Uvod

Med akutne koronarne sindrome (AKS) prištevamo nestabilno angino pektoris, miokardni infarkt in nenadno srčno smrt zaradi ishemije miokarda. Vzrok AKS je v večini primerov nestabilen aterosklerotični koronarni plak in posledična tromboza, ki lahko delno ali popolnoma zapre svetlino koronarne arterije. Če je posledična ishemija miokarda dovolj huda in dolgotrajna pride do nekroze srčne mišice oz. akutnega miokardnega infarkta (nekrotični proces se začne že po nekaj minutah ishemije, zaključen pa je po nekaj urah). Če do nekroze ne pride govorimo o nestabilni angini pektoris. Pride pa lahko tudi do nenadnega zastoja srca zaradi maligne motnje srčnega ritma. Le ta se lahko pojavi v sklopu nestabilne angine pektoris, srčnega infarkta ali pa brez predhodnih simptomov (v 50).

Skupna značilnost bolnikov z AKS je ishemična srčna bolečina- stenokardija, ki nastopi v mirovanju ali ob najmanjšem telesnem naporu. Pri 20 je pogosto atipična ali celo odsotna, še posebno pri mlajših (25-40 let), starejših (>75 let), sladkornih bolnikih in ženskah.

Pomen EKG pri AKS

Glede na jasno anamnezo ob tipični ishemični srčni bolečini je bolniku takoj ob prihodu na sprejemni oddelek bolnišnice potrebno posneti 12-kanalni EKG, le ta namreč odločilno vpliva na nadaljno obravnavo bolnika z AKS.

Na osnovi EKG razdelimo bolnike v skupino z elevacijo spojnice ST/novonastalim levokračnim blokom in skupino brez elevacije spojnice ST (depresija spojnice ST in/ali negativni valovi T/neznačilen EKG).

Pri bolnikih z elevacijo ST spojnice gre največkrat za popolno trombotično zaporo tarčne koronarne arterije. Indicirana je čimprejšnja rekanalizacija prizadete koronarne arterije (s trombolizo ali primarno PTCA). Pri bolnikih brez elevacije spojnice ST gre za ishemijo ki je lahko posledica različnih mehanizmov- tromboze in/ali vnetja nestabilnega koronarnega plaka, spazma koronarne arterije, napredujoče stabilne stenoze ali kombinacija naštetega. V začetni fazi jih zdravimo z antitrombotičnimi, antitrombinskimi in antiishemičnimi zdravili.

Za katerega izmed AKS gre lahko dokončno ugotovimo šele v prvih dneh po sprejemu s spremljanjem EKG (pojav zobcev Q) in encimov srčnomišične nekroze (predvsem troponina).

Večina bolnikov z elevacijami spojnice ST na sprejemnem EKG bo razvila akutni miokardni infarkt z zobci Q.
Pri bolnikih brez elevacije spojnice ST pa bomo ugotovili nestabilno angino pektoris ali pa se bo razvil srčni infarkt brez zobca Q.










EKG zapis AKS

Ob sprejemu:
- elevacija ST spojnice




- elevacija ST spojnice za več kot 1mm (0,2mV) v najmanj dveh sosednjih prekordialnih odvodih ali dveh standardnih oz. unipolarnih odvodih
- je znak transmuralne ishemije, govorimo o STEMI (ST elevation myocardial infarction)

- v primeru da gre za novonastali levokračni blok (LBBB) elevacije ST spojnice ne moremo izključiti, takega pacienta obravnavamo kot STEMI

- LBBB:
širok QRS ( > 3mm; 0,12 ms)
depresija ST veznice in inverzija vala T v V4-6
elevacija ST veznice v V1-3
manjka q v V5-6

- brez elevacije ST spojnice - denivelacija ST in/ali negativni T valovi ali neznačilen EKG.
Je znak netransmuralne ishemije, če je troponin pozitiven govorimo o NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction).

- denivelacija ST spojnice za več kot 1 mm (0,1 mV)



- negativni T valovi so lahko normalno prisotni v D3, aVR in V1 (pri mlajših pacientih tudi v V2) v ostalih odvodih se smatrajo za patološke
- pomembne so dinamične spremembe T vala (bifazični T val, spremembe višine in oblike T vala)

Normalen EKG ali nespecifične spremembe v EKG (premik ST veznice in/ali spremembe T vala < 0,1 mV; zlasti v začetni fazi) so večinoma prisotne pri bolnikih pri katerih je kasneje AKS izključen. Vendar pa se pri približno 5 bolnikov z normalnim EKG odpuščenih iz urgentnega oddelka, kasneje ugotovi akutni miokardni infarkt ali nestabilno angino pektoris.

Po nekaj dneh:
- miokardni infarkt z zobcem Q (Q MI)

- Q zobec širine najmanj 1 mm (0,04 s) ali >25 višine R in/ali amplitude najmanj 2 mm (0,2 mV)
- manjši Q zobci so lahko normalno v D1, D2, aVL, V5, V6.
- Q zobci se začnejo razvijati nekaj ur po začetku MI in v 90 ostanejo za vedno

- miokardni infarkt brez zobca Q (non Q MI)- neznačilen EKG, pozitivni encimi srčnomišičnega razkroja
- nestabilna angina pektoris – reverzibilne spremembe v EKG se pojavijo pri prek 90 vseh spontanih ishemičnih epizod. Gre za denivelacije ST veznice (v 50), elevacije ST veznice (v 33) in spremembe T vala (inverzija, pozitivizacija, ploski ali šiljast T val), ki pa so le redko povsem samostojne. Če so take spremembe prisotne še 6 do 12 ur po zadnji stenokardiji je verjetno prišlo do manjšega miokardnega odmrtja.

* Negativni T valovi so lahko prisotni tudi pri miokardnem infarktu z ali brez zobca Q (tudi kot permanentna sprememba), vendar so za klasifikacijo in obravnavo bistveni Q zobci.
* Prizadeto področje miokarda lokaliziramo na osnovi opisanih sprememb v odvodih, ki so obrnjeni proti prizadetemu območju:
Odvodi: kažejo na:
V1-V4 anteriorno steno
D1, aVL, V5-V6 lateralno steno
V1-V3 anteroseptalna
D2, D3, aVF spodnjo steno
V primeru prizadetosti posteriorne srčne stene vidimo zrcalno sliko opisanih sprememb v V1-V3 (t.j. pojav vala R, depresija ST spojnice in pozitivni visoki T valovi).


Nenadna srčna smrt - Nenadna srčna smrt (NSS) je definirana kot smrt v največ 6 urah po začetku simptomov zaradi bolezni srca. V 80 je njen vzrok bolezen koronarnih arterij in posledična maligna motnja srčnega ritma. Bolnik nenadoma izgubi zavest in se zgrudi brez znakov življenja.

- ventrikularna fibrilacija

- kaotični ritem


- ventrikularna tahikardija

- širok QRS kompleks > 3mm (0,12 ms)
- trije ali več
- frekvenca nad 120/min
- za razliko od supraventrikularne tahikardije je prisotna: neodvisna aktivnost P valov (če so izraženi: nižja frekvenca kot QRS, pojavljajo se neodvisno od QRS), fuzijski valovi (aktivacija ventriklov z atrijskim in ventrikularnim impulzom istočasno) in capture beats (atrijski impulz "ulovi" aktivacijo ventriklov- nastane izoliran normalen QRS kompleks).

- asistolija

- EKG črta ni popolnoma ravna (če je, se je najverjetneje snela elektroda)