje obdobje paliativne oskrbe in ima svoje posebnosti, ki so opisane v nadaljevanju seminarja.

Za terminalnega bolnika štejemo bolnika z rakom, pri katerem je bolezen tako napredovala, da onkološko zdravljenje ni več možno niti smiselno in pri katerem začnejo odpovedovati življenjsko pomembni organi, zato lahko v kratkem času (nekaj tednov, dni ali ur) pričakujemo smrt.

Moderna medicinska znanost se kljub hitremu razvoju tehnologije slabo odreza pri napovedovanju smrti. Prognoziranje je vedno težavno, saj točnega odgovora nimamo. Po študijah se zdravniki v primerjavi z medicinskimi sestrami in svojci veliko slabši pri oceni prognoze časa. Kljub temu moramo bolniku in svojcem podati vsaj približno oceno časa (priporočljivo se je izogniti natančnejšim številkam). Smrti se ne sme pospeševati in ne odlagati, sprejeti jo je potrebno kot naraven proces (pogosto tako zdravstveni delavci kot svojci želijo za vsako ceno podaljševati življenje). Umetnost ni samo narediti tisto, kar je prav, ampak tudi opustiti, kar ni potrebno. Proti koncu življenja postane komunikacija najpomembnejši terapevtski pripomoček zdravnika. V odnosu do bolnika spoštujemo njegovo osebno voljo in dostojanstvo. Vedno ga informiramo o poteku bolezni in načinu zdravljenja.

Znaki in simptomi bližajoče se smrti so različni in bodo natančneje predstavljeni kasneje (bolniki postajajo slabotnejši, manj jedo in pijejo, vedno več časa prespijo,...). Hitreje kot se te spremembe poslabšujejo, prej bo nastopila smrt. V zadnjih 24 urah življenja želimo: zagotoviti bolniku fizično, čustveno in duhovno udobje; poskrbeti za mirno in dostojno smrt bolnika; nuditi pomoč svojcem umirajočega bolnika tako med boleznijo kot tudi po bolnikovi smrti, v času žalovanja.

LIVERPOOLSKA KLINIČNA POT ZA OSKRBO BOLNIKA V ZADNJIH DNEH ŽIVLJENJA

Klinična pot poleg obravnave motečih kliničnih simptomov uspešno vključuje tudi potrebne ukrepe za reševanje psiho-socialnih in duhovnih problemov ob koncu življenja, z vsemi potrebnimi hitrimi prilagoditvami ob procesu slabšanja stanja v terminalnem obdobju.

Kriteriji za vstop v Liverpoolsko klinično pot sta izpolnjena vsaj dva izmed naslednjih štirih pogojev: bolnik je vezan na posteljo, lahko uživa samo požirke tekočine, je semikomatozen, ne more požirati tablet.

Značilnosti Liverpoolske klinične poti, ki zagotavljajo kakovost umiranja:
- Ocena bolnikovega stanja (telesna kondicija, požiranje, slabost, bruhanje, zaprtje, zmedenost, razburjenost, nemir, zaskrbljenost, zavedanje, urinski kateter, sekrecija dihal, dispnea, bolečina in drugo).
- Ocena predpisanih zdravil, nepotrebna zdravila ukiniti, po potrebi zamenjati pot vnosa zdravil, ohraniti samo ključna zdravila (analgetiki, antiemetiki, sedativi, anksiolitiki, antiholinergiki).
- Pretehtati moramo vsako morebitno preiskavo in telesni pregled (dodatno manjšanje kakovost življenja umirajočega bolnika na ta račun načeloma ni sprejemljivo).
- Ocena zmožnosti komuniciranja in vpogleda bolnika in svojcev v njegovo trenutno stanje in informiranost o smrti.
- Ocena religioznih in duhovnih potreb bolnika (verska pripadnost, posebne potrebe in obredi).
- Ocena čustvenih in socialnih potreb bolnika (opora bolniku, pogosto ga bolj skrbi za družino kot za sebe, možnost pogovora o slovesu).
- Razlaga načrta oskrbe in izraz razumevanja za načrtovano oskrbo s strani bolnika in družine (vedno informiramo bolnika in svojce o poteku bolezni in ukrepih).
- Ocena sprejetih ukrepov (progresivna narava bolezni je povezana s poslabšanjem simptomov, zato so potrebne pogoste ponovne ocene motečih simptomov in stalno prilagajanje zdravljenja).
- Obvestiti osebnega zdravnika v osnovnem zdravstvu o stanju bolnika.


Klinična pot v paliativni oskrbi omogoča tudi dobro dokumentiranje postopkov in ukrepov, kar koristi tako raziskovalnim namenom kot tudi razvoju klasifikacije storitev za priznavanje stroškov v zavarovalnem sistemu.

b) SLABOST. ŠIBKOST

Slabost in šibkost bolnika se povečata, ko se približuje smrti. Bolnik se v
terminalnem stadiju ni sposoben premikati v postelji ali dvigovati glave. V
tem stanju bolnika ni več potrebno zdraviti proti njegovi šibkosti. Stalen
pritisk na iste predele kože, predvsem na predelih kostnih prominenc
povečuje bolečino in veča verjetnost dekubitusov. Smiselno je uporabljati
dobre blazine, ki zmanjšajo tveganje za zaplete pri nepokretnih, hkrati pa
zmanjšamo potrebo po prestavljanju pacienta v postelji, kar bi bilo zanj
boleče in neudobno.

c) KAHEKSIJA

Sindrom označuje izgubo telesne teže, skeletne muskulature in maščevja, nizko stanje zmogljivosti in slabo kakovost življenja.Spremljajo ga anoreksija, kronična utrujenost, nauzea, upočasnjeno praznjenje želodca, zmanjšana respiratorna funkcija, depresija in pogosti infekti.
Sindrom je ugotovljen pri 80bolnikov z rakom in je v 22 neposreden vzrok smrti le teh.
Izgubo apetita si svojci večkrat narobe interpretirajo kot vdanost v usodo umirajočega, vendar pa naj bi anoreksija s posledično ketoacidozo zmanjšala neudobje in trpljenje, siljenje s hrano pa lahko povzroči zaplete kot sta aspiracija hrane in še večja napetost bolnika.Študije so pokazale, da tudi parenteralna ali enteralna prehrana ne izboljšata simptomov ali podaljšata življenja.

ZDRAVLJENJE:
• Preprečitev nastanka kaheksije:Skrbna kontrola prehranjenosti, ugotavljanje anoreksije, kronične utrujenosti in slabosti, spremljanje kazalcev kaheksije kot so anemija, znižani albumini, transferin in število levkocitov ter redna telesna vadba.
• Prehranska podpora
• Medikamentozno zdravljenje:
- Progesteroni( Megesterol acetat):stimulirajo apetit in povečajo telesno težo s povečanjem maščobnega tkiva
- Glukokortikoidi (Deksametazon, Metilprednizolon):stimulirajo apetit,izboljšajo kvaliteto življenja, minimalno povečajo telesno težo
- Protivnetna zdravila (Talidomid, Pentoksifilin):znižujejo raven TNF-a, klinične raziskave so še v teku.





d) DEHIDRACIJA


Večina bolnikov v terminalni fazi bolezni preneha piti. Zaužijejo največ požirek ali dva tekočine. Šibek pulz in nizek tlak nista nujno znaka dehidracije, ampak normalen sopojav v procesu umiranja. Tudi pacienti s perifernim edemom ali ascitesom imajo odvečno telesno tekočino in sol in niso dehidrirani. Hidracija pacienta v terminalni fazi je trenutno še predmet debat.
Nekateri pravijo, da je pacient žejen in da parenteralna hidracija prepreči oziroma olajša nekatere primere terminalnega delirija. Kadar pacientu parenteralno vnašamo tekočine, se je potrebno zavedati, sicer redkih, a možnih stranskih učinkov. Lahko pride do poslabšanja edemov, čemur lahko sledi hujša dispneja in kašelj, poveča se sekrecija in pacientu po nepotrebnem podaljšujemo proces umiranja. Menjavanje angiokatetrov zna biti težavno in boleče.
Druge raziskave trdijo, da ni povezave med dehidracijo in kliničnimi simptomi in nekateri celo, da dehidracija inducira uremijo, hiperosmolarnost in sproščanje endorfinov in tako olajša trpljenje bolniku. Kljub temu, da je malo objektivnih dokazov, da bi vnašanje tekočine lahko škodilo, tudi ni veliko dokazov, da bi koristilo.

e) RESPIRATORNA ODPOVED

Čeprav točna etiologija ni poznana, respiratorne spremembe pred smrtjo najbrž naznanjajo nevrološko prizadetost. Pojavljajo se: zmanjšanje dihalnega volumna, apneja, uporaba pomožne dihalne muskulature, Cheyne-Stokesovo dihanje, takoj pred samo smrtjo pa tudi refleksni dihi. Te spremembe so lahko za družino umirajočega zelo mučne, bojijo se namreč, da se le-ta duši. Potrebno jih je potolažiti, da neodziven pacient ne čuti zasoplosti oziroma dušenja, da mu dajanje kisika ne bi koristilo, nasprotno, le podaljšalo bi proces umiranja. Odzivnemu pacientu pri občutku dispneje damo manjše doze opioidov ali benzodiazepinov. Čeprav nekateri onkologi izražajo zaskrbljenost, da uporaba teh zdravil pospeši smrt, pa ni dokazov, da bi bila začetek terapije ali večanje doze opioidov ali sedativov povezana s prenaglo smrtjo. Terapija s kisikom koristi hipoksemičnim pacientom s terminalnim rakom, ne pa tudi nehipoksemičnim dispnoičnim pacientom.

Zaradi zmanjšanega žrelnega refleksa in zmanjšanega refleksnega čiščenja pride do akumulacije sekretov v respiratornem traktu (zgornje dihalne poti, orofarinks), kar pa lahko pripelje do glasnega vlažnega dihanja. To terminalno hropenje (death rattle) se pojavlja pri četrtini do polovici umirajočih pacientov, pogostejše je pri moških in pri obolelih za možganskimi in pljučnimi tumorji ter v večini primerov (76 v eni študiji) napoveduje smrt v 48 urah.
Ukrepi:
• splošni: diskontinuiranje parenteralnih tekočin, repozicioniranje pacienta, posturalna drenaža
Orofaringealna aspiracija je ponavadi neučinkovita, poleg tega pacientu povzroča neugodje. Sorodnikom je treba razložiti, da hropenje nastaja zaradi nabiranja sekretov, ki se ne morajo izkašljati oziroma odstraniti in da ne povzročajo dušenja.
• specifični:
o umirajočemu pacientu s terminalnim hropenjem damo antimuskarinik hioscin hidrobromid (skopolamin): 400mcg sc (subkutano) takoj in nato še1,2-1,6mg/24h csci (kontinuirana subkutana infuzija);
počakamo pol ure in ponovno ocenimo pacienta: če ne pride do vidnega izboljšanja, damo ponovno 400mcg hioscin hidrobromida sc;
počakamo pol ure in ponovno ocenimo pacienta: če je prišlo do olajšanja hropenja, ki pa se kasneje zopet pojavi, damo ponavljajoče se doze hioscin hidrobromida 400mcg do maksimalno 800mcg na 4 ure;
povečamo csci na 2,4mg/24h
Hioscin hidrobromid lahko povzroča sedacijo in zmedenost!
o če je pacient zavesten in respiratorna sekrecija ne preveč mučna, lahko zadoščajo transdermalen obliž (Scopaderm 1,5mg v 3 dneh) ali sublingvalne tablete;
če do hropenja še vedno prihaja:
 damo glikopironium bromid: 0,2mg takoj ali csci 0,6-1,2mg/24h
(Le-ta ne povzroča sedacije oziroma zmedenosti, zato je pri zavestnih pacientih, ki si želijo ostati čimbolj budni, uporabnejši.) ali
hioscin butilbromid (Buscopan): 20mg sc takoj in 60-90mg csci
(Ker ne prečka hematoencefalne bariere, povzroča manj sedacije kot hioscin hidrobromid.)
 če je frekvenca dihanja >20 vdihov/min, lahko hropenje zmanjšamo tako, da upočasnimo dihanje: damo diamorfin 2,5-5mg sc (oz. šestino celodnevne doze, če je pacient že na csci) in ponovimo po 30 minutah, če je frekvenca dihanja še vedno nad 20 vdihov/min
 če hropenje nastaja v zadnjem delu farinksa, lahko poskusimo tudi s tem, da nagnemo posteljo za 30° z glavo navzgor→sekreti iz grla in traheje se drenirajo nazaj v pljuča
 če je pacient globoko nezavesten, lahko poskusimo z aspiracijo
 zagotoviti je potrebno, da pacient ne trpi, po potrebi damo sedative, npr. midazolam.

f) SRČNA DISFUNKCIJA, RENALNA ODPOVED

Proti koncu življenja, kose zmanjšujeta minutni volumen srca in intravaskularni volumen, se začno kazati znaki zmanjšane periferne perfuzije. Prisotni so: tahikardija, hipotenzija, periferno ohlajanje, periferna in centralna cianoza, livedo reticularis ter otekline. Prav tako se zmanjša perfuzija ledvic, volumen urina se zmanjša, pojavita se oligurija in anurija. Tekočine parenteralno te cirkulatorne odpovedi ne preprečijo.

g) NEVROLOŠKA DISFUNKCIJA

Nevrološke spremembe v procesu umiranja so posledica multiplih sočasnih irreverzibilnih faktorjev in se lahko manifestirajo kot dva različna vzorca, ki jih opisujemo kot »dve poti do smrti«. Večina pacientov sledi »običajni« poti, ki se kaže kot pojemanje zavesti, ki vodi v komo in smrt. Vedno bolj se pogrezajo v nepremagljiv spanec in končno postanejo neodzivni na dražljaje, se ne prebudijo več. Ko postane ob kliničnem pregledu pacienta nemogoče izvabiti trepalnični refleks, je le-ta v globoki komi, ki je ekvivalentna popolni anesteziji.

Komuniciranje z nezavestnim pacientom

Družinski člani pogosto v zadnjih urah začutijo potrebo po osvobajajočem pogovoru z umirajočim in jim nezmožnost prave komunikacije predstavlja veliko čustveno stisko in gorje, ki je toliko večje, če je bilo v pripravo na umiranje in sprejemanje smrti vloženo premalo truda.
Čeprav trdni dokazi ne obstajajo, podatki iz operacijskih sob in »bližnja srečanja s smrtjo« pričajo, da je pacient v terminalni fazi sposoben razumeti več kot se je zmožen odzivati, zato se svetuje, da privzamemo, da umirajoči sliši in razume vse.
Družini se svetu, naj ustvari domačno ozračje za umirajočega in naj ga uvrsti v vsakodnevne pogovore ob njegovi postelji, predvsem pa se jih spodbuja naj povedo, kar čutijo, da mora biti povedano, saj se včasih zdi kot da umirajoči čaka na dovoljenje – naj umre. Prav tako kot ljubeče in besede v slovo so zaželeni dotiki in podobno izkazovanje naklonjenosti in ljubezni.

Terminalni delirij

Agitiranost pacienta je lahko prvi znak, ki nam nakazuje možnost t.i. »težke poti do smrti«. Pojavlja se kot zmedenost, nemir, razdražljivost, z ali brez motenj dnevno-nočnega ritma. To dogajanje ima lahko zelo slab vpliv na svojce, v kolikor o tej opciji niso poučeni predhodno. Ne glede na kvaliteto poprejšnje oskrbe pacienta, bodo družinski člani obdržali v spominu grozno smrt , v nepopisnih mukah, s strahom, da njih nekoč čaka enako. Zatorej je nujno razložiti svojcem ta proces, kot nekaj, česar ni moč preprečiti in kar lahko izgleda hujše kot v resnici je. Potrebna je ocena stanja - v kolikor je pacient dejansko v zadnjih urah življenja, je le-to nepovratno.
Stokanje in grimase, ki spremljajo nemir pacienta, so velikokrat napačno interpretirani kot izraz bolečine. Opioidi so dobrodošli, vendar pa je potrebno vzeti na znanje, da se v primeru slabe ledvične funkcije lahko akumulirajo in samo še pripomorejo k deliriju. Če povečanje doze opioidov poslabša stanje in vodi v mioklonizme in krče je treba slediti napotkom, ki so priporočeni ob simptomih delirija:

• BENZODIAZEPINI so dobra terapija delirija, saj delujejo anksiolitično, amnestično so mišični relaksanti in antiepileptiki;
1. lorezepam
2. midazolam


• NEVROLEPTIKI, v primeru, da paradoksalnega (vznemirjajočega) delovanja benzodiazepinov na umirajočega;
1. haloperidol
2. klorpromazin
• BARBITURATI ali PROPOFOL so alternativne opcije.
• DRUGI ANTIEPILEPTIKI se priporočajo, če benzodiazepini ne učinkujejo ob krčih;
1. phenitoin, fosphenitoin
2. phenobarbital


h) BOLEČINA

Veliko ljudi se boji in je mnenja, da ob umiranju nastopi huda bolečina,
vendar ni nobenega dokaza, ki bi to potrdil. Resnično pa je prisotna
konstantna bolečina, ki jo semikomatozni ali pacient pri popolni zavesti
izraža s svojimi grimasami, stalnim napenjanjem obraza, kar se predvsem vidi
na čelu in med obrvema. Na bolečino moramo pomisliti tudi takrat, ko
ugotovimo stalno tahikardijo pri bolniku, ki je odraz stresa. Nemir,
agitacijo, vzdihovanje in stokanje v terminalni fazi pogosto pripisujemo
bolečini, je pa pogosto sestav terminalnega delirija. Kadar nismo prepričani
kaj je vzrok, damo bolniku večjo dozo opioidov in tako ugotovimo ali je bila
bolečina kriva za bolnikovo vedenje. V terminalni fazi lajšamo bolečine z
opioidnimi analgetiki, moramo pa biti previdni v fazi, ko se jetrna in
ledvična funkcija bolnika zmanjšata do te mere, da se v telesu kopičijo
aktivni in neaktivni metaboliti, kar lahko pripelje do toksičnosti in poveča
tveganje za nastanek terminalnega delirija. Da zmanjšamo to tveganje, v tem
stadiju prekinemo kontinuirano aplikacijo analgetika in preidemo na občasno
dajanje le-tega bolniku, kakršne so pač njegove potrebe.

4. ZDRAVLJENJE

Glavni cilj oskrbe v terminalni fazi bolezni je zagotoviti dostojno kakovost umiranja, zato je potrebno najti ravnotežje med potrebnim in nepotrebnim medikamentoznim zdravljenjem.
Umirajoči imajo zelo nizko toleranco za simptome, predvsem zaradi splošne oslabelosti; te simptome je nujno potrebno omiliti. Opustimo vsa nepotrebna zdravila, osredotočimo se na tista, ki bodo pacientu omogočila kvalitetnejše poslednje trenutke življenja.
Ključna zdravila v tej fazi postanejo analgetiki, antiemetiki, sedativi in anksiolitiki ter antiholinergiki. Ukinemo vsa ostala zdravila; antibiotike, antidepresive, odvajala, antiaritmike, antikoagulante, vitamine in podobno. Spremembe je potrebno pojasniti tako pacientu kot tudi svojcem; včasih ne razumejo, zakaj naj bolnik preneha jemati zdravila, ki so mu zadnja leta omogočala kvalitetno in boljše življenje.
(Specifično zdravljenje za določene simptome je opisano v posebnih poglavjih.)
Pomembno pa ni le to, katera zdravila naj pacient uživa, ampak tudi na kakšen način. Najprimernejši način so najmanj invazivne metode, pri katerih so komplikacije, bolečine in morebitne druge neprijetnosti ob aplikaciji minimalne. Tako je intramuskularna aplikacija praktično kontraindicirana, subkutano ali intravenozno dajemo zdravila le, kadar je to nujno potrebno; najprimernejši način aplikacije zdravil ostaja per os, oziroma z absorpcijo preko bukalne sluznice; pri tem moramo biti pozorni na to, da ostaja bukalna sluznica vlažna.
Poleg omiljenja simptomov pa je poglavitna naloga zdravljenja tudi preprečevanje nastanka novih komplikacij. Kot primer: z ustrezno vzmetnico lahko preprečimo nepotreben nastanek preležanin.