1. UVOD

Tehnike asistirane reprodukcije so tehnike vzpostavitve nosečnosti, ki ne zajemajo normalnega koitusa.

2. UMETNA INSEMINACIJA

Prva poročila o tej tehniki segajo v leto 1770. Uporaba zamrznjenega semena pa je bila prvič opisana leta 1953. Nekatere organizacije (ZDA) zdaj zagovarjajo prednost uporabe zamrznjenega semena pred svežim zaradi vse večjega rizika prenosa spolno prenosljivih bolezni.

2.1 Terapevtska inseminacija, partner (mož)

2.1.1 Intracervilkalna inseminacija (ICI)

Vnos sperme v spodnji genitalni trakt ženske je najpreprostejša metoda. V glavnem ne potrebujejo specializirane priprave semena.
Indikacije so:
· specifične (anatomski defekti penisa, vagine, motnje ejakulacije, retrogradna ejakulacija)
· ostale (abnormalnosti semenskega profila, prisotnost protispermalnih protiteles, abnormalna interakcija sperma-mukus…)
Rezultati so boljši pri specifičnih indikacijah. Pri ICI se vzorec semena vloži v posebno kapico oz. skledico, ki jo namestijo preko cerviksa. Kapica ima posebno nitko in pacientka jo sama odstrani čez 2-6 ur. Možno je tudi direktno vbrizganje semena v zgornjo vagino. Pri retrogradni ejakulaciji pripravijo vzorec semena iz urina s posebnim postopkom. Uspešnost metode je približno 16 \%.




2.1.2 Intrauterina inseminacija (IUI)

Najbolj specifična indikacija je tukaj neustrezni cervikalni mukus. Preden vstavijo spermatozoje v maternično votlino, jih morajo izločiti iz okolja semenske tekočine, ki vsebuje substance, ki lahko povzročijo boleče maternične kontrakcije ali celo anafilaktično reakcijo. Končna koncentracija spermatozojev naj bo 50x106 gibljivih spermijev na mililiter. Za inseminacijo uporabijo 100-200 ml suspenzije. Inseminacijo izvedejo v času pričakovane ovulacije (v 24 h okrog pojava dviga LH). Kateter s suspenzijo vložijo skozi cerviks proti fundusu in počasi injicirajo seme. Ovulacijo lahko tudi inducirajo s klomifen citratom ali humanim menopavzalnim gonadotropinom in humanim horionskim gonadotropinom. Pri tem spremljajo ravni estradiola in z UZ opazujejo folikle. Rezultati IUI so podobni kot pri ICI.

2.2 Terapevtska inseminacija, donor

V večini primerov je indikacija infertilnost moškega partnerja. Redkeje je indikacija prisotnost prenosljivih genskih ali infekcijskih bolezni pri moškem. Za izbiro donorja obstajata dve bazični zahtevi: parametri semena morajo biti ustrezni v zamrznjenem in svežem semenu ter katerokoli tveganje za prenos infekcijske bolezni mora biti minimalno (izločijo možnost serokonverzije v času zamrznjenja za HIV in hepatitis B).
Seveda je pri tej tehniki ogromno etičnih dilem, nujno je temeljito razrešiti vse možne konflikte in vprašanja pri partnerju. Partnerji naj imajo vsaj nekaj mesecev, da bodo lahko sprejeli zanje najboljšo končno odločitev. Seme se vloži v cerviks in pacientka naj potem mirno leži 10-15 minut. Rezultati so boljši, če izvedemo inseminacij nekoliko pred ovulacijo. V enem ciklu izvedejo dve ali več inseminacij. V enem ciklusu je uspeh 8 \%, celotna uspešnost na pacienta znaša 36 \%. Na rezultat seveda vplivajo tudi vsi ženski fertilnostni faktorjji. Priporočajo maksimalno 18 ciklov. Če takrat ni uspeha, pridejo v poštev ostale metode.

3. IN VITRO FERTILIZACIJA (IVF)

Pri človeku so bili prvi uspešni poskusi leta 1978. Od takrat se je ta metoda izredno razmahnila in ima mnogo variant. Zajema zaporedje šestih postopkov:

1. STIMULACIJA OVULACIJE
Pri stimuliranih ovulacijah so zabeležili pomembno višje število uspešnih porodov kot pri naravnih ciklusih. Stimulatorji so klomifen citrat + hMG, FSH, GnRH + hMG. Slabosti klomifen citrata so blokiranje estrogenskih receptorjev, kar povzroča abnormalni razvoj endometrija. Zato nekateri centri ta agens opuščajo. V zadnjem času se vse bolj uporablja (uspešno) GnRH. Pri hormonski ovarijski stimulaciji obstaja večja verjetnost mnogoplodne nosečnost in tveganje za ovarijsko hiper stimulacijo. To se s sodobnimi metodami zmanjšuje. Nekateri znanstveniki zagovarjajo pri zdravih ženskah naravno ovulacijo.
2. SPREMLJANJE OVARIJSKE STIMULACIJE
Stimulacija mora biti ustrezna (ne prevelika). Ovarije opazujejo z UZ in tako določijo število in velikost razvijajočih se foliklov. To spremljanje jim omogoča, da pri ciklusih, kjer odgovor ni idealen, fertilizacij ne izvršujejo. Tako dobijo večjo uspešnost.
3. PRIDOBITEV OOCITA
Prve oocite za IVF so pridobili laparoskopsko v splošni anesteziji preko abdominalne stene. Danes uporabljajo metodo aspiracije s pomočjo UZ preko vagine. Ta postopek zahteva le intravensko sedacijo in je lažji ter krajši. Oocit aspirirajo s pomočjo vakuuma pod točno določenimi pogoji.
4. LABORATORIJSKE PROCEDURE
Medij v kulturi naj posnema sestavine okolja v jajčniku v periovulatorni periodi. Ko poaspirirajo folikularno tekočino, jo pošljejo v laboratorij, kjer preverijo prisotnost oocitov. To naredijo hitro in na toplem mikroskopu. Nato ocenijo zrelost oocita ter ga shranijo v medij pri 37° C. izberejo “najboljše” oocite za IVF. Vsakega nato izpostavijo 50.000 do 100.000 spermijem. Po 12-18 urah opazujejo pronukleuse v feritiliziranih oocitih. Izločijo zigote s poliploidijo ter tiste z nepravilnim brazdanjem.
Če inseminacija na nekaterih oocitih ni uspela, jih je v tej fazi še možno še enkrat izpostaviti spermijem.
5. IZBOR IN TRANSFER EMBRIJEV
Vse embrije morfološko ocenijo. Glede na to se odločijo, kater bodo implatirali in katere zmrznili. Embrije, namenjene implantaciji, zberejo v katetru ter jih injicirajo v uterus. Potem pod mikroskopom preverijo, če je kakšen ostal v katetru. Embriji so ob injiciranju v fazi 2-6 celic in stari so cca. 48 ur. Injicirajo jih dovolj globoko v maternico, da ne izpadejo, a ne preblizu jajcevodov (ektopična nosečnost!!).
Novejša alternativa je vstavitev zigote v tubo. Rezultati so tu boljši.
6. PODPORA LUTEALNE FAZE
Ker je zaradi aspiracije folikularne tekočine lahko motena funkcija corpus luteum, dajo pacientki hormonalno podporo hCG.

4. TRANSFER GAMET V JAJCEVODE (GIFT)

Tehnika je alternativa IVF pri ženskah, kjer so tube normalno prehodne. Teoretična prednost je v tem, da se fertilizacija zgodi v naravnem okolju. Stimulacija in spremljanje ovulacije ter aspiracija oocitov je enaka kot pri IVF. T.i. “sperm egg sandvich” oz. kateter z obojimi gametami namestijo skozi abdominalno steno v tube in injicirajo vsebino.
Vprašanje, koliko oocitov vbrizgati, je podobno problematično kot vprašanje, koliko embrijev vstaviti pri IVF. Slabost GIFT je, da ni kontrole nad fertilizacijo samo oz. ne vemo, ali je vzrok infertilnosti prav na tem nivoju. Potrebna je laparoskopija. Pričekujejo razvoj metode traanscervikalno.

5. TEHNIKE MIKROMANIPULACIJE

V poštev pridejo pri moških z azoospermijo oz. s premalim številom normalno gibljivih spermijev. Strategija je zmanjšanje oz. izenačenje bariere fertilizacije (zone pellucide). Obstajajo 3 tipi:
· Z mikropipeto samo predrejo ZP, sledi klasična IVF
· Injicirajo več mobilnih spermijev (3-20) v perivitelinski prostor.
· Od l. 1992 direktno injiciranje 1 spermija globoko v citoplazmo jajčne celice (ICSI)
Uporabljajo steklene kapilare (d=5-6 mm). Vanjo aspirirajo 1 živega imobiliziranega spermija z repom naprej. Fiksirajo oocit in injicirajo. Po 16-18 h pregledajo oocite. Dobre izberejo za implantacijo, ostali zmrznejo. Rezultati: 92.5 \% lahko implantirajo.
Mikromanipulacijo zadnje čase uporabljajo tudi za odstranitev odvečnega pronukleusa iz triponukleotidnih zigot in za pridobitev posameznih blastomer za genske analize.
6. KLINIČNI PROBLEMI PRI IZBORU TEHNIKE

· pri zapori jajcevodov se postavi vprašanje, ali je bolje rešiti problem kirurško ali izvesti IVF
· pri infertilnosti neznanega vzroka in endometriozi priporočajo GIFT kot najboljšo metodo
· študije so pokazale bistveno manjšo uspešnost IVF pri kadilkah
· pri ženskah s protispermalnimi protitelesi njihovega seruma ne smejo uporabiti za medij za shranjevanje embrijev
· v primeru smrti ali ločitve donorjev je treba zagotoviti skrbništvo za zamrznjene embrije
· donorstvo oocitov (druga ženska) je redko. Indikacije so gonadna disegneza, sindrom rezistentnih ovarijev, prematurna menopavza in genske anomalije
· pri izboru tehnike igrajo pomembno vlogo tudi denar in želje ter potrebe partnerjev. Treba jih je seveda izčrpno informirati o vseh alternativah.

















LITERATURA:

BAILLIEIERE˙S CLINICAL OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY - international practise and research - MALE INFERTILITY, 1997