Vzroki za medenično vstavo:

-   Slučajno (85%)

-   MATI - Nepravilnosti maternice ali medenice (miomi, septirana ali dvoroga maternica, tumorji male medenice,nepravilna oblika medenice (zožena))

-   PLACENTA (praevia, cornual)

-   PLOD

-   prezgodnji porod

-   anomalije in bolezni – motijo gibanje ploda (kromosomopatije, nevromišične bolezni – iščeš bolezni ploda, če po 32.tednu še vzraja v medenični vstavi)

-   poli/oligo-hidramnion

Nevarnosti oz. zapleti poroda v medenični vstavi

-   Glavni problem je, ali se bo glava lahko dovolj hitro rodila, ko se bo porodilo telo, da ne bo prišlo do hipoksije ploda. Glava namreč stisne popkovnico – sicer najbrž ne bi bil problem, če še malo čakamo na glavo? Ali se posteljica že odlušči?

-   Povečano tveganje za izpad popkovnice, zlasti pri zadnjično-nožni vstavi in še bolj pri nožni, ker medenični vhod ni tako dobro zaprt kot če se vanj vstavi glavica.

-   Težave pri porodu ramen ali glavice: poškodbe ploda- notranjih organov, brahialnega pleteža

-   Nekontrolirano hiter porod (zakaj): intrakranialne krvavitve, raztrganine tentorija

-   Prolaps fetusa pred popolno dilatacijo cerviksa, zlasti če je plod nedonošen, z nizko porodno težo in v nožni vstavi

 

Zunanji obrat na glavico (external cephalic version – ECV)

• V 37. tednu in vse do poroda

-   Prej je velika verjetnost, da se bo spontano obrnil v glavično vstavo

-   v primeru sprožitve poroda je otrok donošen

-   pred 37. tednom je večja verjetnost, da se obrne nazaj v medenično vstavo

• če ni kontraindikacij:

-   tesno ovita popkovnica

-   nizko ležeča posteljica

-   oligohidramnion

-   predhodne krvavitve v tej nosečnosti

-   zastoj rasti ploda

-   multipara, diastolični tlak nad 100 mm Hg, abnormalnosti ploda

• Tveganje

-   Bradikardija ploda med posegom (spremljati: če pade pod 100/min, obrneš nosečnico na bok in počakaš, da se utrip normalizira; če se ne normalizira v 2 min., obrneš plod v predhodni položaj – lahko se mu je popkovnica ovila okrog vratu)

-   Predporodna krvavitev

-   Izoimunizacija

-   Smrt ploda

-   Defleksija glavice in funic presentation – lahko potreben carski rez

Odločitev za carski rez ali vaginalni porod, če ploda nismo uspeli obrniti v glavično vstavo

Študije so pokazale, da je umrljivost in obolevnost donošenih novorojenčkov manjša, če se naredi carski rez, kot pa če se otrok rodi vaginalno (vendar je možno, da je to posledica neizkušenosti osebja v vaginalnem porodu ploda v medenični vstavi), ni pa razlik v posledicah za mater. Za prezgodnji porod pa še ni zadostnih dokazov o tem, katera metoda je boljša.

Kljub temu je ob določenih pogojih možen varen vaginalni porod (35% medeničnih vstav se rodi vaginalno), in sicer:

• Čista zadnjična ali zadnjično nožna vstava
• Glavica ni hiperekstendirana, ni znakov za KPD
• Teža ploda:

-   Med 1500g in 3500g

-   manj kot 1000g

• Ni intrauterinega zastoja rasti
• Ni znakov za hipoksijo ploda (patološki CTG v 1.porodni dobi je indikacija za carski rez)
• Normalna količina plodovnice
• Izkušenost porodnišnice
• Donošenost ploda (Sršen Premru)

Potreben je temeljit pogovor s porodnico.

Vodenje poroda v medenični vstavi – splošna načela

1. Potreben je skrben nadzor poteka poroda in stanja ploda. Direktni CTG – elektrodo nastavimo na plodovo zadnjico.
2. Porod mora potekati enako hitro kot v glavični vstavi. Mehur se predre čimprej, razen pri nožni vstavi, če se že slučajno odločimo za vaginalni porod ( s tem se zmanjša možnost izpada popkovnice ali plodove nogice). Zadnjica se v 2.porodni dobi ne spušča nič počasneje kot glavica v glavični vstavi.
3. Prej kot pri glavični vstavi se odločimo za carski rez, saj si ne smemo privoščiti, da bi bila potrebna ekstrakcija ploda (ki je pri glavični vstavi možna z vakuumom). Odločitev za carski rez je možna vse do poroda plodove zadnjice. Za carski rez se je potrebno odločiti, če:

-   So v 1. porodni dobi (ali na začetku 2. porodne dobe) znaki hipoksije ploda (spremembe na CTG, acidoza)

-   Poteka dilatacija cerviksa počasneje kot 1cm/uro v aktivni fazi

-   Če se vodilni plodov del (zadnjica) ne spusti v porodni kanal (ne vstopi v medenico (-4)) ali ne porodi normalno hitro čez medenično dno, kljub zadostni epiziotomiji – to sta opozorilna znaka za KPD.

1. Princip HANDS-OFF! Več zapletov nastane zaradi porodničarjevega prezgodnjega posredovanja.
2. V zadnji fazi poroda morata biti prisotna tudi neonatolog in anesteziolog (v primeru zapleta pri porajanju rokic in glavice s hitro globoko splošno anestezijo sprosti mišičje medeničnega dna in maternice.

Vodenje poroda v medenični vstavi - postopki

Pogosta napaka je porod pri nepopolno dilatiranem cerviksu.

Ko je plodova zadnjica nad medeničnim dnom (antero-posteriorno) in začne žensko spontano siliti na pritiskanje, se pripravimo na porod (litotomijska pozicija, glava in rame privzdignjene pod kotom 30-40°, vulvo in okolico vulve očistimo z razkužilom, porodnico kateteriziramo,lokalna anestezija na mestu epiziotomije). Pogleda se, če je cerviks popolnoma dilatiran (Kako?), in če ni, s kompreso zadržujemo med porajanjem plodovo zadnjico (zlasti pa še nogice ob nožni vstavi – ampak a ne bi v tem primeru naredili carski rez, če nogice še niso šle čez medenično dno?), da ne zdrsne čez perinej, dokler se cerviks popolnoma ne odpre. Zlasti če je plodova zadnjica drobna glede na glavico, ne smemo začeti porajati prehitro.

NVP:

-   Ko je pritisk zadnjice zelo velik, naredimo epiziotomijo.

-   Še enkrat pritisne ob zadrževanju zadnjice

-   Ob naslednjem popadku zadnjice ne zadržujemo več – običajno sledi porod ploda med enim popadkom

Ang:

-   Epiziotomija po porodu anteriorne polovice zadnjice, (ko vidimo anus) in pred kakršnimikoli manevri

-   Sledi porod zadnjice in nog, kjer se načeloma ploda ne dotikaš (špri zadnjično nožni vstavi se nogice rodijo spontano), razen pri čisti zadnjični vstavi, kjer je lahko potreben Pinardov manever: kazalec daš v poplitealno foso plodove anteriorne nogice in jo upogneš v kolenu, nato rahlo abduciraš in iztegneš v kolku. Enako narediš tudi s posteriorno nogico.

-   Ko se porodi telo ploda do popka, potegneš zanko popkovnice, da se prepričaš, da ni prekratka. Porod se mora sedaj končati v 5 minutah.

-   Ko se pojavi anteriorna skapula, položiš prst na ramico, da se lažje porodi. V tem času tudi lahko potipaš, če so plodove roke pred plodovim prsnim košem (ponavadi so, včasih pa so iztegnjene).

Po porodu anteriorne roke, se plod sam obrne za 180° (tu verjetno paziš na hrbet). Ko se pokaže hrbtenica spet položiš prst na ramico, ki je sedaj anteriorno in ji pomagaš, da se lažje porodi.

-   Če rok ni pred prsnim košem, so iztegnjen ob glavici:

1. S prstom greš vzdolž posteriorne stene vagine in jih potegneš navzdol
2. Redko je potreben L

 

Oksitocin? Pomeni večjo navarnost za zastoj poroda, kdaj ga torej damo?

Zakaj začne plod v med.vstavi 2.porodno dobo z malo nižjim pH?