HABITUALNI SPLAV







Habitualni (ponavljajoči se, rekurentni) splav je spontani splav, ki se ponovi najmanj 3 krat zapored







Klinične nosečnosti:

* Viabilne (trajajo več kot 22 tednov) – spontana prekinitev nosečnosti po 22 tednu POROD
* Neviabilne (trajajo manj kot 22 tednov) - spontana prekinitev nosečnosti SPLAV



Spontani splav:

* Predklinični (le nekaj dni po izostanku menstruacije, težko ločiti med zakasnelo menstr. in zelo zgodnjim splavom oziroma med neplodnostjo in rekurentnim predkliničnim splavom)
* Klinični – zgodnji (prvo trimesečje)

– pozni (drugo trimesečje)

– najpogosteje med 7 in 13 tednom







Pogostnost kliničnega spontanega splava

Sodijo, da se razvoj zgodnjih nosečnosti prekine v 50 vseh oploditev in v 10-20 vseh kliničnih zanositev!

Raziskava (2600 nosečnic zajetih): Incidenca kliničnega splava pri ženskah:

* ki so bile 1. klinično noseče - 12
* ki so imele 1 predhodni splav – 17
* ki so imele 2 predhodna splava – 37
* 2 in več predhodnih splavov 25-45

Če je bil vmes en porod, se pogostnost splava znova zmanjša na 12








Vzroki za habitualni splav

Predklinični (etiologija nejasna, diagnoza težka):

* v veliki večini gre verjetno za naključne genetske dogodke pri jajčnih celicah, spermijih in zgodnjih zarodkih
* Ostalo verjetno mehanske in hormonske nepravilnosti








Kromosomske nepravilnosti in splav

Navajajo, da je pogostnost kromosomskih anomalij pri splavih:

* v prvem trimesečju 40-60
* v drugem trimesečju 10
* pri mrtvorojencih 5-10
* pri živorojenih otrocih <1

Rezultati kažejo, kako pomembna je genetska popolnost za začetek in razvoj nosečnosti







Genetska študija (447 splavljenih nosečnosti)

50 splavljenih plodov je imelo kromosomsko nepravilnost:

* 31 trisomije
* 10 Turnerjev sindrom
* 2 triploidije
* 1 mozaicizem
* 2,5 strukturnih nepravilnosti (delecije, translokacije, redkeje inverzije) – so pa le te najpogostejši kromosomski vzrok ponovnih (habitualnih) splavov!








Klinični ponavljajoči se splav

* Anatomske nepravilnosti maternice
* Kromosomske nepravilnosti
* Insuficienca rumenega telesca
* Sistemske bolezni
* infekcijski vzroki
* Imunološki vzroki
* Toksične snovi
* Drugi vzroki








Anatomske nepravilnosti maternice

* prirojene (največkrat)
* pridobljene

Dg: HSG (včasih)

vaginalni UZ

histeroskopija

Ginekologi so si edini v tem, da so nepravilnosti maternice eden najpomembnejših vzrokov za rekurentni spontani splav. Vendar so ocene o njihovi pogostnosti in o pomembnostih različnih oblik razvojnih nepravilnosti za nepravilni potek nosečnosti različne.

Patogeneza ponesrečenih nosečnosti v nepravilnih maternicah:

* neprimerna prekrvavitev miometrija in endometrija
* pomanjkanje prostora v maternični votlini








Prirojene nepravilnosti v maternici

* Najpogostejša fibromuskularna pregrada (septum) – delež splava 40-80
* Enoroga maternica (30)
* Dvoroga maternica (30)
* Dvojna (uterus didelphys) (30)
* Obok v maternici! (ni le parafiziološka sprememba, kot so do nedavnega mislili)

V ponovnih nosečnostih se verjetnost za splav nekoliko manjša

Iatrogene prirojene nepravilnosti maternice v obliki črke T zaradi izpostavljenosti dietilstilbestrolu (DES) med nosečnostjo

Poleg splavov povzročajo te nepravilnosti tudi

* Nepravilne vstave
* Prezgodnji razpok mehurja in prezgodnji porod
* Zastoj plodove rasti








Pridobljene nepravilnosti maternice

* Zarastline v maternični votlini:
o delež splavnosti pri ženskah z adhezijami v maternici znaša 25-80
o Po histeroskopski resekciji splav v 15-30
o Najpogostejši vzrok so z vnetji povezane grobe kiretaže po splavu ali porodu
* Miomi
o Povzročajo tako neplodnost kot rekurentni splav, komplikacije med nosečnostjo ali prezgodnji porod
o Splavnost 20-80
* Travmatsko pogojena cervikoistmična inkompetenca
o Posledica poškodb materničnega vratu po porodih, splavih, konizaciji, grobem širjenju vratu
o Povzroči prekinitev nosečnosti v 2. ali 3. trimesečju
o Maternični vrat se pogosto skrajša že pri koncu 1. trimesečja








Kromosomske nepravilnosti

* 1-4 parov z 2 splavoma v anamnezi
* Najpogostejše strukturne nepravilnosti kromosomov (80 translokacije)
* Enako pogosto pri obeh partnerjih
* Pravilno indicirane genetske preiskave omogočijo racionalno svetovanje in vodenje naslednjih nosečnosti








Insuficienca rumenega telesca

* Pogost vzrok za naključni spontani splav, njen pomen za rekurentni splav pa ni jasno opredeljen
* Corpus luteum je pomemben za vzdrževanje nosečnosti do 8 tedna, torej pride v poštev le pri zgodnjih rekurentnih splavih
* Vzrok je predvsem pomanjkanje progesterona in nezadostna (zamujajoča) razvitost endometrija








Sistemske bolezni

* Slabo kontroliran diabetes (ne gestacijski!)
* Hipotireoza
* Mb Addison problemi šele v pozni nosečnosti








Infekcijski vzroki

* Mycoplasma
* Toxoplasma
* Listeria
* Streptococcus
* Chlamydia



Ni znanstvenih dokazov o njihovi etiološki povezanosti s habitualnim splavom







Imunološki vzroki

* Podatki o incidenci imunoloških razlogov za ponavljajoči se spontani splav so kontradiktorni. Delimo jih v 2 skupini:
* Avtoimunska intoleranca (odkrijemo z ugotavljanjem različnih antifosfolipidnih protiteles)
* Aloimunska intoleranca:
o vzrok naj bi bila genetska sorodnost med partnerjema (HLA sistem), zaradi katere pride do zavrnitve zarodka
o terapija z imunizacijo matere z infuzijo očetovih limfocitov na začetku velik bum, kasneje velika multicenterska študija evaluirala kot neuspešno
o zato ta teorija izgublja pristaše, prihajajo nove, ki vključujejo endokrine faktorje (citokine) in njihov vpliv na NK limfocite, odgovorne za imunski napad na plod
o je področje za raziskave v prihodnosti!








Toksične snovi

Zdravila:

* Mifepriston (RU-486progesteronski antagonist, se uporablja za terapevtski splav, postkoitalno kontracepcijo)
* Aminopterin (antagonist folne kisline, citostatik)
* Izotretinoin (Accutan, Roaccutan, sorodnik vitamina A, terapija aken)
* Alkohol, nikotin








Drugi vzroki

* Starost nosečnice (povezana z verjetnostjo za kromosomske nepravilnosti) - pogostost splava po 35 letu narašča
* Psihosomatski vzroki
o Ugotovili so, da čezmerno izločanje adrenalina povzroča krčenje arterij v maternici
o Raziskave na sesalcih kažejo da stres povzroča splav
o Ženske z osebnostnimi motnjami na podzavestnem nivoju ne želijo otroka, zavestno izražena želja je samo obrambni mehanizem








Klinična evaluacija, svetovanje, zdravljenje in sledenje

* Pravilno je začeti s sistematično klinično evaluacijo po dveh spontanih splavih

Sestoji iz

* Anamneze
* Ginekološke preiskave
* Vaginalnega ultrazvočnega pregleda
* Rtg histerosalpingografije
* histeroskopije








Laboratorijske preiskave

* Določanje progesterona
* Endometrijska biopsija
* Kromosomske analiz partnerjev, splavljenega ploda

Potrebno izključiti klinično manifestne sistemske bolezni

Imunološke preiskave pridejo v poštev, če s klasičnimi postopki nismo našli vzroka za ponavljajoči splav







Pogosto najdemo vzrok že ob prvi neuspešni nosečnosti ali celo pred njo. V takih primerih se po pogovoru z žensko odločimo za zdravljenje že pred prvo nosečnostjo

Prognoza odvisna od vzroka

* Genetski - 50 verjetnost za uspešnost naslednje nosečnosti
* Anatomski ali endokrinološki 80 uspešnost zdravljenja

Ob ustreznem terapevtskem ukrepanju se v naslednjih nosečnostih v veliki večini primerov problem ugodno razreši!!!