KOGNITIVNO ZNANJE
evalvira
sintetizira
analizira
aplicira
uporabi v novi situaciji
razume
zna
Ali v 21. stoletju rabimo psihiatre in psihoterapevte in psihologe ali…?
Umberto Galimberti
L’ospite inquietante

Sinteza

Konvergentna inteligenca

Divergentna inteligenca
Umberto Galimberti
Grozljivi gost

Sinteza = umetnost povezovanja. Šola
Kviz: konvergentna inteligenca (rešitve so že ponujene)
Divergentna inteligenca: iskanje rešitev zunaj možnih opcij)
MATERNALNA UMRLJIVOST
smrti nosečnic, porodnic in otročnic do 42 dneva po porodu na 100 000 živorojenih

neposredne (zunajmaternična nosečnost, krvavitve, embolije, eklampsija)
posredne (poslabšanje obstoječih bolezni)
akcidentalne (prometne nesreče)
VARNOST PACIENTOV
Je nenehno ugotavljanje, analiziranje in obvladovanje tveganj
SISTEMSKE NAPAKE

Vsak dela napake vsak dan
Nihče ne dela napak zanalašč
Vsaka napaka ima sistemsko komponento
1999 Institute of Medicine Report







Odnos pilotov in zdravnikov

Varnostna kultura v aviaciji
Odnos do človeških napak
Iskanje resničnih vzrokov (root cause analysis)
Anonimno prijavljanje
Anonimni auditi
Zbiranje podatkov o varnostnih incidentih
Vsak gre 2x letno na simulator
Takojšnja reakcija na sistemsko napako

Denar za izboljševanje varnosti

Kako vplivati na človeške dejavnike
Ne zanašaj se na spomin
Poenostavi
Standardiziraj
Uporabljaj dvojno zaščito (odpiranje zamaška čistila)
Uporabljaj protokole in opomnike
Izogibaj se utrujenosti







ŽENSKA MED PORODOM Z BABICO IN DVEMA ŽENSKAMARUANDA, KIP 11,5 CM







HEMORAGIČNI ŠOK
“Obstetrics is bloody business”
MATERNALNA UMRLJIVOST
vsako minuto umre na svetu ena ženska zaradi nosečnosti in poroda: to je 600 000 na leto
Vsake 4 minute umre ena zaradi krvavitve v zvezi z nosečnostjo

GLAVNI VZROKI KRVAVITEV
PLACENTA PRAEVIA
ABRUPCIJA PLACENTE (PLPLP)

OSTANKI POSTELJICE (residua placentae)
POŠKODBE PORODNE POTI
ATONIA UTERI

običajno prisoten dodaten dejavnik tveganja (lahko še neprepoznan)
PREPREČEVANJE KRVAVITVE PO PORODU:
KONTRAKCIJA MATERNICE
HITRO UKREPANJE
PREGLED POSTELJICE
IZTIPANJE MATERNICE
PREGLED MEHKE PORODNE POTI
OSKRBA POŠKODB

KOMPRESIJA MATERNICE
UTEROTONIKI, INFUZIJE, TRANSFUZIJA, embolizacija, Lynch šiv, balon, tamponada
VRAŠČENA POSTELJICA
PLACENTA ACCRETA - placentarni vili direktno na miometriju

PLACENTA INCRETA - vraščajo v miometrij
UZ diagnoza pred porodom
PLACENTA PERCRETA - vili preraščajo miometrij
RUPTURA MATERNICE
KOMPLETNA - INKOMPLETNA
VIOLENTNA
hiperstimulacija pri kefalopelvinem disproporcu: stranski rob maternice
DEHISCENCA BRAZGOTINE (SKRITA RUPTURA) peritonej in ovoji intaktni
stanje po carskem rezu: na mestu brazgotine
MOTNJE KOAGULACIJE
PORABNOSTNA KOAGULOPATIJA PRI:
Prezgodnji ločitvi pravilno ležeče posteljice
preeklampsija, sindrom HELLP

DILUCIJSKA KOAGULOPATIJA PRI:
masivni krvavitvi, ob tem pa nadomeščanje samo z infuzijami in koncentriranimi E
OBSEG KRVAVITVE
OCENA
običajno ZA POLOVICO podcenjen obseg

HEMATOKRIT NI REALEN (padec samo za 0.03 pri izgubi 1000 ml v prvi uri)
MERITEV
tehtanje (odštejemo težo tamponov, kompres)
UPOŠTEVATI SKRITO KRVAVITEV

ORIENTACIJA GLEDE NA DIUREZO
ZDRAVLJENJE
IZJEMNO URGENTNO STANJE
kirurška ekipa
anesteziolog
babice
operacijska soba
kurirji

ODPRAVITI VZROK

več i.v. kanalov
kristaloidi
3 X vol izgube
v 1h že 80 ekstravaskularno!
KDAJ DATI TRANSFUZIJO KRVI
DOKTRINE NI
PRIPOROČILA:
RAVNANJE GLEDE NA KLINIČNO SLIKO ali

AKUTNA KRVAVITEV, Ht < 0.25 ali

Ht < 0.24 (Hb < 8g/L) in:
pričakovana operacija
akutna hipoksija
vaskularni kolaps


ODKLANJANJE TRANSFUZIJE
strah pred infekti

Jehove priče
zbiranje in vračanje krvi
fluorirani ogljikovodiki
(eritropoetin)
(hiperbarična komora)
AKUTNI ABDOMEN V NOSEČNOSTI
PREZGODNJA LOČITEV PRAVILNO LEŽEČE POSTELJICE
AKUTNO VNETJE SLEPIČA
AKUTNO VNETJE SEČIL

PROBLEM AKUTNEGA ABDOMNA V NOSEČNOSTI
SIMPTOMI IN ZNAKI PODOBNI TISTIM ZARADI NOSEČNOSTI (nausea, lahko le zmerna bolečina; bruhanje, levkocitoza normalno v nosečnosti)


VISOKA UMRLJIVOST IN OBOLEVNOST ZARADI ODLAŠANJA
DDG


DDG: NUJNOST INTERVENCIJE
NUJNA JE INTERVENCIJA

Abruptio placentae 1/500 - 1000
ponovna: 4 !
Appendicitis 1/1500

Ileus
Volvulus

OBIČAJNO KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE
Colicae renales
Cholelithiasis
Hiatus hernia
KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE
Pyelonephritis
Cholecystitis
Gastritis
APPENDICITIS: UMRLJIVOST
UMRLJIVOST MATER 5 (5/100 = 500/100 000) sicer do 10/100 000

PERINATALNA UMRLJIVOST 22 (22/100 = 220/1000) sicer do 10/1000

PRAVILO: raje operacija kot ne, tudi če se izkaže, da dg ni bila pravilna!
APPENDICITIS: SIMPTOMI IN ZNAKI
diagnoza je klinična

SIMPTOMI
nausea
bolečina
ZNAKI
bruhanje
občutljivost
peristaltika ni slišna

UZ pravilna dg v 80
APPENDICITIS: RAZLIKE OD NENOSEČIH
RAZLIKE
ni tipične anamneze
ni tipične lokalizacije, pač pa višje
ni naraščanja omentuma, pogosteje generaliziran peritonitis
PUERPERIJ
zelo težka dg (levkocitoza norm prisotna)
anoreksija
draženje peritoneja
meteorizem
sum na ileus
ZA OP!
ABRUPCIJA PLACENTE: OBOLEVNOST IN UMRLJIVOST
OBOLEVNOST MATER VISOKA

PERINATALNA UMRLJIVOST OKROG 20 (20/100 = 200/1000) sicer do 10/1000
VODILNI VZROK MRTVOROJENOSTI
POGOSTE NEVROLOŠKE POSLEDICE
ABRUPCIJA PLACENTE: ZNAKI ODVISNI OD HUDOSTI
ZNAKI
krvavitev (navzven lahko zelo malo)
občutljiv uterus
fetalni distres
intrauterina smrt
hipertonus
prezgodnji porod
trd trebuh



krvava plodovnica
šok
motnje koagulacije
oligurija
odpoved ledvic
DIK: PORODNIŠKI VZROKI
POŠKODBA ENDOTELIJA
Preeklampsija
Hipovolemični šok
Septikemija
Infuzije hladnih raztopin

PROKOAGULANTNI FOSFOLIPIDI
napačna transfuzija
septikemija
SPROŠČANJE TROMBOGENIH TKIVNIH FAKTORJEV
PLPLP
Anafilaktoidni sy v nosečnosti (embolija s plodovnico)
Dolgotrajna smrt ploda v maternici
POSLEDICE DIK-a
KRVAVITEV
poraba T in koagulacijskih faktorjev
FDP imajo antikoagulacijsko delovanje
ISHEMIČNA OKVARA TKIV zaradi hipoperfuzije
tubularna nekroza ledvic
ireverzibilna kortikalna nekroza


KLINIČNA SLIKA
Krvavitev iz vbodnih mest
Spontana krvavitev iz nosu in dlesni
Purpura na mestih pritiska

Krvavitev iz krg ran
Kri se ne strjuje

Hipotenzija

Posledice hipoperfuzije tkiv
POSTOPKI
VZDRŽEVANJE USTREZNE PERFUZIJE
RES odstranjuje aktivirane faktorje koagulacije in fibrin, FDP
vzpodbuja tvorbo prokoagulantov v jetrih in endotelu

ODSTRANITEV - ZDRAVLJENJE VZROKA, ki je povzročil DIK
SEPTIČNI ŠOK
umrljivost 56
NOSEČNOST - PUERPERIJNAJPOGOSTEJŠI VZROKI

PUERPERALNA SEPSA
SEPTIČNI AB
NEKROTIZIRAJOČI FASCIITIS (npr epiziotomijske rane)
HORIOAMNIONITIS
PIELONEFRITIS V NOSEČNOSTI
Kdo je začetnik asepse?
Dr Ignaz Semmelweis 1861
1. FAZA SEPTIČNEGA ŠOKA
TOPLA FAZA
reverzibilna

vazodilatacija
visok MVS



NADOMESTITEV TEKOČIN (4-6 L)

ANTIBIOTIKI

KRG ODSTRANITEV OBOLELEGA TKIVA
DIAGNOZA
SUM NA INFEKT

HIPOTENZIJA
MOTNJE ZAVESTI
OLIGURIJA
ZDRAVLJENJE
NADOMESTITEV TEKOČIN (4-6 L)
Ht <0,30: transfuzija krvi
ANTIBIOTIKI
ev KRG ODSTRANITEV OBOLELEGA TKIVA (abrazija, histerektomija, odstranitev nekroz; stent, nefrostoma, op perinefričnega abscesa, nefrektomija)

monitoriranje vitalnih znakov
odvzem hemokulture, vzorcev
2. FAZA SEPTIČNEGA ŠOKA
HLADNA FAZA

vazokonstrikcija
nizek MVS



slabi prognostični znaki, če je ob korekciji hipotenzije še disfunkcija:
ledvic
možgan
pljuč



ARDS
okvara pljučnega endotelija
pljučni edem
nizek zagozditveni tlak (pulmonary capillary wedge pressure, n 14 mmHg)
DDG: PREOBREMENITEV S TEKOČINO
visok zagozditveni tlak
NAJPOGOSTEJŠI POVZROČITELJI
ENTEROBACTERIACEAE
E. coli - endotoksin
STREPTOKOKI
BACTEROIDES


ß-hemolitični streptokok skupine A - eksotoksin
Staph aureus - eksotoksin
Pseudomonas aeruginosa - eksotoksin

Clostridium perfringens
ponovitev
Repetitio est mater studiorum


Vaja dela mojstra, če mojster dela vajo
KRI
Povečanje volumna plazme za 50

25 povečanje števila eritrocitov, zato sta Ht in Hb relativno nižja
OBTOČILA
MVS večji za 40
Periferna vazodilatacija
Zvišana frekvenca srca
Znižan sistemski upor
Znižan upor v pljučnem žilju


MVS
SEČILA
Dilatacija sečevodov in pielona
Prekrvitev ledvic večja
Glomerularna filtracija višja
Večje izločanje proteinov (do 300mg/ 24 ur)
Kreatinin (do 65 μmol/L), sečnina, urat nižje vrednosti
“normalne vrednosti”
DIHALA
“Rinitis” (estrogen povzroči edem in povečano izločanje v zgornjih dihalih)
“kratka sapa”, dispnea, že v 20. tednu pri polovici nosečnic (progesteron vpliva preko hipotalamusa)
Zvišan bazalni metabolizem

DIHALA
Skupna pljučna kapaciteta: - 4
Residualna prostornina: - 20
Minutna ventilacija: + 50
Dihalna prostornina: + 50
Poraba kisika: + 33

= frekvenca dihanja
= vitalna kapaciteta

NAJPOGOSTEJŠI VZROKI
MATERNALNA OBOLEVNOST IN UMRLJIVOST
krvavitve
srčne bolezni
hipertenzivne bolezni
infekcije
PERINATALNA OBOLEVNOST IN UMRLJIVOST
prezgodnji porod
zastoj rasti ploda
prirojene napake
hipoksija pred/ med/ po porodu