1. UVOD
Hipertenzija je povišanje krvnega tlaka nad mejnimi vrednostmi. Krvni tlak je zvišan takrat, kadar je vrednost sistoličnega krvnega tlaka 140 mmHg ali več in/ali vrednost diastoličnega 90 mmHg ali več. Ker je hipertenzija glavni dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni sta njeno uspešno nadzorovanje in preventiva izrednega pomena za načrtovanje zdravstvene politike. Raziskave kažejo, da je zaskrbljujoče dejstvo naraščanja procenta smrtnosti in invalidnosti zaradi srčno-žilnih in cerebrovaskularnih bolezni v razvitih državah (1)
V seminarju bomo predstavili metodologijo dela pri odkrivanju hipertenzije pri pacientih, definirane meje krvnega tlaka, dejavnike tveganja za nastanek povišanega krvnega tlaka, način preventive in zdravljenje.

2. METODOLOGIJA
Klinična ocena hipertenzivnega bolnika
Hipertenzivnega bolnika je potrebno ovrednotiti klinično in laboratorijsko. Potrditi je potrebno kronično zvišan krvni tlak, ugotoviti vzroke (sekundarne) hipertenzije, prisotnost okvare tarčnih organov in oceniti druge dejavnike tveganja in klinično stanje, ki lahko vpliva na prognozo in zdravljenje.
ANAMNEZA
Potrebno je povprašati o:
- družinski obremenjenosti s hipertenzijo, sladkorno boleznijo, hiperlipidemijo, srčno-žilnimi boleznimi, možgansko kapjo ter ledvičnimi boleznimi;
- trajanje hipertenzije, višino krvnega tlaka ter učinek prejšnjega zdravljenja
- simptome koronarne bolezni, srčnega popuščanja, možgansko-žilnih bolezni, perifernih žilnih bolezni, sladkorne bolezni, protina, dislipidemije, ledvičnih bolezni
- vse o jemanju zdravil
- življenjski slog, dietne navade in razvade (uživanje soli, alkohola, maščob, kajenje, telesna aktivnost, telesna masa)
- socialno-ekonomsko stanje
SOMATSKO STANJE
- opis celotnega somatskega stanja
- natančno merjenje krvnega tlaka
- telesna masa in višina ter izračun BMI
- somatsko stanje srčno-žilnega sistema
- perkusija in avskultacija pljuč
- pregled abdomna
- okvirna nevrološka ocena (1)

Merjenje krvnega tlaka
Diagnozo arterijske hipertenzije je potrebno postaviti na osnovi večkratnih meritev krvnega tlaka ob različnih priložnostih, ker krvni tlak spontano precej niha. Pred merjenjem naj bolnik počiva v mirni sobi nekaj minut. Merimo po metodi Riva-Rocci s sfigmomanometrom. Pomembno je uporabljati manšeto ustreznih dimenzij pri različnih obsegih nadlakti. Krvni tlak merimo na obeh rokah.
Da ne pride do napak, je treba pri merjenju krvnega tlak biti pozoren na to, da:
- preiskovančeva roka počiva na mizi, tako da je komolčna kotanja v višini srca
- manšeto namestimo na nadlaket; rob manšete mora biti 2-3 cm nad komolčno kotanj
- zrak iz manšete spuščamo počasi (2mmHg/s)
- višino krvnega tlaka odčitamo na 2 mmHg natančno
- zanesljivost naprav je treba vedno preverjati po standardnem protokolu

Če na novo odkrijemo zvišan krvni tlak, ga moramo kontrolirati tri dni zapored in šele nato postaviti diagnozo. (2)

Definicija in razvrstitev hipertenzije
Povezava med višino krvnega tlaka in tveganjem za srčno-žilne dogodke je zvezna. Zato je tudi meja med normotenzijo in hipertenzijo arbitrarna. Glede na smernice WHO/ISH govorimo o hipertenziji, kadar je krvni tlak pri bolnikih, ki ne jemljejo antihipertenzivnih zdravil, višji ali enak 140/90 mmHg. (1)

Preglednica 1: Razvrstitev vrednosti krvnega tlaka
Kategorija SKT (mmHg) DKT (mmHg)
Optimalni KT <120 <80
Normalni KT <130 <85
Visoko normalni KT 130-139 85-89
Hipertenzija
Razred 1 (blaga) 140-159 90-99
-mejna hipertenzija 140-149 90-94
Razred 2 (zmerna) 160-179 100-109
Razred 3 (huda) >180 >110
Izolirana sistolična >140 <90
-mejna sistolična 140-149 <90


3. DISKUSIJA
Dejavniki tveganja za razvoj hipertenzije:
- genetski dejavniki: otroci hipertenzivnih staršev imajo pogosteje povišan krvni pritisk
- dejavniki okolja: pojavljajo se razlike v različnih etničnih skupinah in v različnih okoljih bivanja
- starost in spol: s starostjo narašča krvni pritisk; moški pred 50 letom višji krvni pritisk kot ženske, ta razlika pa se s starostjo manjša
- življenjski stil
1. povišana telesna teža
2. telesna nedejavnost
3. prekomerna uporaba soli
4. prekomerno pitje alkoholnih pijač
5. kajenje
6. stres
7. zdravila (oralni kontraceptivi) (3)

Zapleti nezdravljene hipertenzije
Visok krvni tlak je povezan s tveganjem za srčno-žilne bolezni. In sicer sistolični in diastolični krvni tlak sta premosorazmerno povezana s tveganjem za možgansko kap, možganske krvavitve in tudi ishemične zaplete. Premosorazmerna povezava je tudi med višino krvnega tlaka in tveganjem za miokardni infarkt, saj je pri hipertenzivnih pacientih tudi hitrejše napredovanje ateroskleroze ter večja hipertrofija levega prekata. Vpliv pa ima tudi na srčno popuščanje, prizadetost ledvic in na ponovne srčno-žilne dogodke. Vendar pa ugotavljanje srčno-žilnega tveganja pri blagih hipertenzivnih bolnikih ne temelji le na višini krvnega tlaka, temveč tudi na prisotnosti drugih dejavnikov tveganja. (4)


Pomembno je oceniti, kolikšno je tveganje za srčno-žilne bolezni ob različnih kombinacijah dejavnikov tveganja pri hipertenzivnih bolnikih.
Na podlagi Framinghamske raziskave so hipertonike razdelili v štiri skupine, glede na to, kolikšno je tveganje za srčno-žilne zaplete v naslednjih desetih letih:
Skupina z majhnim tveganjem: moški pod 55. letom in ženske pod 65. letom, ki se uvrščajo v razred 1 in nimajo drugih dejavnikov tveganja: tveganje za srčno-žilne zaplete je v naslednjih desetih letih manjše kot 15
Skupina s srednjim tveganjem:hipertenzivni bolniki z dejavniki tveganja: tveganje je 15-20
Skupina z velikim tveganjem:bolnik, ki se na osnovi KT uvrstijo v razred 1 ali 2 in imajo vsaj tri dejavnike tveganja, ter diabetiki ali bolniki s prizadetimi tarčnimi organi in KT, ki jih uvršča v 3. razred: tveganje je 20-30
Skupina z zelo velikim tveganjem: hipertenzivni bolnik iz razreda 3, ki ima vsaj še enega od dejavnikov tveganja in vsi bolniki s klinično izraženimi srčno-žilnimi in ledvičnimi boleznimi: tveganje je >30 (1)

Preventiva
Da bi razvoj bolezni omilili ali celo preprečili izvajamo zdravstveno vzgojo za zdrav način življenja in svetujemo:
- ne dosoljevanje hrane (priporočamo največ 5g soli dnevno)
- vzdrževanje normalne telesne teže
- redno telesno aktivnost
- občasno in zmerno pitje alkoholnih pijač, vedno po obroku hrane (2)

Zdravljenje
Cilj zdravljenja je znižati krvni tlak pri mladih bolnikih, pri bolnikih srednjih let in diabetikih na največ 130/85 mmHg, pri starejših pa vsaj do 140/90 mmHg.
Za vsakega bolnika je na osnovi ugotovljenega tveganja za srčno-žilne bolezni potrebno posebej določiti ciljni krvni tlak. Večje ko je tveganje, pomembneje je doseči ciljni krvni tlak in sočasno obvladovati tudi druge dejavnike tveganja.
Primarno se priporoča sprememba življenjskega sloga (prenehanje kajenja, zmanjšanje telesne mase, zmerno pitje alkoholnih pijač, zmanjševanje soli v hrani, večja telesna aktivnost, zdrave prehranske navade in obvladovanje stresa).
Pri bolnikih iz skupine z majhnim ali srednjim tveganjem sprva bolnike spremljamo in poskušamo krvni tlak znižati s spremenjenim načinom življenja, šele kasneje se ob morebitnem neuspehu odločimo za zdravila. Za bolnike, ki po oceni zdravnika spadajo v skupino z velikim oziroma zelo velikim tveganjem, se pa takoj predpiše terapija z antihipertenzivnimi zdravili.
Poznamo več skupin antihipertenzivnih zdravil in pri vsakem bolniku se glede na okoliščine (spremljajoče bolezni, interakcije med zdravili, …) odločimo za najboljšo kombinacijo.
Skupine antihipertenzivnih zdravil so:
• diuretiki
• blokatorji beta
• antagonisti kalcijevih kanalov
• zaviralci konvertaze
• blokatorji angiotenzinskih receptorjev
• blokatorji alfa-1




4. ZAKLJUČEK
V razvitih državah so najpogostejši vzrok smrtnosti in invalidnosti kardiovaskularna obolenja - zajela naj bi kar 50 vseh smrti. Hipertenzija je eden izmed glavnih rizičnih dejavnikov za nastanek teh obolenj. Hipertoniki imajo trikrat do štirikrat večjo verjetnost za razvoj koronarne srčne bolezni in do sedemkrat večjo verjetnost za ratvoj cerebrovaskularnih bolezni. Po nekaterih podatkih naj bi znižanje krvnega tlaka za 10 mmHg zmanjšalo smrtnost zaradi kardiovaskularnih obolenj v populaciji kar za 30.Vsa ta dejstva kažejo na to kako pomembno je zgodaj prepoznati in začeti zdraviti hipertenzijo, če se ta že pojavi, oziroma jo preprečevati, kar lahko dosežemo z informiranjem in izobraževanjem.


5. LITERATURA
1. Acetto R., Dobovišek J.; Slovenske smernice za obravnavanje bolnikov z arterijsko hipertenzijo; Ljubljana: Sekcija za arterijsko hipertenzijo SZD; 1999.
2. Stanič – Stefan N.; Preprečevanje kroničnih nalezljivih bolezni; Ljubljana: Zdravstveni dom Ljubljana, CINDI Slovenija; 1996
3. Virginia Priest, RGN, RM, DN, RHV (Facilitator for Health Promotion in Primary Health) in Viv Speller, B.Sc., Ph.D. (Health Promotion Manager); Risk Factor Management Manual; Oxford: Redcliffe medical press; 1991
4. Dobrossy L.; Prevention in primary care; 1994