KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MALIGNEGA MELANOMA
Franc Planinšek
Klinični oddelek za plastično kirurgijo in opekline, Kirurška klinika, Klinični center, Ljubljana, Slovenija
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MM - nekoč

ŠIROK VARNOSTNI ROB IN ODSTRANITEV SPODAJ LEŽEČE FASCIJE (dogma, ki je veljala vse do konca 70-ih let)
(prosti kožni presadki-----> brazgotine)

IZBIRNA PODROČNA LIMFADENEKTOMIJA (motnje odtoka limfe, slabo celjenje ran---->
kvaliteta življenja)

ZGODOVINSKI PREGLED
William Noris (1820)
-prvi zapis o MM , ki predlaga kirurško zdravljenje
Samuel Cooper (1840)
-uspešnost kirurškega zdravljenja je odvisna od čim zgodnejše odstranitve spremembe
Fergusson (1851)
-poročilo o delni odstranitvi dimeljskih bezgavk zaradi MM
Sir Johnathan Hutchinson (1857)
-pod nohtom ležeči melanom-- amputacija


Joseph Coats (1885)
-opiše pomen odstranitve v zdravo - z varnostnim pasom tkiva
Frederick Eve (1903)
-priporoči sočasno izbirno limfadenektomijo
William Sampson Handley (1872-1962)
-razišče anatomske poti širjenja MM
-5cm širok varnostni pas
-odstranitev širokega pasu podkožnega maščevja
-odstranitev spodaj ležeče fascije
-odstranitev področnih bezgavk

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA MM
osnovno pravilo:
HISTOLOŠKO POTRJEN IZREZ TUMORJA V ZDRAVO
PRIPOROČEN VARNOSTNI ROB GLEDE NA DEBELINO TUMORJA IN STANJE BOLEZNI (AJCC/UICC KLASIFIKACIJA)
Priporočeni varnostni rob glede na debelino tumorja in stanje bolezni. Modificirano po Ketcham, A.S. and Balch, C.M. Classification and Staging Systems. In C. M. Balch and G. W. Milton (eds.), Cutaneous Melanoma: Clinical Management and Treatment Results Worldwide. Philadelphia: Lippincott, 1985. P. 55.
Splošne smernice I (izrez primarnega MM)
Globina : kot varnostni rob ( če je to mogoče)
Fascija: ni potrebno odstranjevati
Rezidua (histološko): čim prej in v skladu s priporočili dodatno izreži
Upoštevamo zakonitosti plastične in rekonstrukcijske kirurgije
vretenasti izrez; kožne silnice, direktni šiv rane v plasteh; presadki kože; lokalni, oddaljeni, prosti režnji tkiva

Kljub maligni bolezni bolnikom ni vseeno za estetski izgled brazgotin po zdravljenju, še posebej tistih na izpostavljenih delih telesa


(Cassileth BR, Lusk EJ, Tenaglia AN: Patients’ perceptions of the cosmetic impact of melanoma resection. Plast Reconstr Surg 1983; 71: 73.)

Splošne smernice II(kirurško zdravljenje MM)

OPERATIVNI POSEG OPRAVIMO
VEČINOMA: ambulantno; lokalna / prevodna anestezija

REDKEJE:hospitalizacija; splošna anestezija-->
limfadenektomija, načrtovano kritje tkivne vrzeli z vezanim ali prostim prenosom oddaljenih tkiv

LIMFOGENO ZASEVANJE MM
- področne bezgavke (tanjši tumorji)
-”in tranzit metastaze” koža in podkožje v smeri regionalnih limfnih poti
SMER ZASEVANJA:
homolateralno-
glava: vratne bezgavke
udi: pazdušne, dimeljske bezgavke
nedoločeno-
trup: prepletenost limfne drenaže

HEMATOGENO ZASEVANJE MM
(debelejši tumorji)
-oddaljene metastaze: koža, podkožje., lnn, jetra, kosti, pljuča, možgani, visceralni organi

POGOSTNOST ISTOČASNIH ZASEVKOV V PODROČNIH BEZGAVKAH SE VEČA Z VEČANJEM DEBELINE TUMORJA
ZASEVKI V PODROČNIH BEZGAVKAH SO NAJPOMEMBNEJŠI PROGNOSTIČNI DEJAVNIK POTEKA BOLEZNI
PREŽIVETJE BOLNIKA JE ODVISNO OD ŠTEVILA POZITIVNIH PODROČNIH BEZGAVK
LIMFADENEKTOMIJE(kirurško zdravljenje zasevkov v regionalnih limfnih žlezah)
KDAJ
področne bezgavke so povečane,
s citološko punkcijo potrjeni zasevki
pozitivna varovalna bezgavka
( ELEKTIVNE LIMFADENEKTOMIJE: NE )
klinično neprizadete bezgavke so + le v 20
zapleti po limfadenektomiji:
počasno celjenje ran, vnetja = 20-30
simptomatski limfedem = 20-25
METASTAZEKTOMIJE(kirurško zdravljenje hematogenih zasevkov)
SMISELNO LE IZJEMOMA!
solitarne metastaze => paliativno zdravljenje
KDAJ
simptomatska solitarna možganska metastaza,
metastaza v prebavni poti, ki povzroča obstrukcijo; akutno ali kronično krvavitev
metastaza v pljučih ali jetrih
ZDRAVLJENJE POSEBNIH TIPOV MM
LENTIGO MALIGNA MM
običajno na obrazu, plitev --> 1cm varnostni rob
DEZMOPLASTIČNI MM
najpogosteje na obrazu, perinevralno širjenje, pogoste lokalne ponovitve bolezni (50 recidivi) --> 2-3cm varnostni pas
MM POD NOHTOM
MM nohtnega ležišča-->amputacija končnega členka prsta
obsežen MM končnega členka-->žarkasta amputacija celega prsta

MM NA PODPLATU
specializirana koža, cobro oživčena, prilagojena velikim obremenitvam
brazgotine na podplatu: boleče, hiperkeratoze, ulceracije na mestu prostega presadka
najprimernejši način kritja tkivne vrzeli:medialni plantarni reženj, prosti prenos oživčenega tkiva
MM NA UHLJU
manjši, plitviMM --> klinasta resekcija uhlja
debelejši, večji MM -->odstranitev uhlja v celoti
MM PRI OTROCIH
redko pred puberteto --> terapija enaka kot pri odraslih
MM PRI NOSEČNICI
kirurška terapija enaka kot pri ostalih