1. UVOD

Rekonstrukcija dojke danes predstavlja pomemben del rehabilitacijskega procesa po mastektomiji, prav tako pa ima ta kirurški postopek mesto tudi v estetski kirurgiji.
Razvoj kirurške tehnike in tkivnih vložkov je pomenil napredek, ki je izoblikoval sodobno rekonstrukcijo dojke. Za ta postopek pridejo v poštev tako bolnice z radikalno mastektomijo, kot bolnice z modificirano radikalno mastektomijo.
Rekonstrukcija dojke bolnicam zmanjšuje psihološke težave in izboljšuje duševno stanje, kar ugodno vpliva na soočenje z boleznijo.


2. IZBOR NAČINA REKONSTRUKCIJE

Pri izboru najprimernejšega načina rekonstrukcije upoštevamo naslednje dejavnike:

â Vrsta mastektomije in lokalno stanje tkiv na prsnem košu

Posledice radikalne mastektomije so vboklina pod ključnico, izguba sprednje pazdušne gube in pomanjkanje kožnega pokrova, po modificirani radikalni mastektomiji pa ostane na prsnem košu dovolj mehkih tkiv.
Oceniti je potrebno koliko mišice in kože je ostalo na prsnem košu ter kakšna je brazgotina. Temu primerno se odločamo ali je potrebno mišico in kožo razširiti s tkivnim ekspanderjem.

â Zdravstveno stanje bolnice in njena telesna zgradba

Pri starejših bolnicah in bolnicah s sistemskimi boleznimi se odločamo za preprostejše metode rekonstrukcije (vstavitev tkivnega vložka, tkivna ekspanzija).
Zdrave bolnice z obilnim nevisečim trebuhom so primerne za rekonstrukcijo s pecljatim transverzalnim abdominalnim mišično-kožnim režnjem (TRAM). Pri tem so izključene bolnice, pri katerih je prišlo do poškodbe mišice ali njene prekrvavitve:
- odstranitev žolčnika
- paramediana brazgotina
- carski rez
- odstranitev slepiča
Kadar so brazgotine po mastektomiji hipertrofične, se odločamo za tkivno ekspanzijo.

â Stanje na nasprotni dojki

Cilj rekonstrukcije je doseg čimvečje simetrije z nasprotno (zdravo) dojko. Pri tem pride v poštev tudi poseg na zdravi dojki.









3. NAČINI REKONSTRUKCIJE

V kirurški praksi se je uveljavilo več načinov rekonstrukcije.

â Rekonstrukcija z vsadkom (protezo)

Ta metoda je primerna za ženske z majhnimi do srednje velikimi dojkami. Višino inframamarne gube z zdrave strani prenesemo na stran mastektomije, jo znižamo za 2 cm in nato do te višine izdolbemo žep za vsadek, ki ga vstavimo pod pektoralno mišico ali samo pod kožo. Pristopamo skozi lateralni del brazgotine po mastektomiji ali skozi rez v inframamarni gubi. Vsadki so napolnjeni s silikonskim elastomerom ali s fiziološko raztopino, površino imajo bodisi gladko bodisi teksturirano, ki ima naslednje prednosti:
- zmanjša tkivni odgovor (tvorba in kontrakcija fibrinske kaspsule)
- ima bolj anatomsko obliko
- se ne premika v tkivu (zdrsi)

Hospitalizacija traja 3-4 dni, bolnica lahko začne z delom 14 dni po operaciji.
Zapleti:
- okužba okrog vsadka
- kontrakcija kapsule
- napačna namestitev s posledično asimetrijo

â Tkivna ekspanzija

Tkivna ekspanzija je manjši kirurški poseg s katerim razširimo mehka tkiva na prsnem košu, kadar jih ni dovolj za vstavitev vsadkov. Primeren je za starejše in bolne osebe. Ekspanderji so anatomsko oblikovane vrečke, v katere preko valvule postopoma injiciramo določen volumen fiziološke raztopine in tako delujemo ekspanzivno na mehka tkiva, ki se temu pritisku primerno povečajo. Sodobni ekspanderji so teksturirani in imajo oddaljeno valvulo, ki jo namestimo v pazduho. Lahko jih uporabimo tudi kot trajni vsadek po odstranitvi valvule za vbrizgavanje (ekspander-proteza).
Ekspander vstavimo pod kožo, redkeje pod pektoralno mišico, v žep 2 cm nižje od prenešene višine inframamarne gube. Pristop je skozi lateralni del brazgotine po mastektomiji.
Perkutano polnjenje se začne 2 tedna po operaciji, vbrizgavamo po 50-100 ml tekočine, celoten postopek traja 4-6 mesecev. Do želenega volumna ekspanzije je potrebno priti čim hitreje. Po končanem procesu vstavimo trajen vsadek. Bradavico in kolobar rekonstruiramo obenem ali čez nekaj mesecev.
Hospitalizacija traja 3-4 dni, potreba je dolga odsotnost z dela zaradi dolgotrajnega vbrizgavanja.
Zapleti:
- okužba
- razjeda kože zaradi pritiska
- izpraznitev ekspanderja
- slaba funkcija valvule in bolečina pri vbrizgavanju
- kontrakcija kapsule



â Rekonstrukcija z režnjem mišice latissimus dorsi

Pri tej metodi uporabimo za rekonstrukcijo dojke kožno-mišični reženj mišice latissimus dorsi s katerim napravimo žep za vstavitev proteze.
Prednosti: - predvidljiv način rekonstrukcije v eni sami operaciji
Slabosti: - novi brazgotini na prsnem košu in hrbtu
- nujnost uporabe proteze
Incizija na prsnem košu je elipsasta s spodnjim robom v višini inframamarne gube.
Lokalizacija kožnega otoka na hrbtu je odvisna od prehodne mastektomije:

- pri radikalni mastektomiji naredimo prečen rez visoko na hrbtu, ker potrebujemo mišico zgoraj ob ključnici, kožo pa blizu inframamarne gube
- pri modificirani radikalni mastektomiji naredimo poševni rez spodaj na hrbtu, ker potrebujemo kožni otok in mišico čimbližje inframamarni gubi

Reženj s hrbta prenesemo na prsni koš skozi predor v vrhu pazduhe. Zgornji rob mišice latissimus dorsi zašijemo na spodnji rob pektoralne mišice, oziroma na periost ključnice pri rekonstrukciji po radikalni mastektomiji. Kožni del režnja zašijemo v predel inframamarne gube, v nastali žep vstavimo ekspander ali vsadek primerne velikosti.
Hospitalizacija traja 1 teden, nato sledi razgibavanje rame in roke. Odsotnost z dela traja 1 mesec.
Zapleti:
- hematom
- okužba
- zdrs vsadka v višji položaj
- kontrakcija kapsule
- serom na dajalskem mestu



â Pecljati transverzalni rektus abdominis (TRAM) reženj

Pri tej metodi uporabimo za rekonstrukcijo dojke kožno-mišični reženj mišice rectus abdominis.
Prednosti: - popolnoma avtologna rekonstrukcija (brez vsadkov)
- hkratna izboljšava estetskega videza trebuha
Slabosti: - velik operacijski poseg
- daljša pooperacijska rehabilitacija

Primerne so dovolj motivirane ženske s primerno količino maščevja na trebuhu in ki bi jim koristila estetska abdominoplastika.
Pri načrtu kožnega okna pecljatega TRAM režnja je zaradi ohranitve prebodnic v periumbilikalnem področju nujno vključiti tudi popek. Največja možnost nekroze režnja je lateralno na nasprotni strani mišičnega peclja. Največkrat se uporablja reženj na nasprotni strani mastektomije, ker ga je treba tako v predoru med prsnim košem in abdomnom manj zviti. Reženj na prsnem košu obrnemo navpično, tako da je popek medialno.
Na prsnem košu zarežemo 2 cm nad prenešeno inframamarno gubo. Nastali žep povežemo s trebušnim predelom s širokim predorom, ki ga naredimo medialno ob sternumu. Reženj pazljivo potegnemo skozi predor, pri čemer pazimo da se pecelj ne zvije.
Hospitalizacija traja 1 teden, nato bolnica nosi elastični kilni pas 3-4 mesece. Z delom lahko začne 1 mesec po operaciji.
Zapleti:
- povrhnja in globoka tromboza zaradi negibljivosti
- nekroza režnja
- trebušna kila
- serom na trebuhu


â Mikrokirurška rekonstrukcija dojke

Ta metoda je zaradi svojih prednosti v zadnjem času pogosto uporabljena.
Prednosti: - boljša prekrvavljenost režnja
- lažje oblikovanje tkiva
- lepši estetski videz
- manjša funkcionalna motenost odvzemnega mesta



4. SEKUNDARNE REKONSTRUKCIJSKE OPERACIJE

3-4 mesece po operaciji rekonstruiramo bradavico in kolobar, največkrat kot ambulantni poseg. Bradavico rekonstruiramo iz ražastega režnja, kolobar pa s prostim transplantatom vse debeline kože z notranjega, bolj pigmentiranega dela stegna ob zunanjem spolovilu. Kolobar lahko še dodatno tetoviramo.
Ostale operacije so redkejše:
- liposukcija
- zmanjšanje rekonstruirane dojke
- odstranitev nekroz
- odstranitev kožnih uhljev