POZNE POSLEDICE OPEKLIN
Late consequences of burns

IZVLEČEK

Z opeklinami kot posledico različnih nezgod se zdravniki pogosto srečujejo. Zaradi svojega karakterističnega zdravljenja in pogostih poznih zapletov s prekomernim brazgotinjenjem, kontrakturami in problemi estetske rekonstrukcije, lahko vodijo v sorazmerno zmanjšano delazmožnost in slabšo kvaliteto življenja poškodovancev. Cilji rehabilitacije poškodovancev so čim manjša invalidnost in dober estetski rezultat.
Namen tega članka je predstaviti pozne posledice opeklin, s katerimi se sooča večina poškodovancev, in načine njihovega zdravljenja ter preprečevanja.

Ključne besede: opeklinska rana, pozni zapleti

ABSTRACT

Burns are frequent consequences of different accidents. Because of their characteristic healing and frequent late complications like excess scarring, contractures, and problems with aesthetic reconstruction, they can lead to relatively diminished work capacity and a lesser quality of life of the injured. The goals of rehabilitation of burn victims are the minimal possible handicap and a good aesthetic result.
The goal of this article is to present the late consequences of burns, which are faced by most victims, their healing methods and prevention.

Key words: burn wound, late consequences



UVOD

Opeklinske rane delimo glede na povzročitelja na toplotne, kemične, električne in radiacijske, delimo pa jih tudi po globini, površini in delu telesa (1).

Globina opekline Barva in videz Krvni povratek Senzibilnost Bolečina Histologija Prognoza
Epidermalna Rdečina brez mehurjev hitrejši Normalna Zmerna Epidermis prizadet Se zaceli v nekaj dneh
Povrhnja dermalna Rdeča z mehurji normalen Normalna Huda Prizadet del dermisa Se zaceli v 10-15 dneh
Globoka dermalna Opečnata, belkasto rdeča Slabo opazen Slabša Blaga Večji del dermisa uničen Se slabo zaceli v 3-4 tednih, včasih potrebuje kožni presadek
Subdermalna Rjavkasto temna Ga ni Je ni Je ni Dermis popolnoma uničen Potrebuje kožni presadek
Tabela 1: Značilnosti opeklin glede na globino (1)

V prvih 6 dneh pride do vnetja rane, pravtako se vključijo različne komponente zdravljenja. Pozne posledice so odvisne od dolžine začetne reepitelizacije rane. Pri epidermalnih in povrhnjih dermalnih opeklinah je čas reepitelizacije hiter, zato ne pride do brazgotine ali pa je le-ta minimalna. Globje opekline pa ponavadi pustijo za posledico brazgotino, ki je pri dolžini reepitelizacije daljši od 4 tedne v več kot 50 hipertrofična.
Brazgotinjenje je odvisno tudi od drugih dejavnikov, kot so vnetje rane, ki povzroči povečano proliferacijo fibroblastov, genetska predispozicija pri keloidnih brazgotinah, tenzija preko brazgotine pri opeklinah na sklepih in vratu idr. (3)

1 POZNE POSLEDICE OPEKLIN

Hipertrofične brazgotine
Hipertrofične brazgotine so posledica nenormalnega procesa celjenja. Pojavljajo se samo pri ljudeh. Pogostejše so pri najstnikih in mladih odraslih. Z globino opekline raste tudi verjetnost nastanka takšne brazgotine.
Karakteristike hipertrofične brazgotine so površinski edem, dvignjenost glede na površino kože, slabša elastičnost področja, povečana količina kolagena, bolečnost in srbenje brazgotine.
Najpogosteje se formirajo med tretjim in šestim mesecem po poškodbi in lahko delno izginejo med dvanajstim in dvajsetim mesecem. Prisotnost hiperemije je znak, da se brazgotinjenje še ni zaključilo.
Vzroki za nastanek so tenzija preko rane, prekomerno vnetje rane, okužba, rana, ki ostane odprta več kot 3 tedne, pomanjkanje dermalnih elementov in genetska predispozicija. (3)

Kontrakture
Kontrakture kože se pojavijo z dozorevanjem brazgotinskega tkiva in krčenjem kolagenskih fibril, ki jih izločajo namnoženi miofibroblasti. Najpogostejše so fleksijske kontrakture komolca, zapestja, vratu in interfalangealnih sklepov, abdukcijska kontraktura v ramenu in ekstenzijska na stopalu in metakarpofalangealnih sklepih. Kožne kontrakture preko sklepov povzročajo zmanjšano gibljivost in vodijo v skrajšanje sklepnih vezi ter ovojnice in atrofijo muskulature. (2)
Ločimo unilateralne (brazgotina je na eni strani sklepa) in totalne (brazgotina pokriva sklep iz vseh strani).

2 PREPREČEVANJE BRAZGOTINJENJA IN KONTRAKTUR

Prekomerno brazgotinjenje najlaže preprečimo s pravočasnim zapiranjem rane. Če se pričakuje reepitelizacija daljša od 3 tednov, se je potrebno poslužiti kožnih presadkov. Za zapiranje rane se lahko uporabljajo tudi začasni kožni nadomestki.
Dokazano je, da je dermis, ki vsebuje aktivne dermalne komponente, nujen za normalno celjenje, odsotnost aktivnih komponent pa vodi v prekomerno brazgotinjenje. Molekule, kot so fibronektin, rastni faktorji, hialuronska kislina in glikozaminoglikani, kontrolirajo celično proliferacijo ter sintezo in razgradnjo kolagena. Globja opeklina teh elementov nima, zato se uporabljajo nove opeklinske obloge, ki jih vsebujejo. Take obloge so opazno zmanjšale pogostost zapletov s prekomernim brazgotinjenjem. (3)
Kontrakture preprečujemo z uporabo opornic, ki preprečujejo krčenje v sklepih v času zdravljenja opeklinske rane. Najpomembnejši vidik preprečevanja kontraktur pa so pasivna in aktivna vadba prizadetega sklepa in vzdržljivostna vadba muskulature.

3 OSNOVNI NAČINI ZDRAVLJENJA OPEKLINSKIH BRAZGOTIN

• Kirurški :
1. Ekscizija se uporablja le za manjše brazgotine. Incidenca ponovitve je visoka, zato se poseg kombinira z lokalno injekcijo kortikosteroidov. Najpogostejša tehnika je Z-plastika, s katero se zmanjša tenzija brazgotine. Za razrešitev kontraktur se uporabljajo tudi tkivni ekspanderji.
2. Laser je novejša metoda, ki v preteklosti ni bila uspešna, sedaj pa se s pojavom novih, močnejših laserjev vedno bolj uveljavlja.
3. Krioterapija je uspešna pri 50-70 primerov in daje dobre rezultate. (4)
V kirurgiji brazgotinskih kontraktur se uporabljajo tudi prosti kožni režnji, glavni zaplet pa je tromboza reženjskih žil in njegovo odmrtje.
• Biofizčni:
1. Kompresija – uporabljajo se elastične opornice, ki pritiskajo na brazgotino s tlakom približno 24 mmHg. Ob redni uporabi brazgotina hitreje zori in je tanjša.
2. UZ, mikrovalovi se uporabljajo za mehčanje zatrdelih sklepov. Povečajo aktivnost kolagenaze in zmanjšajo trdoto brazgotine.
3. Gelne obloge delujejo s pritiskom in vlago in so najuspešnejše zgodaj v zdravljenju.
4. Masaža brazgotine se uporablja v kombinaciji z drugimi metodami, predvsem tistimi, ki zmanjšujejo sintezo kolagena.
• Farmakološki:
Uporabljajo se zdravila s protivnetnim učinkom (NSAID, kortikosteroidi, antihistaminiki, interferon...). (3)


ZAKLJUČEK

Razdelitev opeklin glede na debelino je povezana z verjetnostjo kasnejših komplikacij, kot so hipertrofične brazgotine in kontrakture. Tem se najlažje izognemo z zgodnjim zapiranjem ran, pri katerih se pričakuje pozna reepitelizacija, in uporabo novejših oblog, ki vsebujejo dermalne komponente.
Načini zdravljenja brazgotin so kirurški, biofizični in farmakološki. Pri vsakem pacientu se glede na pričakovan rezultat in potrebe lahko odločimo za en način ali za njihovo kombinacijo.

LITERATURA

1. Janežič T, Opekline, Zbornik predavanj XXXV. podiplomskega tečaja kirurgije za zdravnike splošne medicine, 1999; 98-106.
2. Moroz V. Y., Yudenich A. A., Sarygin P.V., Sharobaro V. I. The Elimination of Post-burn Scar Contractures and Deformities of the Shoulder Joint, Annals of Burns and Fire Disasters, vol. XVI-n. 3, September 2003.
3. URL: http://www.burnsurgery.com.
4. Barret J. P. Burns reconstruction, BMJ 2004; 274-276.



MATEJA VERIDNEK, študentka medicine


Mentor: doc. dr. UROŠ AHČAN, dr. med