IZVLEČEK

Konzervativno zdravljenje še vedno predstavlja najpogostejši način zdravljenja poškodb hrbtenice. Poznamo različne metode konzervativnega zdravljenja: funkcionalno, imobilizacija, trakcija. Kateri način zdravljenja bomo izbrali, je odvisno od tega v katerem predelu je poškodba, katera struktura je poškodovana in kakšen je tip poškodbe.
KLJUČNE BESEDE : hrbtenica, poškodbe hrbtenice, konzervativno zdravljenje

ABSTRACT

Conservative treatment still represent the most frequent method of spinal trauma treatment. Alternative forms of conservative treatment are: functional treatment, immobilization, halo traction. Which treatment to choose, depends upon which part of the spine is damaged, which structures are involved and upon the type of the injury.
KEY WORDS: spinal injury, treatment of spinal injury, conservative surgical treatment

1. UVOD

Poškodbe hrbtenice, njihovo diagnostiko in zdravljenje razdelimo na podlagi anatomsko-fizioloških in biomehanskih značilnosti in iz praktičnih razlogov (imobilizacija, fizioterapija) na dve osnovni skupini: na poškodbe vratne hrbtenice in na poškodbe prsnoledvene hrbtenice. Nekateri dodajajo še križnico, ki je razvojno del hrbtenice..(Slika 1)


Slika 1

Do poškodb hrbtenice pride, kadar delujejo na hrbtenico sile, ki zaradi svoje velikosti ali smeri povzročijo premike, ki presežejo njeno gibljivost in elastičnost. Zaradi tega pride do poškodbe mišičnolligamentarnega aparata: zvini, izpahi ali/in do poškodbe skeleta: zlomi.

Klinični znaki poškodbe hrbtenice so:
- boleča palpacija prizadetega vretenca
- zavrta gibljivost
- nevrološki izpadi
- pasaste bolečine prek prsnega koša in trebuha
- znaki paralitičnega ileusa, ki včasih nastane zaradi večjega prsnotrebušnega, retroplevralnega in retroperitonealnega hematoma
- vidna deformacija hrbtenice

Pri izboru zdravljenja zlomov je zelo pomembna ocena stabilnosti zloma. Če je zlom stabilen, pri gibanju ni nevarnosti za poškodbo hrbtenjače. Pri ocenjevanju si pomagamo s shemo po Denissu (McAffeyu) (Slika 2), po kateri je hrbtenica razdeljena v tri stebre:


• Steber A: sprednji 2/3 telesa vretenca
• Steber B: zadnjo 1/3 telesa vretenca, oba loka in sprednji del sklepnih površin ter
• Steber C: zadnji del sklepnih površin in trnaste odrastke.

Slika 2

Nestabilni zlomi zajemajo vsaj dva stebra.

2. INDIKACIJE ZA KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE


 stabilne poškodbe mišičnoligamentarnega aparata hrbtenice (udarnine, zvini)
 blažje stabilne kompresijske zlome teles vretenc pri katerih ni prišlo do posedanja za več kot 1/3 višine in hrbtenični kanal ni pomembno utesnjen
 izolirane zlome prečnih ali trnastih odrastkov (processus transversus ali processus spinosus)
 nestabilne poškodbe hrbtenice vendar brez pomembnih premikov odlomkov oz. s konzervativnim zdravljenjem dosežemo boljši končni rezultat
 težje poškodbe hrbtenice, vendar splošno ali lokalno stanje bolnika ne dovoljuje operacije (infekcije, cirkulatorna ali respiratorna insuficienca, imunska prizadetost, dekubitusi ali kako drugače kompromitirana mehka tkiva, hujše kraniocerebralne poškodbe)
3. KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE POŠKODB VRATNE HRBTENICE


Glavna vzroka poškodbe vratne hrbtenice so prometne nesreče, padci in skoki na glavo v plitvo vodo.

Zvin:

Je najpogostejša poškodba vratne hrbtenice. Zdravimo z nekajdnevno imobilizacijo z mehko ali trdo vratno opornico, pogosto pa le z nekajdnevnim mirovanjem (če je zavrtost gibljivosti manjša od 1/3), kateremu sledi lažja fizična aktivnost in z aktivnim razgibavanjem 2-3 tedne po poškodbi.

Slika 3


Zlomi

Konzervativno zdravimo z imobilizacijo.

a) Stabilni zlomi (nepoškodovani ligamentarni sistem, minimalni premiki odlomkov, zlomi trnastih nastavkov in lateralnih mas): zdravimo z mehko ali trdo vratno opornico za 3 mesece.

b) Nestabilni zlomi (subluksacija, večji premiki odlomkov): posteljna trakcija ali/in trakcija s halo telovnikom. Trakcija naj skupno traja do 6 tednov


 Vratne ortoze (mehka, trda, Philadelphia) Pravilno nameščena, mora imobilizirati fleksijo in ekstenzijo ter rotacijo glave. (Slika 3)
 Mavčeva minerva je imobilizacija, s katero zajamemo glavo vrat in zgornji del trupa. Pravilno izdelana prepreči fleksijo in ekstenzijo ter rotacijo glave. Ker je težka in rigidna se pri bolnikih, ki dobro sodelujejo pri zdravljenju nadomešča s trdo (Philadelphia) vratno ortozo.
 Posteljna halo trakcija uporabljamo jo pri poškodbah vratne hrbtenice za repozicjo izpahov oz. za imobilizacijo zlomov vratnih vretenc. Trakcijo izvedemo tako, da poškodovancu pritrdimo na glavo obroč s pomočjo 4 vijakov (2 uvedemo v frontalno in 2 v okcipitalno kost). Pacient leži v postelji, ki je v vodoravnem položaju. Na obroč mu pritrdimo utež. Za trajno trakcijo se uporablja 4-6 kg utež. Glava je tako dobro imobilizirana v vseh treh smereh.
 Halo telovnik tukaj prav tako uporabimo halo obroč, ki ga pacientu s pomočjo vijakov pritrdimo na glavo. Obroč v tem primeru povežemo s telovnikom Tudi tukaj je imobilizacija dobra, bolnik pa lahko prosto hodi naokrog in ni priklenjen na posteljo.

Slika 4

Vrsta in trajanje imobilizacije sta odvisni od posameznika. Trajala naj ne bi več kot 3 mesece, ker so v tem času že vsa tkiva zaceljena. Kateri način imobilizacije bomo izbrali pa je odvisno od tipa in resnosti poškodbe.

Poškodbe kostnoligamentarnega sistema vratne hrbtenice

Tukaj pride do vkleščenja hrbtenjače zaradi raztrganja sprednjega longitudinalnega ligamenta in hkratnega nagubanja ligamentum flavum
Konzervativno zdravimo s trakcijo.

4. KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE POŠKODB PRSNOLEDVENE HRBTENICE

Zlomi vretenc prsnoledvene hrbtenice so posledice visokoenergijskih poškodb hrbtenice do katerih pride pri padcih z višine, direktnih udarcih v te predele in pri prometnih nesrečah (pogosti so pri politravmatiziranih).

Po AO (Magerlova) klasifikacija poškodbe razdelimo na:

• Tip A: kompresija (prizadet je predvsem korpus).
• Tip B: prevelike fleksijske/ekstenzijske sile, kjer pride do prekinitve anteriornih (hiperekstenzija-disk, telo) ali posteriornih (posteriorni ligament) struktur.
• Tip C: prekomerne rotacijskih sile.

Vsak tip je nato razdeljen v skupine (1,2,3) in podskupine, odvisno od morfoloških karakteristik zloma ter resnosti poškodbe.
Slika 5

a) Stabilni zlomi: brez imobilizacije. Bolniku svetujemo da se 6-8 tednov izogiba pripogibanju, rotacijskim gibom v predelu prsnoledvene hrbtenice, ter dviganju težjih bremen. Naj dela vaje za krepitev obhrbteničnih mišic (t.i. ekstenzijske vaje). Po tej dobi pa začne z razgibavanjem hrbtenice in postopnim vračanjem k normalnim obremenitvam.

b) Nestabilni zlomi (poškodovan več kot en steber hrbtenice, premik odlomkov,. poškodba medvretenčnih ploščic in ligamentov, več kot 50 posedanje telesa). Če se odločimo za konzervativno zdravljenje najpogosteje uporabljamo trotočkovni ali mavčev steznik za največ 3 mesece (v tem času se tkiva zacelijo)


• Trotočkovni steznik je opornica narejena po merah pacienta. Vzdržuje pravilno držo in zmanjša kompresijske sile na sprednji del vretenc. Tako prepreči ali vsaj omeji dodatno posedanje zlomljenih vretenc Oporo nudi v treh točkah: spredaj na prsnici in sramnici ter zadaj na prsnoledveni prehod. Imobilizacija je dobra v sagitalni ravnini, slabša v frontalni, deloma pa so možni tudi rotacijski gibi.(Slika 6)



Slika 6


• Mavčev steznik deluje podobno kot trotočkovni steznik. Je pa imobilizacija z njim boljša, ker objema celotni trup. Zamavčimo trup v ekstenziji, za trebuh pa izrežemo luknjo. Ta steznik je zelo neroden in težak, zato je oskrba pacienta težja.

4. ZAKLJUČEK

Konzervativno zdravljenje poškodb hrbtenice je kljub razmahu operativnega zdravljenja še vedno najpogosteje uporabljena metoda zdravljenja. Pomembno vlogo ima tako pri zdravljenju lažji poškodb (zvini) kot tudi pri zdravljenju nekaterih težjih, nestabilnih zlomov. Za kakšno obliko zdravljenja se odločimo, je odvisno od resnosti, tipa in lokacije poškodbe. Izbiramo med zdravljenjem brez imobilizacije, imobilizacijo z različnimi ortozami in trakcijo.
5. LITERATURA

• Herman S. Konzervativno zdravljenje poškodb hrbtenice, Smrkolj V, editor. Konzervativno zdravljenje poškodb lokomotornega aparata. 2. goriški travmatološki dnevi: podiplomska šola kirurških strok; 2006; Nova Gorica. Nova Gorica: Splošna in učna bolnišnica dr. F. Derganca, 2006; 49-56.

• Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries, Eur Spine J 1994; 3: 184-201

• Smrkolj V. (1995) Kirurgija. Ljubljana: Sledi