1.primer:

24-letni moški pride v SA zaradi nekaj dni trajajocih bolecin v lumbalnem predelu, temperature ni imel, uriniral je normalno, krvni tlak normalen.
Klinicno je bila perkutorna bolecnost obeh ledvenih predelov, ostali status je bil normalen.
Opravljen je bil osnovni laboratorij.
Izvidi:
hemogram: normalen
biokemicni izvidi: K 4.2; Na 140; Cl 96; secnina 5.7; kreatinin 129 µmol/l; krvni sladkor
5.4; celokupni CO2 32;
urin: beljakovine neg. ; glukoza neg; sediment: 1-2L, 2-3 E;


Kateri izvidi izstopajo
Katere anamnesticne podatke bi še potrebovali
Katere preiskave ali diagnosticne metode bi še uporabili
Kako bi opredelili stanje bolnika in mu to pojasnili
Kateri nacin zdravljenja bi predlagali bolniku




2.primer:


I.faza:
28-letni bolnik prihaja na pregled, ker so mu pri pregledu pred nastopom službe ugotovili v urinu proteinurijo 2, v sedimentu 10-12 L in 21-32 svežih in izluženih eritrocitov.
V anamnezi pove, da je bil doslej vedno zdrav, obcasno je imel viroze in respiratorne infekte, zadnji dve leti ob povišani temperaturi ugotavlja nekoliko temnejši urin, ki ga obcasno opisuje celo kot barvo »ruskega caja«, ki se po 2-3 dneh zbistri. Sicer nima nobenih težav z uriniranjem, oteka ne, zvišanega krvnega tlaka mu niso izmerili.
Pri klinicnem pregledu ni bilo najti nobenih odstopanj od normale.

Katere preiskave in v kakšnem vrstnem redu bi uporabili pri tem bolniku ob tem pregledu
Na kaj bi posumili pri bolniku


II.faza:

Isti bolnik 3 leta kasneje.

Splošno pocutje nespremenjeno, pri klinicnem pregledu i so mu ugotovil le zvišan krvni tlak 160/100, dobil antihipertonicno terapijo.
Laboratorijski izvidi stari 1 leto, ki jih je prinesel k zdravniku:

Hemogram: normalen
Biokemicni izvidi: K 4; Na 138; KS: 5.8; secnina 6.7; kreatinin 119; Ca 2.3 mmo/l; P 1.4;, cel CO2 23;
Urin: proteinurija +++; eritrociturija 28-32 sveži in izluženi ery; 8-12 L;

Kateri izvidi in klinicni znaki izstopajo
Katere dodatne diagnosticne postopke bi izvedli
Kako bi opredelili bolnikovo stanje
Na katere dejavnike bi usmerili bolnikovo zdravljenje in zakaj




3.primer:


62-letni bolnik je prišel v urgentno ambulanto zaradi tri mesece trajajocih glavobolov, hitre utrudljivosti in težkega dihanja že pri manjših naporih, izgube apetita in otekanja. V zadnjih 20 letih ni bil pri zdravniku.
Pri klinicnem pregledu je bil bolnik nekoliko dispnoicen v mirovanju, bledorumenkastega izgleda, nad pljuci so bili slišni posamezni inspiratorni pokci obojestransko bazalno: Srcna akcija je bila ritmicna, tahikardna 110/min., nad apeksom je bil slišen sistolicni šum, glasen II.ton nad aorto, iktus povecan in premaknjen v levo., prisotni so bili manjši edemi obeh stopal in sp.dela goleni. RR 205/125 mmHg.
V podrobnejši anamnezi je podatek, da so mu ob sistematskem pregledu pred 40 leti ugotovili v urinu beljakovine, vendar diagnostike tedaj ni nadaljeval.

Na kaj bi posumili samo na tej stopnji
Katere diagnosticne postopke bi opravili po vrstnem redu

Laboratorijski izvidi:
Hemogram: ery 2,1; hemoglobin 76 g/l, MCV 80,2;
Biokemicni izvidi: K 5.9; Na 134; Ca 1.7 mmol/l; fosfat 2.5; celokupni CO2 16; secnina 41 mmol/l; kreatinin 920 µmol/l;
Urin: beljakovine 1.7 g/24; 74 x 106/l ery (mešani), 22 L 106/l.


Kateri rezultati izstopajo in kako bi jih vrednotil glede na nadaljnjo diagnostiko in terapijo
Kaj diferencialno diagnosticno pride v poštev
Ali gre pri bolniku za akutno ali kronicno dogajanje
Kateri si rezultati preiskav iz katerih bi lahko z veliko verjetnostjo potrdili eno od teh možnosti
Katere dodatne preiskave bi bile še smiselne
Kako bi terapevtsko ukrepali pri tem bolniku in zakaj



4.primer:


50-letna bolnica z poznano avtosomno dominatno policisticno boleznijo ledvic in že napredovalo oslabelo ledvicno funkcijo s kretininom 300 µmol/l je jemala vezalce fosfatov (Kalcijev karbonat 3 x 1 kapsulo) in kalcitriol (Rocaltrol 0.5). redno je jemala antihipertonicno terapijo (kalcijeve antagoniste). Vrednosti kreatinina v zadnjem letu so bile v stabilnem obmocju.
Ob kontrolnem pregledu so v laboratorijskih izvidih ugotovili porast kreatinina od 300 µmol/l na 720 µmol/l v treh mesecih. Napotena v bolnico zaradi diagnostike.

Klinicno RR 150/95, sicer ni bilo drugih odstopanj.
Laboratorijski izvidi:
Hemogram: hemoglobin 100 g/l, MCV 87.2;
Biokemicni izvidi: K 5.5; Na 140; secnina 33; kreatinin 740; Ca 2.1; P 1.9;

Ali je tako poslabšanje ledvicne funkcije pricakovano
Kaj bi bili lahko morebitni vzroki takega poslabšanja
Katere preiskave bi opravili in po kakšnem vrstnem redu za ugotovitev vzroka poslabšanja ledvicne funkcije
Kako bi bolnico zdravili akutno in dolgorocno




Vsi primeri so podani tako in v takem vrstnem redu, da bi lahko ob teh primerih na seminarju pokazali potek kronicne ledvicne bolezni z oslabljeno ledvicno funkcijo. Poudarek je na stopenjski diagnostiki in tudi zdravljenju, saj je kronicna ledvicna bolezen zelo didakticen primer bolezni, kjer tak nacin pristopa do bolnika v diagnosticnem in terapevtskem smislu prihaja zelo do izraza.

Priporocena literatura:

1. Malovrh M. Kronic2. na ledvic3. na odpoved. In: Kocijanc4. ic5. A, Mrevlje F,eds.Interna medicina. Ljubljana :EWO 1998: 871-79. ISBN 961-207-033-4 (EWO). Knjiga je dosegljiva v Medicinski knjižnici.

6. Malovrh M. Vodenje bolnika s kronic7. no ledvic8. no odpovedjo.In: Kaplan-Pavlovc9. ic10. S, Lindic11. J, Kovac12. D, et al. Bolezni ledvic in arterijska hipertenzija: izbrana poglavja. 2., dopolnjena izd. Ljubljana: Klinic13. ni center, Klinic14. ni oddelek za nefrologijo, 2003; 119-26. ISBN 961-90277-8-7. Knjiga je dosegljiva v Medicinski knjižnici.
(knjiga je na razpolago v Medicinski knjižnici, možen je tudi nakup na Klinicnem
oddelku za nefrologijo)

15. Malovrh M, Kandus A, Ponikvar R. Kronic16. na ledvic17. na odpoved.In: Keber D, ed.
Zdravljenje notranjih bolezni. Ljubljana, Medicinski razgledi, 1992;3.7-3.12. Gradivo je
dostopno v Medicinski knjižnici


Vsa našteta literatura je dostopna tudi pri mentorju na spodnjem naslovu (odnašanje domov ne bi bilo možno!), možen je tudi dodatni razgovor po predhodni najavi.












Prim.doc.dr.Marko Malovrh, dr.med.,svetnik
Klinicni center Ljubljana
SPS Interna klinika
Klinicni oddelek za nefrologijo
Center za hemodializo Leonišce
Šlajmerjeva 2
Zaloška 7
SI-1525 Ljubljana
Tel. (01) 54 234 78
(01) 52 224 91
Fax: (01) 52 224 60
E-mail: Ta e-poštni naslov je zaščiten proti smetenju. Za ogled potrebujete Javascript, da si jo ogledate.
Ta e-poštni naslov je zaščiten proti smetenju. Za ogled potrebujete Javascript, da si jo ogledate.


Seminarji bodo ob cetrtkih od 12. do 13. oz od 13.do 14.ure v seminarskem prostoru v Centru za hemodializo Leonišce (poleg porodnišnice) v stavbi Ambulantne dejavnosti ginekološke klinike – vhod iz Šlajmerjeve ulice v visokem pritlicju!


Ljubljana, 19.2.2004