PREMALIGNA STANJA CORPUS UTERI
ENDOMETRIJSKA HIPERPLAZIJA
Označuje proces, kjer gre za proliferacijo endometrijskih žlez nepravilne velikosti in oblike s povečanim razmerjem žleze/stroma v primerjavi s proliferativnim endometrijem. Gre za morfološki kontinuum, ki sega od preprostega kopičenja žleznega tkiva do atipičnih žlez z lastnostmi neločljivimi od adenokarcinoma. Večina najverjetneje izvira iz podaljšane perzistentne stimulacije endometrija z estrogenom. Pogost vzrok je zaporedje anovulatornih ciklov. Lahko ga povzroči tudi previsok endogeni estrogen pri sindromu policističnih ovarijev, vključno s Stein-Leventhalovim sindromom, funkcionalnimi granuloznoceličnimi tumorji ovarijev in ovarijsko kortikalno stromalno hiperplazijo. Prav tako je lahko vzrok eksogeno aplicirani estrogen.
KLINIKA
Do endometrijske hiperplazije najpogosteje pride pri perimenopavzalnih ženskah, pri katerih se kaže z abnormalnimi krvavitvami.
Videz endometrijske votline s hiperplastičnim tkivom je različen. V mnogih primerih je endometrij zadebeljen in polipoiden; ob kiretaži dobimo obilno tkiva, predvsem pri postmenopavzalnih ženskah pa je tega tkiva manj.
HISTOLOGIJA
Gre za proliferacijo žlez in strome s prevlado žlez. Histološka klasifikacija temelji na:
 Arhitekturi kot: preprosta ali kompleksna glede na kompleksnost in kopičenje žlez;
 Citoloških lastnostih kot: z ali brez atipije.
1. Preprosta hiperplazija (cistična hiperplazija) – žleze so cistično dilatirane, z občasnim predrtjem, obdane z obilno gosto celično stromo in dajejo videz »švicarskega sira«. Celične atipije ni.
2. Kompleksna hiperplazija – žleze so kompleksne s papilarnimi intraluminarnimi »čopki«, nepravilnih oblik, s kopičenjem ena ob drugi z malo vmesne strome. Celične atipije ni.
3. Preprosta atipična hiperplazija – žleze so raztresene v obilni stromi in obkrožene s povečanimi pleomorfnimi celicami s povečanim razmerjem jedro/citoplazma.
4. Kompleksna atipična hiperplazija – nakopičene žleze s celično stratifikacijo, kopičenjem epitela v čopke, atipija v obliki povečanih pleomorfnih in hiperkromnih jeder s poudarjenimi jedrci.
Proces hiperplazije je lahko generaliziran po vsej endometrijski votlini ali lokaliziran na eno ali več področij.
KLINIČNO OBNAŠANJE IN PREMALIGNI POTENCIAL
Nekatere se spontano povrnejo v normalno stanje z ali brez zdravljenja, ostali perzistirajo kot hiperplazija in redki napredujejo v adenokarcinom. Pacientke z atipično hiperplazijo bodo verjetneje razvile karcinom. Tveganja so:
 Kompleksna atipična – 30
 Preprosta atipična – 10
 Kompleksna – 3
 Preprosta – 1
TERAPIJA
 Dilatacija in kiretaža,
 Progestini,
 Histerektomija.

PREMALIGNA STANJA MATERNIČNEGA VRATU
Čeprav so presejalni testi zmanjšali incidenco raka materničnega vratu, v splošnem incidenca pri mladih ženskah narašča. Citološki presejalni testi bi naj omogočili spoznavo preko 90 citoloških nenormalnosti. Kolposkopija skupaj s citologijo v idealnih razmerah omogoča 99 zanesljivost.
CERVIKALNA INTRAEPITELIJSKA NEOPLAZIJA (CIN) (PLOŠČATA DISPLAZIJA)
Predstavlja spekter intraepitelijskih sprememb (displazije) z neostro mejo, ki se začne z milo atipijo in napreduje preko stadijev izrazitejših intraepitelijskih nenormalnosti do carcinoma in situ. Različne kategorije so le del spektra ene bolezni in ne ločene bolezenske entitete. So prekurzorske lezije invazivnega ploščatoceličnega karcinoma.
Displazija je potencialno reverzibilna sprememba, ki jo označujejo povišano število mitoz, atipične citološke lastnosti (velikost, oblika, jedrne lastnosti) in nenormalna organizacija (celičnost, diferenciacija, polarnost), ki ne dosegajo invazivnega karcinoma. Displazija lahko napreduje v rak in displastične spremembe lahko najdemo ob žariščih raka.
EPIDEMIOLOGIJA
Distribucija CIN/displazije je podobna epidemiologiji spolno prenosljive spolne bolezni. Dejavniki tveganja so številni spolni partnerji, zgodnji začetek spolnih odnosov, moški partner s številnimi prejšnjimi spolnimi partnericami. Vse več je dokazov povezanosti bolezni z infekcijo s HPV, posebej HPV 16 in 18. Dodatna faktorja sta verjetno še kajenje in supresija imunskega sistema.
KLINIKA
Citologija
Strganje cerviksa, da direktno pridobimo celice cerviksa in mukus je efektivnejša nadgradnja tehnike, ki jo je razvil Papanicolaou. Citologija ne definira lokalizacije anomalije, je pa visoko senzitivna in specifična metoda, ki je tudi poceni in tako primerna za presejanje.
Kolposkopija
Atipična transformaijska cona (ATz) so značilne spremembe, ki so rezultat morfoloških značilnosti epitela in žilja.
1. EPITELNE SPREMEMBE:
 Levkoplakija (Lp) je snežno bela kolposkopska sprememba, vidna pred tuširanjem z ocetno kislino. Brez žilja, v ali rahlo nad nivojem. Fokalni plaki ali pa se zlivajo, lahko so tudi oddaljeni od transformacijske zone. Večinoma je to benigni proces, redko prekriva neoplastične spremembe, zato je vedno indicirana biopsija. Delimo jo na hiperkeratozo (brez jeder) in parakeratozo (ohranjena jedra v površinskem epitelu).
 Bel epitel (Be) začasno belo obarvan epitel po predhodnem tuširanju z ocetno kislino. Večinoma jasno demarkirane spremembe brez vidnega žilja (od snežno bele do sive ali rjavo rumenkaste barve).Trajanje kolposkopske spremembe je pomemben prognostični znak: bolj napredovane stopnje displazije dalj časa zadržijo kolposkopsko spremembo t.i. belega epitela.
2. KOLPOSKOPSKE SPREMEMBE ŽILJA
 Punktacije (P) večinoma vidne po predhonem obarvanju z ocetno kislino. Kompresije in okluzije žilja s posledično povečano interkapilarno distanco nakazujejo napredovan neoplastičen proces. Večji kot je kaliber žilja – kolposkopsko večja rdeča pika – in večja kot je interkapilarna distanca, bolj je neoplastičen proces napredovan.
 Mozaik (Mo): žilje obkroža proliferiran oziroma spremenjen epitel. Lahko je nežne ali grobe strukture, z različnim kalibrom žilja in različno interkapilarno distanco.
 Atipično žilje (Až) – je posledica delovanja TAF (tumor angiogenesis factor). Gre za širok spekter kolposkopskih slik. Odsotna je urejena oblika in simetrija poteka žilja. Žilje poteka površinsko, je različne debeline, nekatere oblike so izrazito varikozne z neurejeno interkapilarno distanco, različnim odsevom in avaskularnimi področji. Značilno je za karcinom, razen če histologija tega ne potrdi. Vedno indicirana biopsija.
HISTOLOGIJA
Nenormalna celična proliferacija, zorenje in atipija označujejo CIN. Glavna je nenormalnost jeder: hiperkromazija, pleomorfizem, nepravilne meje, nenormalna distribucija kromatina. Povečan je nivo mitoz, pojavijo se nenormalne mitoze.
Razvrstitev
Glede na delež epitela, ki ga zavzemajo displastične celice:
 CIN I: diplastične celice zajemajo spodnjo tretjino epitela.
 CIN II: spodnjo in srednjo tretjino,
 CIN III: carcinoma in situ, displastične celice segajo do zgornje tretjine epitela in lahko zajemajo vso debelino epitela.



Slika 3: CIN II Slika 4: CIN III
















KLINIČNO OBNAŠANJE
CIN lahko spontano regresira, posebej CIN I, perzistira ali napreduje. Nezdravljen: do 16 CIN I bo napredovalo do CIN III, 70 CIN III pa bo napredovalo v invazivni ploščatocelični karcinom v enem do 20 letih (36 v 20 letih). Za sedaj ni možno predvidevati, katere lezije bodo napredovale, vse bolj pa prevladuje mnenje, da CIN III lezije nastanejo, kakršne so (ne iz CIN I in II, za kateri tveganje invazije še ni jasno opredeljeno).

TERAPIJA
Zaradi malignega potenciala je epitelij s CIN treba popolnoma odstraniti. Globina, ki jo moramo zajeti mora biti 5 mm.
Ablativne tehnike: koagulacija – uniči epitelij s segrevanjem na 100 stopinj Celzija. Krioterapija je široko v uporabi, slabost: ne zajame 5 mm globine. Laserska vaporizacija, ki so jo prehitele lažje tehnike. Prednosti: hitro, poceni, preprosto. Slabosti: ni histologije za oceno uspešnosti, 1 pacientov s CIN III je zbolelo za invazivnim karcinomom.
Ekscizijske tehnike: LLETZ (Large Loop Excision of Transformation Zone) – z diatermičnim generatorjem. Druge tehnike uporabljajo: laser, diatermično iglo, skalpel.
LLETZ: hitro in lahko izvedljiva, v 40 do 50 izrezava ni popolna!
LASERSKA IZREZAVA: dopušča zelo natančno izrezavo, je pa težje priučljiva tehnika in zahteva nekoliko več časa.
KLASIČNA IZREZAVA: zahteva splošno anestezijo, visoka incidenca primarne in sekundarne krvavitve. Histologija je izvedljiva z lasersko ali igelsko izrezavo z veliko nižjo morbidnostjo.
SPREMLJANJE PACIENTOV
Vsaj pet let vsako leto 1 razmaz.


























VIRI in literatura:
1. http://hsc.virginia.edu/med-ed/path/gyn/
2. Campbell S. et al. Gynaecology by Ten Teachers 17th ed. Arnold, 2000. ISBN 0 340 74081
3. Možina A. et al. Zgodnja detekcija raka materničnega vratu V: Kolposkopski tečaj: Zbornik predavanj, Klinični center Ljubljana, ginekološka klinika, Ljubljana, 2002: str.21-22.
4. http://althysterectomy.org/endohyper.htm