Premaligne in maligne spremembe vulve
Maša Jelinčič
Premaligne Maligne
Intraepitelijska neoplazija vulve
VIN 1
VIN2
VIN3

Pagetova bolezen
Ploščatocelični (skvamozni) karcinom- 85
Bazalnocelični karcinom
Maligni melanom
Adenokarcinom

Intraepitelijska neoplazija vulve
= proliferativna intraepitelijska ploščatocelična sprememba
= prekanceroza
= Displazija (blaga, zmerna, huda) in carcinoma in situ ali VIN


Glavne značilnosti:
Najobičajnejše mesto: labia minora in perinej
1/3 perianalno, lahko razširi na anus
70 multicentrično, preostale unilateralne
V 10-30 skupaj z drugimi skvamoznimi neoplazmami vagine ali cerviksa
90 sprememb vsebuje HPV DNA (predvsem 16,18 in druge visokorizične tipe)
↑ frekvenca pojavljanja pri ♀< 40 let
Najpogostejši simptom: pruritus,
1/3 asimptomatskih
Makroskopske spremembe:
Bele(50) ali pigmentirane (rjavi, črni, rdeči)
Plakom podobne, pogosto makularne ali papularne

Mikroskopske spremembe
Proliferacija celic
Jedrna atipija v epitelijskih celicah
Hiperkromazija
pleomorfizem
↑št. Mitoz, abnormalne mitotske figurice
Izguba površinske diferenciacije

Razdelitev- odvisna od stopnje nadomestitve normalnega epitelija z abnormalnimi celicami
VIN 1:
abnormalne celice le v spodnji 1/3 epitelija
Tipično pojavlja v kombinaciji z drugim vin-om

VIN 2:
celične spremembe segajo v srednjo 1/3



VIN 3: razdelimo ga v 3 podtipe
WARTY (kondilomatozni, bradavičasti)
BAZALOIDNI (pogosti)
DIFERENCIRANI (simplex)

Warty & bazaloidni ← HPV v 60
Diferencirani tip ← starejše ♀, redko v kombinaciji s HPV


Warty:
Izrazita proliferacija, akanatoza, številne mitotske figurice, tudi abnormalne
Parakeratoza, hiperkeratoza
Epitelij tvori valovito površino, ta daje bradavičasti izgled
Tipične hiperkromatske celice s skrčenimi jedri in obilno citoplazmo
Koilocitoza na površini
Večjedrne velikanke


Bazaloidni:
zadebeljen epitelij z relativno ravno površino
Hiperkeratoza
Epitelij popolnoma ali skoraj popolnoma iz atipičnih nezrelih parabazalnih celic, podoben izgled CIN3
Površinska koilocitoza, mitotske figurice, tudi abnormalne
Pogosto razširi v lasne folikle in adnekse

Simplex:
površinski sloji normalno dozorevajo, lahko blaga jedrna atipija
V bazalni regiji celice izrazito eozinofilno citoplazmo
Keratinski biseri
Pogosto skupaj s poroženevajočim ploščatoceličnim karcinomom (~70let)
Zdravljenje
Lokalna ekscizija
Odvzeto tkivo mikroskopsko pregledamo
Invazivni karcinom izključimo z multiplimi biopsijami (VIN ni globlji kot 1mm)
Površinska laserska ablacija
Popolna ali delna vulvektomija redko
Pagetova bolezen
= intraepitelijska neoplazma
med kancerogenezo se nediferencirane bazalne celice epitelija preobrazijo v maligne celice, žleznega tipa
Transformirane celice razširijo intraepitelijsko znotraj skvamoznega epitelija, lahko tudi v žleze
Glavne značilnosti:
ekstramamarna Pagetova bolezen pojavi kjerkoli vzdolž linije mleka, iz pazduhe do perianalnega področja
Pogosto sinhrono z adenokarcinomom
~2 neoplazem vulve
Postmenopavzalne ♀
Glavna simptoma: srbež , izsušenost
Začne na poraščenem delu vulve
Makroskopske spremembe:
Srbeča, ekcematoidna roza do rdeča sprememba
Neravni robovi
Zemljevidu podoben videz
ponavadi na labia majora
Mikroskopske spremembe:
velike tumorske celice, ležijo posamezno ali v skupinah
“halo”,
Izrazita fino granulirana in amfifilna do bazofilna citoplazma, lahko vakuolizirana
Tipično grupirane bazalno in parabazalno
Zdravljenje:
Široka ekscizija bolnega področja
Popolno ekscizijo potrdimo z zmrzlim rezom robov
Če potrjen spodaj leželi adenokarcinom→ radikalna vulvektomija z bilateralno disekcijo ingvinalno-femoralnih bezgavk
Če P.b. v celoti intraepitelijska → odlična prognoza
Če adenokarcinom, prognoza slaba, odvisna od stadija tumorja in statusa regionalnih bezgavk
Ploščatocelični karcinom
Predvsem bolezen postmenopavzalnih ♀
Srednja starost ~ 65 let
15 ♀ < 40 let
Lahko v anamnezi dolgotrajna predhodna prisotnost vulvarne intraepitelijske spremembe (lichen sclerosus, skvamozna hiperplazija ali VIN)
Večinoma asimptomatski
Simptomi: srbež, občutek mase
Manj pogosti simptomi: krvavitev, bolečina, dizurija, lokalna neprijetnost, eksudacija (možnost sekundarne infekcije), ogaben vonj
Mesto: labia majora in minora- 60

Površinsko invazivni ploščatocelični karcinom
Globina: 1mm ali manj; Premer: 2cm ali manj
Makroskopsko pokaže kot:
Razjeda
Rdeča makula ali papula
Bel hiperkeratotični plak
Znotraj intraepitelijske neoplazije lahko rjav ali črn

Mikroskopske spremembe:
Invazija karakterizirana s posameznimi skvamoznimi celicami ali z nepravilnimi otočki skvamoznih celic v stromi
Močno eozinofilna citoplazma, prominentna jedra
Diskeratoza, keratinski biseri
Stromalna reakcija v dermisu nakazana s fibrozo in edemom

Zdravljenje:
verjetnost metastaz v bezgavkah =0
Široka lokalna ekscizija z ali brez ipsilateralne disekcije bezgavk
Globoki invazivni ploščatocelični karcinom
95 malignomov vulve,
3,5-8 karcinomov ženskega genitalnega trakta
Rizični faktorji: višja starost, število spolnih partnerjev, kajenje, imunodeficienca, condyloma acuminatum, genitalne granulomatozne bolezni
HPV (ponavadi 16), v 21 pri starejših♀ (~77 let), v 81 pri mlajših ♀ (~50let)
Neoplazme pri starejših ♀ videz skvamoznega k., dobro diferenciran in močno keratiniziran
Tumorji pri mlajših ♀ bazaloidnega in warty tipa, slabše diferenciran


Makroskopsko:
Solitaren v 90, večji kot 2cm pri min 60
Začne kot induracija, napreduje v eksofitično ali papilomatozno maso ali endofitično razjedo



Mikroskopsko:
Tipičen karcinom skoraj vedno poroženeva
Skvamozni k. s tumorskimi celicami velikankami, ponavadi ne poroženeva
Vretenasto-celični skvamozni k.
Akantolitični s.k.

Širjenje tumorja:
Lokalno v sosednje strukture, vagino, uretro, v napredovalih stadijih celo na bazo mehurja, pelvične kosti in perirektalno tkivo
Limfatična embolizacija v regionalne ingvinalne in femoralne bezgavke
Hematogeno (pljuča, jetra, kosti)

Za prognozo pomembne:
Globina invazije v mm
Debelina tumorja v mm
Vpletenost ali ne vaskularnega prostora
Premer tumorja
Zdravljenje:
Če globinska invazija > 5mm in v 2.stadiju → radikalna vulvektomija z bilateralno površinsko ingvinalno-femoralno disekcijo bezgavk
Če so bezgavke pozitivne → postoperativna pelvična radioterapija
Večina površinskih tumorjev je 1.stadija → konzervativna operacija, široka lokalna ekscizija ali delna vulvektomija s površinsko disekcijo bezgavk
Bazalnocelični karcinom
lokalno infiltrativen tumor
Zraste iz epidermisa ali lasnih foliklov
2-4 karcinomov vulve
Običajno na sprednjem delu labia majora starejših ♀


Makroskopsko:
Običajno čvrst, dobro omejen, granularen, dvignjen ali ulceriran
Večinoma premera 2cm ali manj, gigantske oblike do 10cm

Mikroskopsko:
Tumorske celice relativno majhne s hiperkromatskimi jedri, viden tudi pleomrfizem
Celice grupirane v trabekularne tvorbe, s periferno palisadno urejenimi celicami
otočki tumorja obkroženi s hialinizirano reaktivno stromo



Podtipi:
Adenoidni bazalno celični karcinom
Bazoskvamozni karcinom (celice z bolj eozinofilno citoplamo, jedrno razširitvijo in pleomorfizmom kažejo na skvamozni k.)
Sebacealni karcinom

Zdravljenje:
Lokalna ekscizija
Lokalna ponovitev v 20
Redko vulvarni bazalnocelični karcinom metastazirav ingvinalne bezgavke
Maligni melanom
< 5 vulvarnih tumorjev, 2 melanomov pri♀
Vrh incidence: 6 ali 7 dekada; 1/3 ♀<50let
Procent preživetja < 32
>60 smrtnost, če invazija >1mm
Prepoznamo: vulvarna masa, srbež, krvavitev
Lahko zraste iz benigne ali atipične pigmentirane spremembe
Klitoris, labia minora, labia majora

Makroskopske spremembe:
rahlo dvignjena ali nodularna
Pigmenitirana ali nepigmentirana

Mikroskopske spremembe:
3 različni histopatološki tipi:
Površinsko razpršeni melanom (atipični melanociti znotraj epidermisa, nekateri v otočkih)
Nodularni melanom (visoko celularen tumor, pleomorfen, nekaj pigmenta)
Akralni lentiginozni melanom (vretenasto oblikovani melanociti,hiperkromatski, minimalna pagetoidna razširitev)
Zdravljenje:
Debelina 0,75mm ali manj → široka lokalna ekscizija z 2cm-varnostnim robom
Če debelejši → široka ekscizija do fascije ali delna oziroma popolna vulvektomija
Bilateralna ingvinalna limfadenektomija
Karcinom Bartolinijeve žleze
2-7 tumorjev vulve
~ 50 let, večina med 40-70 letom
Bilateralne Bartolinijeve žleze so velike vestibularne žleze na posterolateralnem delu vulve
Glavni vod ima skvamozni epitelij, ta proti koncu prehaja v prehodnocelični epitelij

Zelo raznoliki tumorji (lahko vzniknejo iz žleze ali voda)
40 adenokarcinom
40 ploščatocelični karcinom
15 adenoidno cistični karcinom
< 5 prehodnocelični karcinom
< 5 adenoskvamozni karcinom

Honanovi kriteriji:
Tumorji v pravilni anatomski legi
Leži globoko v labium majus
Koža nad njim intaktna
Nekaj vidnih normalnih žlez

Znaki in simptomi:
Vulvarna masa ali perinealna bolečina

Makroskopske značilnosti:
Tipično soliden, globoko infiltrativen, zaseda celotno žlezo (1-7cm v premeru)

Mikroskopske značilnosti:
Adenokarcinom običajno nespecifičen, opisani so mucinozni in papilarni tipi
Skvamozni k. enak mikr.izgled kot drugje
Adenoidno-cističen karcinom- iz uniformnih, majhnih celic, oblikovanih v verigo in otočke s kribriformnim vzorcem
Adenoskvamozni – mešanica skvamoznih celic (keratinska formacija), žlezne vsebujejo mucin
Zdravljenje:
Radikalna vulvektomija z bilateralno disekcijo dimeljskih in pelvičnih bezgavk
Postoperativno obsevanje vulve in bezgavk, zmanjšata možnost ponovitev