1.0 Uvod

Bakteriemija in njena pogosta posledica Sepsa, sta kljub napredkom v poznavanju imunskega odziva človeškega organizma, patogeneze te bolezni, razvoju novih antibiotikov in protivnetnih sredstev, še vedno pereč problem v mnogih bolnišničnih oddelkih. Še posebej je ta problem viden v enotah intenzivne nege, kamor sprejmejo predvsem paciente, ki so razvili ti. septični šok oz. šok sistemskega vnetnega odziva (Systemic Inflammatory Responce Syndrome – SIRS Šok) (glej poglavje »Definicije«).
Za ilustracijo te trditve služita spodnja diagrama. Prikazujeta povprečno stopnjo smrtnosti pri pacientih z različnimi kliničnimi stanji (Graf 1) in izvor bakterijske okužbe pri pacientu (Graf 2). [1] (Za definicije kliničnih stanj glej poglavje »Definicije«)

















Takoj opazimo izredno visoko smrtnost pacientov, ki jim diagnosticiramo septični šok (46), in dejstvo, da pri 25 pacientov ne znamo dokazati izvora okužbe. Zaradi tega je še kako pomembno, da za vsakega pacienta čim prej določimo vrsto mikroorganizma, s katerim je okužen, in posledično izberemo pravilni način zdravljenja (glej poglavji »Hemokulture-dokaz bakteriemije« in »Zdravljenje«).

2.0 Vsebina
2.1 Definicije

Za optimalno zdravljenje pacientov, za natančno vodenje evidence in za namen raziskav incidence bakteriemije in sepse, je bilo potrebno določiti točne definicije vseh pojmov. Nemalokrat pa se stanja, ki jih opisujemo, prekrivajo in jih kliniki in mikrobiologi uporabljajo neprimerno, kar vodi do še večjih zmed. V tem seminarju je uporabljen standard poimenovanja, ki je bil formuliran na srečanju ACCP/SCCM (dve ameriški združenji zdravnikov) leta 1991 in kasneje še malo dopolnjen. [1],[2]. Definicije, ki jih predlagajo so sledeče:

BAKTERIEMIJA (ang.: Bacteriemia): Pacient ima v krvi prisotne bakterije. Stanje je lahko prehodno ali pa dlje trajajoče. Lahko povzroča simptome ali pa tudi ne. Edini klasificirajoči dejavnik je prisotnost bakterij v krvi. Kot dokaz bakteriemije se uporablja predvsem hemokultura, narejena iz pacientove krvi (Glej poglavje »Hemokulture-dokaz bakteriemije«)

SEPSA (ang.: Sepsis): Sepsa je klinično stanje, s katerim opišemo pacienta, ki ima dokazano bakteriemijo in prikazuje najmanj 2 od spodnjih simptomov.
1. Temperatura > 38°C ali < 36°C
2. Tahikardija. Frekvenca > 90 min-1 in/ali pCO2 < 4,5 kPa
3. Tahipnea. Frekvenca > 20 min-1
4. Levkocitoza > 12.000 ml-1 ali Levkopenija < 4.000 ml-1
Če pacientu nismo sposobni dokazati bakterijske okužbe, ima pa vsaj dva od zgornjih simptomov, potem se njegovo stanje klasificira kot SISTEMSKI VNETNI ODZIV. (ang.: Systemic Inflammatory Responce Syndrome – SIRS)

TEŽKA SEPSA (ang.: Severe sepsis): Podzvrst sepse pri kateri ima pacient še disfunkcijo vsaj enega organa oz. organskega sistema ali pa je prisotna hipotenzija ali pa hipoperfuzija.

SEPTIČNI ŠOK (ang.: Septic shock): Podzvrst težke sepse pri kateri pacientu kljub zadostnem nadomeščanju tekočin in uravnavanju elektrolitov nismo sposobni dvigniti krvnega tlaka na normalni nivo.

2.2 Patogeneza sepse [3,4]

Človeški imunski sistem reagira zelo občutljivo tudi na najmanjše infekcije z mikroorganizmi. Ta občutljivost je največkrat dobrodošla, ker zagotovi, da bo organizem mobiliziral vse možne obrambne mehanizme, še preden bodo imeli mikroorganizmi možnost, da se razmnožijo in poškodujejo telo. Začetne faze obrambnega odziva so omejene na prirojeni imunski odziv, to so: aktivacija komplementa po alternativni in mannanski poti, fagocitoza in sproščanje različnih vnetnih mediatorjev in citokinov. V normalnih okoliščinah se po burnem odzivu monocitov, nevtrofilcev in komplementnega sistema imunski odziv »duši« z negativnimi povratnimi zankami, ki zagotovijo, da nas naši lastni obrambni mehanizmi, potem ko so uničili infekt, ne poškodujejo. Če pa je okužba z mikrokroorganizmi prehuda ali pa imamo npr. Prirojene okvare regulacije imunskega odziva, se lahko zgodi, da se v telesu sproži izredno nevaren proces, ki ga imenujemo septični šok.
V tem primeru pacient trpi za simptomi podobnimi SIRSu, le da so tu hujši in jim sledijo večje okvare organov in organskih sistemov, kar zaskrbljujoče pogosto vodi v smrt. Glavni vzroki okvare organov so: prevelika aktivacija koagulacijskega sistema, hipotenzija, hipoperfuzija in poškodbe žilnega endotela. Le-te pa povzročijo (posredno in neposredno) prevelike količine Tumor nekrotizirajočega faktorja (TNF) in interlevkinov (IL-1, IL-6, IL-8). Te substance imenujemo citokini; sproščajo jih monociti, makrofagi in celice endotela pod vplivom bakterijskih produktov (LPS, peptidoglikan, flangelin, lipoteihoična kislina). Ti bakterijski produkti se vežejo z določenimi beljakovinami, ki jim omogočijo vezavo na specifične celične receptorje na površini monocitov, makrofagov in celic endotela. Ta vezava sproži v omenjenih celicah zaporedje reakcij, ki povzročjo izločanje ustreznega vnetnega mediatorja (TNF, IL-1, IL-6, IL-8).
Učinki izločenih mediatorjev so številni. TNF slabi kontrakcijo srčne mišice in povzroča hipotenzijo, poleg tega pa tudi vzpodbuja koagulacijski sistem, kar vodi do diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK). Zaradi DIK žilje ne oskrbuje organov dobro s kisikom (hipoperfuzija), kar povzroči ishemične poškodbe na organih. Druga slaba stran DIKa pa je, da porabi razpoložljive komponente koagulacijskega sistema in tako onemogoči koagulacijo tam, kjer je res potrebna; posledica so seveda notranje krvavitve in še slabša perfuzija organov. Interlevkini stimulirajo izločanje različnih kininov, prostaglandinov in levkotrienov (dvig telesne temperature). Poleg tega pa TNF in interlevkini omogočajo nevtrofilcem boljšo adherenco na žilni endotel. Nevtrofici pa le-tega poškodujejo z izločanjem reaktivnih kisikovih spojin, ki nastajajo v njih.
Pogoste so torej odpovedi ledvične funkcije (zaradi poškodbe žilnega endotela in ishemije), oslabljena srčna funkcija (zaradi hipotenzije in vpliva TNF), zmedenost (zaradi zmanjšane perfuzije možganov), in sindrom znan pod kratico ARDS (ang.: Acure respiratory distress syndrome), ki nastane zaradi poškodbe žilnega endotela pljuč, kar omogoči prehajanje tkivne tekočine v alveole in intersticij in močno oslabi prehod kisika v kri. Tudi odpovedi več organskih sistemov hkrati niso redke-MODS (ang.: Multiple organ disfunction syndrome).

2.3 Hemokulture-dokaz bakteriemije [5]

Za uspešno zdravljene bolnika pri katerem sumino na okužbo z bakterijami je seveda potrebno potrditi ali ovreči ta sum. V nasprotnem primeru mu zdravnik lahko predpiše antibiotike, ki zanj niso primerni ali pa sploh niso potrebni. Najpogostejša metoda za dokaz prisotnosti bakterij je izvedba Hemokulture.
V principu je metoda izredno enostavna. Pacientu odvzamemo kri, jo injiciramo v 2 steklenički (za aerobne in anaerobne bakterije) in pošljemo na analizo v mikrobiološki laboratorij. Tam pustijo tako hemokulturo rasti v primernih pogojih in ko avtomatizirane aparature zaznajo rast, se odvzame iz stekleničke vzorec in na njem izvršijo različni postopki identifukacije bakterij. Po identifikaciji se seveda naredi še antibiogram.
Seveda moramo pri celotni proceduri upoštevati še določene podrobnosti, brez katerih bi bilo delo zaman. Odvzem krvi za hemokulturni vzorec mora biti aseptičen. Razkužimo: pacientovo roko, svoje roke (po potrebi uporabimo tudi zaščitne rokavice) in gumijasti pokrovček stekleničke za hemokulturo. To storimo zato, da čim bolj zmanjšamo možnost vnosa določenih kontaminantov v vzorec. To so predvsem kožni koagulazno negativni stafilokoki (KNS), ki so zelo pogost kontaminant (če pa to niso pa lahko povzročajo endokarditis, zato moramo biti še posebej previdni in jih vedno ne smemo zavrniti kot kontaminat).
Drug kriterij za pravilen odvzem je zadostna količina odvzetega vzorca. Bakterije so v krvi, kljub močni infekciji, zelo redke (imamo namreč zelo dober obrambni sistem). Pri povprečnem odraslem jih je 0-3 ml-1 (otroci 10-1000 ml-1). Torej se kaj lahko zgodi, da je pri nezadostni količini odvzete krvi, hemkultura negativna, pacient pa vseeno okužen in ima bakteriemijo. Predlagana količina za odvzem pri odraslih variira, sprejet je pa minimum 10 ml. V povprečju naraste verjetnost za pozitiven rezultat hemokulture za vsak dodaten ml krvi za 3-5 (seveda samo pri resnično okuženih pacientih). Poleg tega, pa moramo vzorec odvzeti večkrat (in ne na popolnoma istem mestu). Čeprav se tudi tu mnenja razhajajo, je predlagano število vzorcev 2-3 na pacienta. Pri takem postopku je izračunana verjetnost za detekcijo bakterij v hemokulturi nad 99. (če je manj krvi in manj vzorcev je verjetnost detekcije seveda manjša).
Poleg pravilnega odvzema pa je najbolje, da je vzorec odvzet v obdobju naraščanja temperature in pred kakršnim koli antibiotičnim zdravljenjem.
Vzorci morajo biti tudi pravočasno dostavljeni v mikrobiološki laboratorij-najbolje 2 uri po odvzemu. (max 12h po odvzemu). Medtem pa jih lahko hranimo v termostatu pri 35°C-37°C.
V krvi najdemo tako po Gramu pozitivne in negativne bakterije. Med prvimi je največ stafilokokov (KNS, S. aureus) in nekaterih streptokokov, med drugimi pa enterobakerije: E. coli, K. pneumoniae. Najdemo pa tudi glive: C. albicans

3.0 Zaključek

Bakterijske okužbe lahko povzročajo številna klinična stanja, od katerih je septični šok najnevarnejše in kjub napredkom še vedno težko obvladljivo. Vzrok za odpoved organov je v premočni imunski reakciji, ki se sproži kot kaskada dogodkov po infekciji. Najpogosteje so prizadeta pljuča, ledvica in krvožilje. Zdravljenje temelji še vedno predvsem na antibiotikih. Z novimi odkritji na področju patogeneze sepse pa se odpirajo možnosti za številna nova zdravila, ki bodo regulirala imunski odziv in preprečila nastanek šoka. Ker pretekle klinične študije niso dale potrebnih rezultatov na ljudeh: poskusi z dodajanjem inhibitorjev in antagonostov citokinov (topni TNF receptorji, Interlevkin-1 receptor antagonist IL-1ra), se raziskave nadaljujejo v smeri razvoja sredstev, ki bi blokirale imunski odziv na točno določen patogen. Ker taka zdravila trenutno še niso na voljo je edina možnost preventiva. Da bi preprečili razvoj sepse in septičnega šoka, je potrebno pacienta ob sumu na bakterijski infekt takoj izkustveno zdraviti z antibiotiki. Nato mu naredimo hemokulturo in če je ta pozitivna, ga usmerjeno antibiotično zdravimo na podlagi razultatov antibiograma.


Literatura

1. Balk R A Severe sepsis and septic shock. Definitions, Epidemiology and Clinical Manifestations. Critical Care Clinics 2000; 16: 179-192.
2. Novak Z, Saletinger R, Gorišek N. Sepsa – Definicija in klinične manifestacije. In: Bedjaničev simpozij o temi SEPSA IN SEPTIČNI ŠOK, SBM, ZDM, združenje infektologov SZD.
3. Casey L C. Immunologic Responce to Infection and its Role in Septic Shock. Critical care Clinics 2000; 16: 193-213.
4. Koren S, Ihan A, Gubina M. 6 Patogeneza in širjenje bakterijskih okužb, Gubina M. 42 Bakteriemija in sepsa. In: Gubina M, Ihan A. Medicinska bekteriologija z imunologijo. Ljubljana: Medicinski razgledi 2002:65-73 in 343-348.
5. Dunne M W jr., Nolte F S, Wilson M L. Blood Cultures III. Cumitech 1997; April