POSTOPKI PRI VEČJIH KRVAVITVAH V NOSEČNOSTI

1.UVOD:
Masivna porodniška krvavitev - je vsaka vidna (navzven) ali nevidna (znotraj maternice ali v peritonealno votlino) krvavitev v peripartalnem obdobju, ki ogroža življenje.
Verjetnost hudih krvavitev v obdobju nosečnosti je visoka v primerjavi z drugimi kliničnimi stanji. Krvavitve spadajo med pet najpogostejših vzrokov za maternalno smrtnost v porodništvu. So tudi nepredvidljive, ob roku poroda lahko ob materničnem pretoku 700ml/min porodnica izkrvavi v 5-10 min.

2. FIZIOLOŠKO POMEMBNE SPREMEMBE V NOSEČNOSTI:
Zdrava nosečnica ima v pozni nosečnosti 6-7 litrov znotrajžilne prostornine (V krvi se poveča za 35-40 oz. 1-1,5l).To večanje se začne že zgodaj v nosečnosti, in je odraz potrebe po večjem volumnu, ki ga potrebuje placenta in plod; masa eritrocitov pa ne narašča v sorazmerju, zato je vrednost hematokrita manjša za 10. Skupaj s povečanjem volumna se povečajo tudi faktorji strjevanja krvi (fibrinogen,...), kar pomeni zaščito pred krvavitvijo. Sistrolni tlak se poveča 30-50 nad normalno vrednost.
Zato hemodinamska kompenzacija nastopi kasneje in se znaki izgube pokažejo kasneje ali pa se pokažejo le nekateri, čeprav je izguba krvi že dosti večja.

3. VZROKI KRVAVITEV:

Nosečnost: - splav
- ektopična nosečnost (tubarna, cervikalana, abdominalna)

Predporodne krvavitve (iz genitalnega trakta po 28. tednu nosečnosti in pred koncem druge porodne dobe), večina v tretjem trimestru.
- abruptio placente (najpogosteje)- gre za predčasno ločitev pravilno ležeče posteljice od maternice, zato pride do retroplacentarne krvavitve in odrinjanja posteljice od podlage
- placenta praevia – predležeča posteljica v spodnjem segmentu uterusa- prekriva notranje maternično ustje ali leži blizu njega (2. najpogostejša); ob porodu se spodnji maternični segment tanjša in razteza in v delu posteljice, ki je tu se zaradi pretrganja arterij placenta prezgodaj loči od stene maternice
- ruptura uterusa- raztrganje maternice
- vasa praevia (predležeče žile posteljice)
- krvavitve iz materničnega vratu( polip, cervicitis, karcinom)
- krvavitve iz nožnice (kolpitis,travma)
- neznani vzroki

Obporodne krvavitve: - poškodbe porodne poti in perineja
- poškodbe cerviksa
- ruptura maternice
- krvavitev iz epiziotomijske rane

Poporodne krvavitve so tretji najpogostejši vzrok krvavitev.
– zgodnje : (krvavitve iz genitalnega trakta, ki presežejo 500ml prvih 24h po porodu) atonija maternice, zastala posteljica ali njeni deli, zraščena posteljica, inverzija maternice, motnje koagulacije, hematomi genitalnega trakta.
- pozne :( krvavitve iz genitalnega trakta od 24h do šest tednov po porodu) zaostali deli posteljice, poškodba genit. trakta, rektuma, mehurja, poporodna sepsa, dehiscenca rane ali krvavitev po carskem rezu .
DIK (diseminirana intravaskularna koagulacija) –zaradi abrupcije placente, zastalih delov posteljice, preeklampsije, anafilaktiodnega sindroma, sepse, smrti ploda v maternici, asivne krvavitve, akutne maščobne degeneracije jeter. DIK je koagulopatija s čezmerno porabo in razgradnj dejavnikov koagulacije v periferni cirkulaciji.
Je stanje , ki se kaže kot razsejano nastajanje mikrotrombov (smrt ploda ali abrupcija aktivirata tkivni trombplastin; porodna poškodba tkiv in krvavitev razgali epitelij;) in njihova liza, zato se porabijo faktorji strjevanja, destabilizirajo homeostatski mehanizmi ter pride do lokalne hipoksije tkiv in krvavitev.

4. DEJAVNIKI TVEGANJA- PREPOZNAVA NOSEČNICE Z VEČJIM TVEGANJEM
- nosečnice s predležečo posteljico, še zlasti z brazgotino maternične stene
- nosečnice z velikimi plodovi ali več plodovi
- starejše nosečnice
- debele nosečnice
- nosečnice, pri katerih je bil napravljen urgentni carski rez
- nosečnice z anamnezo o krvavitvah v prejšnjih nosečnostih

5.UKREPI PRI MASIVNIH KRVAVITVAH V PORODNIŠTVU
Pomembna je hitra razpoznava znakov krvavitve in usklajeno timsko ukrepanje porodničarjev, anesteziologov ter ostalih zdravstvenih delavcev.
Zato moramo klinično opazovati nosečnico oz. porodnico, ki je krvavela ali le sumimo, da krvavi, tudi ob odsotnosti znakov hipovolemičnega šoka.
Najpomebnejša orientacija o resnosti krvavitve je stopnja hipotenzije. Običajna izguba krvi pri vaginalnem porodu ali carskem rezu ne povzroči znatnih sprememb krvnega tlaka ali frekvence. Resne krvavitve pa zelo zmanjšajo znotrajžilni prostor , kar se kaže v tahipneji, žeji, hipotenziji, tahikardiji, podaljšanem kapilarnem polnitvenem času, zmanjšani diurezi, motnjah zavesti. Anamnestično ocenimo izgubo krvi (ali je krvavela bolj ali manj kot pri menstruaciji). Naredimo tudi pregled in UZ za oceno položaja posteljice.
Tabela- stopnje šokovnega stanja
KRVAVITEV KRVNI TLAK SIMPTOMI, ZNAKI STOPNJA ŠOKA
10-15 (500-1000ml) normalen palpitacije, omotica, tahikardija kompenzacija
15-25(1000-1500ml) nekoliko znižan šibkost, potenje, tahikardija začetni
25-35(1500-2000ml) 70-80 mmHg nemir, bledica, oligurija napredujoči
35-45(2000-3000ml) 50-70 mmHg kolaps, anurija, hlastanje za zrakom hud šok

Pomemben znak materine hemodinamske ogroženosti je fetalni distres (oslabljen prenos kisika skozi placento in zaradi tega prizadeto delovanje plodovega srca), ki ga tudi lahko opazujemo ( CTG, fetalni EKG).

Ukrepi:
1. PRIMARNO: Najpomembnejša je oksigenacija in obnova znotrajžilne prostornine.
- kisik v visoki koncentraciji prek maske
- Trendelenburgov položaj ( z glavo navzdol oz. nogami navzgor)
- dve intravenski poti
- čim prejšnja infuzija kristaloidov (Ringerjev laktat in fiziološka raztop.) in nadomestkov plazme
- transfuzija ter koncentrati krvnih celic (če je potrebno)- obvestitev transfuziologa, da zagotovijo kri

2. MONITORING IN LABORATORIJSKE PREISKAVE:
- tlak, pulz, EKG, oksigenacija, frekvenca dihanja, zavest, diureza (kateter), CVP, PAAK, acidobazno stanje
- stanje ploda, če je krvavitev predporodna ( kontinuiran CTG, direktna elektroda)
- hemogram (meje akutne anemije pri nosečnici individualno presojamo glede na dejavnike tveganja za krvavitev, stanje in obolenja nosečnice in potrebe ploda), testi hemostaze (pri DIK časi strjevanja podaljšani, nizek fibrinogen in trombociti)

3. ZAUSTAVITEV KRVAVITVE oz. VZROČNO ZDRAVLJENJE
predporodna krvavitev: porod ploda in posteljice glede na doktrino
poprodna krvavitev: pregled porodne poti, perineja, zašitje raztrganin;
pregled posteljice in čim prejšnja odstranitev posteljice z iztipanjem
maternice z ročnim luščenjem ;
hipotonija maternice:kateterizacija, masaža, dajanje uterotonikov (oksitocin, ergometrin, PG)
zašitje epiziotomijske rane, repozicija inverzije maternice
pravočasna kirurška revizija, podvezanje ali embolizacija arterij
pravočasna histerektomija
DIK: poleg kristaloidov in transfuzije konc. eritrocitov še sveža zmrznjema plazma in koncentrirani trombociti

4. VREDNOTENJE UČINKOVITOSTI UKREPANJA
- ocenimo klinično sliko, kotroliramo laboratorijske izvide ter preverimo ustreznost vodenja porodnice.