Je neplodnost bolezen ali stanje?

 

Bolezen je odstopanje od normalne zgradbe ali funkcije katerega koli dela organa, organa ali organskega sistema.

 

 

 

Neplodnost je odsotnost zanositve po 12 mesecev[1] rednih[2] nezaščitenih spolnih odnosov. Gre za arbitrarno določeno mejo med normalno in nizko fertilnostjo, ki pomeni fekundabilnost pod 5 percentilo. 10-15% parov je neplodnih.

 

 

 

Fekundabilnost je verjetnost zanositve v enem menstrualnem ciklu in je približno 20%. S starostjo pada.

 

 

 

Sterilnost je nezmožnost spontane zanositve.

 

Infertilnost je nezmožnost donositve (zaradi splavov, močno prezgodnjih porodov ipd.).

 

 

 

Primarna neplodnost - ženska ni nikoli zanosila, moški pa ni nikoli oplodil katerekoli ženske.

 

Sekundarna neplodnost - ženska ne more ponovno zanositi, moški je v preteklosti že oplodil žensko.

 

 

 

Pravni vidiki diagnostike in zdravljenja so zajeti v Zakonu o zdravstvenih ukrepih pri uresničevanju pravice do svobodnega odločanja o rojstvu otrok (1977) in v Zakonu o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (2001).

 

 

 

 

 

 

 

Vpliv razvad na plodnost:

 

Ø  Kajenje poveča fragmentacijo DNA semenčic/jajčnih celic.

 

Ø  Alkohol pri več kot 20 enot/teden povzroča 2x daljši čas potreben za oploditev. Kadar pije ženska je za uspešnost IVF potrebnih več postopkov. Če pije moški, je večja verjetnost splava.

 

Ø  Kanabis zmanjšuje nivo testosterona, število semenčic in njihovo gibljivost. Pri ženskah se zmanjša število jajčnih celic.

 

Ženska neplodnost

 

Glavni vzroki ženske neplodnosti:

 

Ø  endometrioza                              ovarijski vzroki

 

Ø  tubarni vzroki                             maternični vzroki

 

 

 

Endometrioza je bolezen, pri kateri se pojavlja endometriju podobno tkivo izven običajnega mesta v maternični votlini (ektopični endometrij). Endometriotično tkivo se razlikuje od pravega endometrija, predvsem ima manj hormonskih receptorjev. Vzroki za njen nastanek niso natančno znani, najbolj uveljavljena pa je teorija o spremembah celične in humoralne imunosti.

 

 

 

Je najpogostejši vzrok ženske neplodnosti, saj je 30—50% pacientk z endometriozo neplodnih in 30-40% žensk, ki imajo težave z zanositvijo ima endometriozo.

 

 

 

Pri zmerni ali obsežni endometriozi je neplodnost posledica anatomskih sprememb v mali medenici in cikličnih krvavitev ektopičnega endometrija. Krvavitve povzročijo vnetno reakcijo tkiva, ki ima za posledico fibrozo in adhezije, kar mehansko onemogoči ali oteži sprostitev jajčeca iz jajčnika ter vstop jajčeca v jajcevod.

 

 

 

Neplodnost pri minimalni oz. blagi obliki je posledica:

 

Ø  povečanega števila aktiviranih makrofagov[3]

 

Ø  povečane prostornine peritonealne tekočine

 

Ø  povečane koncentracije prostaglandinov[4], IL-1, TNF in proteaz v peritonealni tekočini

 

Ø  poroča se o antiendometrijskih telesih

 

 

 

Hujše oblike zdravimo kirurško, metoda izbora je laparoskopija, ker obenem omogoča inspekcijo in najbolj zanesljivo postavitev diagnoze. Možna je tudi laparotomija. Minimalno in zmerno obliko zdravimo medikamentozno ali kirurško. Po kirurški terapiji spontano zanosi 60% žensk s stadijem I in II.

 

 

 

Kadar gre za prisotnost do 4cm velikih cist v jajčniku se je težko odločiti med IVF in OP. Poseg namreč zmanjša število foliklov in s tem verjetnost zanositve. Folikli se izgubljajo predvsem na račun žganja po izluščenju ciste.

 

 

 

Tubarni dejavniki neplodnosti so vse nepravilnosti in bolezni jajcevodov, ki onemogočajo normalen potek oploditve:

 

Ø  zapleti pri potovanju gamet                                 psihogeni vzroki

 

Ø  nepravilnosti v anatomski zgradbi                        nepravilnosti gamet

 

Ø  nepravilnosti v funkciji jajcevodov

 

 

 

Vzroki okvare jajcevodov:

 

Ø  endometrioza - zapora in zvitje jajcevodov

 

Ø  kirurški vzroki - zapleti po OP, sterilizacija

 

Ø  infekcije - Chlamydia trachomatis, gonoreja, tbc

 

Ø  drugi vzroki - adhezije, ektopična nosečnost, poškodba, iatrogene okvare

 

 

 

Zdravljenje je odvisno od vzroka, vedno pa je kirurško. Najprej se z barvilom oceni prehodnost jajcevodov. Kadar jajcevod ni prehoden, vendar fimbrijski aparat ni preveč okvarjen, se lahko opravi fimbrioplastika (salphingoplastika), odpiranje jajcevodov. Drugače je potreben OBMP.

 

 

Ovarijski dejavniki neplodnosti so vsi vzroki, ki onemogočajo ovulacijo pri ženski:

 

Ø  PCOS                                                      prezgodnja menopavza

 

Ø  ledvična odpoved                                     hiper- in hipotiroidizem

 

Ø  hiperprolaktinemija                                 tumorji hipotalamusa in hipofize

 

Ø  zdravljenje s fenotiazinom, ki vpliva na sproščanje GnRH

 

 

 

Daleč najpogostejši vzrok za ovarijsko neplodnost je sindrom policističnih ovarijev (PCOS). Gre za sindrom, ki ga zaznamujejo ovarijska disfunkcija v kombinaciji z hiperandrogenizmom[5] in morfologijo policističnih ovarijev. Klinična slika vključuje:

 

Ø  debelost                                                  inzulinska rezistenca

 

Ø  neplodnost                                              znaki androgenizacije

 

Ø  pogosti splavi                                          povečane koncentracije LH

 

Ø  motnje menstruacijskega cikla – oligomenoreja ali amenoreja

 

 

 

Bolezen prizadene 5-10% žensk v rodni dobi. Etiologija bolezni ni znana, obstaja pa velika verjetnost, da ima močno izraženo dedno komponento.

 

 

 

Laparoskopsko ločimo funkcionalen ovarij od nefunkcionalnega na podlagi izgleda. Razbrazdan ovarij kaže na prisotnost ovulacij, saj vsak razpok folikla za seboj pušča brazgotino. T.i. porcelanasti jajčnik pa je znak odsotnosti ovulacij in je popolnoma gladek. Pri PCO se izvede elektrokoagulacijo – navrtanje jajčnika - s 5-10 vbodi. S tem se požge stromo, ki tvori androgene. Po posegu spontano zanosi 60% žensk. Poleg tega ima poseg še druge prednosti:

 

Ø  ne more se razviti sindrom ovarijske hipersekrecije

 

Ø  poveča se občutljivost jajčnika na medikamentozno zdravljenje

 

Ø  v nasprotju z gonadotropini ni povečanja odstotka mnogoplodnih nosečnosti

 

 

 

Bolezen se povrne v 40%.

 

 

 

Maternični dejavniki

 

Ø  Miomi:

 

ü  Subserozni miomi ne povzročajo težav z zanositvijo, vendar so lahko velika nadloga v nosečnosti. Tekom prvih 4 mesecev nosečnosti močno narastejo. Predstavljajo lahko predležeči tumor zaradi katerega vaginalni porod ni možen.

 

ü  Večji submukozni miomi lahko povzročajo težave z implantacijo. Manjši postanejo težavni med nosečnostjo, ko lahko pričnejo rasti. Rast je zelo hitra, zato ji vaskularizacija ne more slediti, posledica česar je nekroza, ki povzroči vnetje. Odstranitev submukoznih miomov je nujna, če ženska ne more zanositi ali donositi.

 

ü  Intramuralni miomi lahko onemogočajo zanositev, zato jih je včasih potrebno odstraniti, vendar tako, da se ne odstrani še okoliškega miometrija. Le-ta se tudi ne celi spontano, zato je potrebno šivanje.

 

 

Ø  Septum je posledica nepopolne resorbcije Mullerjevih vodov. Kadar so večji od 1,5cm oz. kadar povzročajo težave (splav, prezgodnji porod) ali gre ženska v proces OBMP[6] je potrebna njegova odstranitev. Le-ta se opravlja s histeroskopijo, diagnostično in terapevtsko metodo pri kateri se maternico razpre z 5% raztopino glukoze oz. fiziološko raztopino, odvisno od inštrumentov, ki se pri posegu uporabijo. Po tovrstni odstranitvi septuma carski rez ni obvezen[7].

 

Ø  Polipi lahko delujejo kot tujek v maternici in zavirajo oploditev.

 

 

 

Moška neplodnost

 

Pri 50-60% neplodnih parov je vzrok moški, v 30% samo moški, v 20-30% pa oba hkrati.

 

 

 

Ø  azoospermija – odsotnost spermijev v ejakulatu

 

Ø  oligozoospermija – malo spermijev v ejakulatu, < 15 milijonov/ml

 

Ø  kriptozoospermija – rutinski testi podajo rezultat azoospermija, če pa se celotni ejakulat centrifugira, se še najde nekaj spermijev v njem

 

 

 

Ø  astenozoospermija – zmanjšana gibljivost spermijev

 

Ø  teratozoospermija - prisotnost spermijev z abnormalno morfologijo

 

 

 

Ø  aspermija – nimamo ejakulata za preiskave, bodisi da ejakulacije ni ali je retrogradna[8]

 

Ø  oligoastenoteratozoospermija (OAT)  oligozoospermija + astenozoospermija + teratozoospermija

 

 

 

Etiološko delimo moško neplodnost na:

 

Ø  pretestikularne motnje

 

Ø  testikularne motnje

 

Ø  posttestikularne motnje

 

 

 

Dejavniki moške neplodnosti:

 

Ø  torzija moda

 

Ø  poškodba moda

 

Ø  Varikokela so razširjene in zvijugane vene pampiniformnega pleksusa v spermičnem povesmu in povzroča 13% moške neplodnosti. Vzrok za njen razvoj ni znan, večinoma pa se pojavlja po puberteti. Povzroča poslabšanje značilnosti semena in pripelje do atrofije moda. Zdravimo jo, ko ob OAT ne najdemo nobenega drugega vzroka za neplodnost.

 

Ø  Retinirano modo (kriptorhizem) povzroča neplodnost v 9%. Pojavlja se pri 2% novorojenčkov in je posledica številnih različnih vzrokov, npr. anatomskih motenj ali epidemioloških faktorjev. 10-40% moških, ki so v otroštvu imeli retinirano modo, bo imelo slabo kvaliteto semena. Poleg tega je višja tudi stopnja tveganja za razvoj raka mod.

 

Ø  Vnetje reproduktivnega trakta povzroča neplodnost v 7%. O levkoatospermiji govorimo kadar je v ejakulatu > 106/ml levkocitov in > 104 CFU/ml bakterij. Vnetje deluje neposredno na kakovost semenčic, saj levkociti sproščajo ROS, ki poškodujejo semenčice. Osnova patogeneza je torej oksidativni stres, zaradi česar so včasih terapevtsko učinkoviti antioksidanti.

 

 

Dokazati, da je neplodnost posledica vnetja je težko. Diagnozo postavimo kadar je pri moškem prisoten OAT in vsaj še dva kriterija:

 

ü  kriteriji iz urina – levkociti, bakterije

 

ü  kriteriji iz spermiograma – levkociti, bakterije

 

ü  kriteriji iz anamneze – SPO, uretritis, orhiepididimitis

 

Ø  iatrogeni vzroki - Po zdravljenju raka se lahko plodnost moških zmanjša bodisi zaradi motenj ejakulacije po limfadenetomiji ali zaradi motenj spermatogeneze po kemoterapiji. Rešitev običajno predstavlja zamrznjenje semena pred začetkom zdravljenja.

 

Ø  Pri poškodbah hrbtenjače je stopnja motenj v spolnosti in ejakukulciji odvisna od nivoja poškodbe. Kakovost semena je odvisna od stopnje vnetja in trajanja poškodbe.

 

Ø  Med kromosomskimi mutacijami so najpogostejši vzrok strukturne nepravilnosti[9] in številčne napake (anevploidije). Najpogostejša mutacija je Klinenfelterjev sindrom[10].

 

ü  Dejavniki povezani z zvišano pojavnostjo anevploidije spermijev:

 

v  kajenje                                        teratozoospermija

 

v  visok FSH                                    slaba gibljivost spermijev

 

v  koncentracija semenčic < 1x106/ml

 

ü  Genetske mutacije v 5-10% okvarijo delovanje Y kromosoma. Mikrodelecije na Y kromosomu lahko povzročijo azoospermijo brez terapevtskih možnosti ali azoospermijo pri kateri so še prisotni otočki spermatogeneze dosegljivi z biopsijo. . Pri številu spermijev < 5x106/ml je indicirana preiskava kariotipa z iskanjem delecij na Y kromosomu. Pogostejše so mutacije CFTR gena pri čemer je odsotna funkcija semenovodov

 

Ø  Pri hipogonadotropnem hipogonadizmu so koncentracije FSH in LH nizke, zaradi česar je spermatogeneza ustavljena. Stanje je lahko prirojeno ali pridobljeno, npr. ob tumorjih hipotalamusa in hipofize. Pogost je tudi idiopatski v postpubertetnem obdobju ali pri odraslih. Moški imajo OAT ali azoospermijo.

 

Ø  Sindrom disge__nega moda (SDM) se razvije, ker dejavniki iz okolja z antiandrogenim delovanjem motijo razvoj gonad fetusa. Sestavljajo ga:

 

ü  rak moda                                     retinirano modo

 

ü  hipospadija[11]                                slaba kakovost okolja

 

Ø  Spermatogeneza je proces dozorevanja semenčic, ki zajema spermatocitogenezo, meiotske delitve in spermiogenezo. Celoten proces traja približno 75 dni. Motnje se lahko pojavijo na katerem koli nivoju:

 

ü  motnje spermatogeneze

 

ü  motnje celične diferenciacije

 

ü  motnje izražene v semenu iz ejakulata – (oligo)astenozoosepermije

 

Ø  Azoospermija je prisotna pri 10-15% neplodnih moških. Lahko je obstruktivna ali neobstruktivna. Obstruktivna je v 1/5 primerov, kar pomeni da je ob normalni spermatogenezi prisotna blokada spolnih vodov, ki onemogoča izločanje spermijev. Vzroki:

 

ü  prirojena odsotnost semenovodov

 

ü  stenoza nadmodka in/ali semenovodov

 

ü  iatrogene zamašitve semenovoda (hernija)

 

ü  redka, a možna je aplazija med testisom in nadmodkom

 

Neobstruktivna azoospermija je večinoma prirojena motnja. Nenormalen spermiogram je posledica:

 

ü  skleroze tubulov                                      sindroma Sertolijevih celic

 

ü  hipospermatogeneze                                zastoja v dozorevanju semenčic

 

Ø  Anejakulacija in retrogradna ejakulacija sta lahko posledica poškodbe hrbtenjače ali uretre. Vzrok nastanka je pogosto iatrogen, npr. zaradi limfadektomije, OP raka mod, zdravljenja z antidepresivi ali antipsihotiki, diabetesa ipd.

 

Ø  Spolne motnje povzročajo 13% moške neplodnosti, med njimi je najpogostejša prematurna ejakulacija. 3-4 odnosi/teden so optimalni.

 

Ø  Spolna disfunkcija je vzrok neplodnosti pri 1-2% parov. Vedno obstaja možnost, da je sekundarnega nastanka – zaradi neplodnosti se pojavijo spolne disfunkcije. Po 38. letu so težave z erekcijo običajen pojav med OBMP.

 

 

 

Ø  Izolirane napake semena:

 

ü  biokemične lastnosti – ROS                                 prisotnost bakterioloških elementov

 

ü  fizikalne – V, pH, viskoznost                                hematološke – povečano število levkocitov

 

 

 

Ø  Ostali vzroki moške neplodnosti:

 

ü  način življenja – stres in sedentarnost

 

ü  zdravila – mamila, sevaje, kemoterapija

 

ü  povišana temperatura, toplota  vozniki

 

ü  anabolni steroidi – derivati testosterona

 

ü  onesnaženje okolja – estrogensko ali antiandrogensko delovanje snovi

 

ü  prekomerna telesna teža (BMI > 35):

 

v   poželenje                                  estradiol

 

v   testosteron                              motenj erekcije

 

v  slabša kakovost semenčic

 

ü  Raziskave na živalskih modelih so pokazale, da mobiteli motijo spermatogenezo in povzročajo slabšo kakovost semenčic. Vplivi so odvisni od stopnje izpostavljenosti.

 

ü  Lubrikant do določene mere ustavi semenčice bodisi zaradi spermicidnega dodatka, bodisi zaradi dodatka, ki spremeni pH.

 

ü  Ugotovljeno je bilo, da je sestava kromatina pri neplodnih moških drugačna kot pri plodnih. Neplodni imajo večje razmerje histoni/protamini, kar je lahko vzrok za poškodbo semenčic.

 

ü  Imunski dejavniki, ki predstavljajo tveganje za razvoj protiteles, so vzrok za 3% moške neplodnosti. ASA so Ig z lastnostjo protitelesa proti posameznemu delu semenčice. Semenčice se zlepljajo med seboj. Protitelesa se lahko razvijejo pri:

 

v  vnetjih                                         poškodbah spolovil

 

v  vazektomiji                                  prirojenih odsotnostih semenovodov

 

 

 

Pri 30% moških ne najdemo vzroka za neplodnost.

 

 

 

 

Največje težave vezane na starost moškega:

 

Ø  < 20. let

 

ü  zastoj rasti                                 oligozoospermija

 

ü  prematurnost                              teratozoospermija

 

ü  obporodna umrljivost

 

ü  pogostejše mutacije genov placentacije, ki izvirajo od očeta

 

 

 

Ø  nad 36. letom

 

ü  prematurnost                              zastoj rasti in utero

 

ü  kromosomopatije                         več fragmentacij DNA

 

ü  nižja porodna teža                      več je srčnih napak in napak požiralnika

 

 

 

Diagnostični postopki neplodnosti

 

Namen diagnostike:

 

Ø  odkriti potencialno ozdravljiv vzrok neplodnosti

 

Ø  odkriti ireverzibilno okvaro kjer je mogoča OBMP

 

Ø  odkriti ireverzibilno okvaro kjer OBMP ni mogoče opraviti

 

Ø  odkriti genetsko abnormalnost, ki se lahko prenese na otroka

 

 

 

Z obravnavo pri paru pričnemo takoj, ko poišče pomoč zaradi neplodnosti. Z diagnostičnimi postopki pa, ko so izpolnjeni pogoji za diagnozo neplodnosti. Pri ženskah starejših od 35. let zaradi časovne stiske z diagnostiko začnemo že po 6. mesecih. Z zgodnjo diagnostiko pri moškem začnemo, če ima pozitivno anamnezo ali je star nad 36. let.

 

 

 

Pri 1. obisku je potrebna predvsem temeljita osnovna anamneza obeh partnerjev:

 

Ø  starost

 

Ø  trajanje neplodnosti

 

Ø  razvade  hudo kajenje

 

Ø  jemanje zdravil  antidepresivi

 

Ø  morebitne predhodne nosečnosti

 

Ø  operativni posegi  kriptohizem pri moških

 

Ø  podrobna anamneza menstruacijskega ciklusa

 

Ø  pogostnost spolnih odnosov in morebitne težave

 

Ø  poklicna anamneza  delo moških pri visokih T, npr. železarji

 

 

 

Pri kliničnem pregledu ženske iščemo prirojene in pridobljene[12] motnje in bolezni. Poleg splošnega pregleda lahko opravimo še:

 

Ø  ginekološki pregled z UZ

 

ü  ovarij

 

ü  uterus

 

Ø  hormonske preiskave za oceno delovanja jajčnikov[13]

 

ü  Prolaktin določamo v serumu.

 

ü  Estradiol določamo iz seruma.

 

ü  Testosteron določamo ob sumu na PCOS.

 

ü  LH je znak bližajoče se ovulacije in ga določamo iz urina ali seruma.

 

ü  Progesteron določamo iz seruma okoli 22. dne menstrualnega ciklusa.

 

ü  Hormone ščitnice določamo kadar imamo opraviti s hiperprolaktinemijo.

 

ü  FSH nam pove sposobnost jajčnika, da se bodo razvili folikli z jajčnimi celicami sposobnimi za IVF. Določamo ga iz seruma.

 

Ø  Histerosalpingografija (HSG) je Rtg upodobitev cervikalnega kanala, maternične votline in lumna jajcevodov po vbrizganju kontrasta skozi maternični vrat. Če sta jajcevoda prehodna, vidimo bilateralno peritonealno izlitje. S HSG ugotovimo tudi nepravilnosti ter spremembe v obliki maternice in jajcevodov po vnetjih ali tumorjih.

 

Ø  UZ histerosalpingografija je metoda podobna HSG, pri čemer opazujemo pretok skozi jajcevode.

 

Ø  metode za spremljanje funkcije jajčnika

 

ü  UZ folikulometrija se uporablja za spremljanje rasti folikla od antralne stopnje razvoja (2mm premera) do preovulatorne velikosti (20-24mm). Omogoča določitev natančnega časa ovulacije z opazovanjem razpoka folikla in razlitjem tekočina v Douglasov prostor. Poleg tega omogoča odkritje obstoja ciklusov z nepočenimi folikli in spremljanje rasti endometrija v 1. polovici ciklusa ter njegovo preobrazbo po ovulaciji.

 

Dopolnjena z UZ Dopplerjem omogoča oceno prekrvavljenosti jajčnika, folikla in endometrija ter opazovanje nastanka žil na mestu ovulacije.

 

Ø  Preiskave funkcije kanala materničnega vratu temeljijo na spremljanju spremembe sluzi med menstrualnim ciklom. Semenčice lahko ustrezno potujejo le v dnevih pred ovulacijo, ko je sluz obilna, prozorna in vlecljiva.

 

ü  Bris cervikalnega kanala za bakteriološko preiskavo.

 

ü  Postkoitalni test (PCT) naredimo tako, da po spolnem odnosu vzamemo vzorec in pri 400x povečavi pogledamo koliko je v njem (gibljivih) semenčic. Namenjen je oceni nepravilnosti pri interakciji med cervikalno sluzjo in semenčicami. Danes se ne uporablja več.

 

Ø  Laparoskopija je endoskopska metoda pri kateri skozi steno abdomna pregledamo rodila. Ugotavljamo kakovost jajcevodov, zarastline in morebitne tumorje. Skozi cerviks vbrizgamo modro barvilo. Indikacije so pelvične bolečine in nediagnostičen HSG.

 

Ø  Histeroskopija je endoskopska metoda s katero lahko hkrati lahko odstranimo polipe in manjše miome ali pretrgamo septum. S salpingoskopom lahko preiščemo notranjost jajcevoda.

 

Ø  Histološki pregled biopsije endometrija običajno opravimo med 12. in 22. dnem menstrualnega cikla hkrati s hormonskim testom za progesteron.

 

 

 

Pri moških so pogostejši prirojeni vzroki neplodnosti. Kljub temu pa predhodno očetovstvo ne zagotavlja, da reproduktivni sistem od rojstva zadnjega otroka ni bil okvarjen.

 

 

 

1. nivo testov moške neplodnosti:

 

Ø  Najpomembnejša preiskava je podrobna analiza semena  spermiogram. To je tudi ena izmed redkih preiskav, ki jo lahko opravimo še pred kliničnim pregledom. Normalen spermiogram ne pomeni, da moški ni neploden. Potrebno je opraviti še dodatne funkcionalne teste[14]. Vendar so ti testi zelo dragi, zato se izvajajo le ob jasni indikaciji.

 

Za spermiogram sta potrebni vsaj 2 analizi semena z razmakom 6-12. tednov[15]. Od leta 2010 so SZO najnižje referenčne vrednosti za normalen izvid:

 

ü  volumen 1,5ml

 

ü  58% spermijev ali več je živih

 

ü  vsaj 4% spermijev ima normalno obliko

 

ü  koncentracija spermijev 15 milijonov/ml ali več

 

ü  število semenčic v ejakulatu 39 milijonov ali več

 

ü  gibljivost v smeri 32% ali več

 

ü  skupek gibljivosti v smeri in iz smeri 40% ali več

 

Ø  Preiskave pri andrologu se opravijo redko, pri približno 25% moških. Gleda se nivo:

 

ü  LH

 

ü  testosteron – ob sumu na hipogonadizem

 

ü  FSH –  FSH kaže, da je vzrok azoospermije obstrukcija ali motnja spermatogeneze

 

ü  Ostale hormone se testira ob zelo jasni klinični indikaciji.

 

 

 

Ø  bakteriološki pregled serumskega izliva

 

Ø  ehografska preiskava testisov

 

Ø  transrektalna ehografska UZ preiskava

 

Ø  Genske preiskave so indicirane ob < 5x106 semenčic/ml. Določamo kariotip in iščemo mikrodelecije na Y kromosomu.

 

 

 

Ocena spermatogeneze:

 

Ø  anamneza – družinska, zdravila, otroci, razvade, ekspozicija

 

Ø  Splošni pregled in pregled spolnih organov, kjer ocenjujemo predvsem velikost, homogenost[16] in čvrstost mod. Diagnostično pomemben volumen mod je < 12ml, ki nakazuje motnje v spermatogenezi. Volumen mod ima tudi prognostični pomen, saj manjša moda pomenijo slabšo prognozo.

 

Ø  spermiogram

 

Ø  hormoni – TSH, LH, testosteron

 

Ø  Biopsija mod ima dva pomena. Prvi je klasični diagnostični z histologijo, drugi pa terapevtski, saj lahko danes testikularne gamete uporabimo za ICSI.

 

 

 

Na okvaro sprematogeneze kažejo sledeči rezultati:

 

Ø  visok FSH

 

Ø  V izliva > 2ml

 

Ø  majhen V testisa

 

 

 

Ne opravljamo vseh diagnostičnih metod pri vsakem paru. Vodilo za njihovo uporabo je klinična slika.

 

 

 

Najpogostejše napake pri diagnostični obravnavi neplodnega para:

 

Ø  predolgo čakanje pri mladem paru

 

Ø  HSG se opravi pred spermiogramom

 

Ø  najprej diagnostična obdelava ženske, šele nato moškega

 

Ø  pregled partnerja se ne opravi, češ, da ni potreben, ker že ima otroke

 

Ø  (neindicirano dajanje klomifena)

 

 

 

Zdravljenje

 

Zdravljenje neplodnosti je lahko:

 

Ø  vzročno[17] – OP[18], medikamentozno, kombinirano

 

Ø  simptomatsko – umetna oploditev (OBMP oz. ART)

 

Ø  paliativno – psihološka podpora in posvojitev

 

 

 

Zdravljenje idiopatske moške neplodnosti:

 

Ø  gonadotropini

 

Ø  klomifen citrat

 

Ø  sprememba načina življenja -  stresa in antioksidanti

 

 

 

Veliko učinkovitih zdravljenj moške neplodnosti ni. Zdravljenje mora trajati vsaj 3 mesece, kar je 1 ciklus spermijev. Če to ni uspešno, se nadaljuje z postopki OBMP.

 

 

 

Na uspešnost posamezne metode zdravljenja vpliva predvsem starost pacientke. Pri ženskah nad 35. letom se takoj po končani vzročni terapiji svetuje OBMP, ne da bi se čakalo na morebitne rezultate.

 

 

 

Postopki OBMP[19]:

 

Ø  IUI/ITI[20]

 

Ø  IVF/ICSI

 

Ø  MESA/TESA se opravlja z bioptičnim materialom testisa.

 

 

 

IVF (in vitro fertilizacija) se začne s hormonsko stimulacijo ženske. Le-ta lahko poteka po dveh režimih:

 

Ø  Kratek režim se prične 2. dan cikla s stimulacijo z gonadotropini. Stimulacija se izvaja subkutano vsak dan bodisi s rekombinantnim FSH bodisi z naravnim FSH + LH. 8. dan se opravi UZ za oceno velikosti folikla. Če je vodilni folikel večji od 14mm, se prične terapija z antagonisti GnRH. Na ta način se prepreči spontani LH vrh. Pacientko se UZ spremlja do velikosti folikla 19-20mm. Takrat prekinemo z vso terapijo in damo 5000 enot hCG[21] za povzročitev LH vrha. Po 36h opravimo UZ vodeno punkcijo jajčnih celic.

 

Ø  Dolgi režim se začne 22. dan cikla s terapijo s agonisti GnRH. Le-ti stimulirajo hipofizo in povzročijo povečano izločanje gonadotropinov. Sčasoma se hipofiza utrudi in izločanje gonadotropinov počasi zamre  porabnostna inhibicija hipofize. Po 14. dneh terapije se opravi UZ. Če je ovarij prazen, endometrij pa tanak, je terapija uspešna. Dodamo gonadotropine[22] brez strahu, da bi prišlo do spontanega LH vrha. Ko je folikel velik 19-20mm, damo hCG in po 36h opravimo UZ vodeno punkcijo jajčnih celic.

 

 

 

Kratki režim je novejša metoda, ki dopušča ožje okno za punkcijo jajčnih celic (1 dan). Pri dolgem režimu je to okno širše in čas punkcije je lažje nadzorovati.

 

 

 

 

Pobrano jačece se da v posodo s spermiji oz. se opravi ICSI. Po oploditvi počakamo na razvoj blastociste, ki se jo nato 5. dan[23] vrne v maternico. Pri ženskah pod 35. letom se vrne le en zarodek, pri starejših dva zarodka, zaradi strahu pred večplodno nosečnostjo. Ostale zarodke se zamrzne za prihodnjo uporabo (zamrznjenčki).

 

 

 

Po posegu se počaka 14 dni, če ni menstruacije se opravi β-hCG test nosečnosti. Kadar je pozitiven, se še 14 dni kasneje opravi prvi UZ. Kadar postopek ne uspe, se prične s parom dogovor o nadaljnjih postopkih.

 

 

 

ICSI – naredi se luknja v zoni pelucidi in spermij se notri porine. Semenčice za IVF oz. ICSI lahko pridobimo iz moda, nadmodka ali ejakulata.

 

 

 

Pri semenčicah lahko izvajamo selekcijo glede na morfologijo glave, saj je le-ta posledica napak v jedru in nakazuje motnje v DNA. Spermije gledamo z IMSI pri 6000-8000x povečavi. Če uporabljamo le spermije z normalnimi glavami, se močno izboljša učinkovitost IVF. Vendar na ta način ne izločimo anevploidnih spermijev.

 

 

 

Indikacije za program z darovanimi celicami:

 

Ø  aspermija

 

Ø  azoospermija

 

Ø  odsotnost jajčnih celic