UVOD

Krvavitve, ki so vezane na nosečnost se delijo v dve veliki skupini. Govorimo o predporodnih krvavitvah in poporodnih krvavitvah. O predporodnih krvavitvah govorimo, kadar prihaja do krvavitev iz genitalnega trakta po 28. tednu nosečnosti in pred koncem druge porodne dobe.

Poporodna krvavitev pa je vsaka krvavitev iz genitalnega trakta, ki preseže 500 ml v prvih 24 urah po porodu. O primarni ali zgodnji poporodni krvavitvi govorimo, če krvavitev nastopi v prvih 24 urah, o sekundarni ali pozni poporodni krvavitvi pa, če ta nastopi do 6 tednov po porodu (puerperij - poporodno obdobje). Vzrok za te krvavitve je atonija maternice, raztrganine v porodnem kanalu, zaostala posteljica in zaostali deli posteljice, inverzija maternice, raztrganine maternice in koagulopatije.

PREDPORODNA KRVAVITEV

Vzrok za predporodno krvavitev je lahko na strani posteljice ali pa je lokalni (tabela 1). Včasih gre za krvavitev neznanega izvora. Kar polovica takih krvavitev je zaradi posteljice in te nas tudi najbolj skrbijo, ker je ogroženo tako življenje matere kot otroka.

Tabela 1
Posteljica Lokalni vzrok
ABRUPTIO PLACENTAE CERVICITIS
PLACENTA PRAEVIA CERVIKALNE EROZIJE
VASA PRAEVIA KARCINOM CERVIKSA
POŠKODBA VAGINE
VAGINALNA INFEKCIJA
CERVIKALNI POLIP
CERVIKALNA EKTOPIJA

Vzrok za krvavitev v tretjem trimesečju je lahko tudi ruptura fetalne žile.

Pogostost predporodnih krvavitev je 3- 4 , običajno pa nastopijo v 3. trimesečju nosečnosti.

Vsako predporodno krvavitev moramo jemati resno. Ugotoviti moramo, ali je vzrok za krvavitev na strani placente in kako ogrožena je žena oz. fetus.

PLACENTA PRAEVIA

DEFINICIJA
O predležeči posteljici govorimo, kadar se je posteljica implantirala nizko v maternici, tako da prekriva notranje materično ustje ali leži v njegovi bližini. Ločimo tri stopnje predležeče posteljice: totalna ali centralna, delna in marginalna.
Nekateri zaradi zapletov pri porodu (krvavitev, motnje pri vstopanju vodilnega plodovega dela) štejejo sem še nizko ležečo posteljico, ki leži na razteznem delu maternice. Pomembna je ker leži v spodnjem segmentu maternice, ki se med porodom tanjša in razteza in posledično vodi v potrganje arterij (torej krvavitev) in prezgodnjega ločevanja posteljice.

POJAVNOST
Incidenca predležečih posteljic je 1 na 250 rojstev od tega je totalnih med 20 - 43 in delnih v 31 .

VZROK
Etiologija ni znana, verjetno pa je multifaktorska. Možni vzroki:
- hiter transport oplojenega jajčeca, ki prispe v uterus še pred sprejemljivostjo decidue
- prečna poškodba endometrija in slaba vaskularizacija
- zmanjšana invazivnost trofoblasta
- mnogoplodne nosečnosti z velikimi posteljicami
Najpomembnejši epidemiološki dejavniki so starost matere, naraščujoče število porodov, mnogoplodne nosečnosti, carski rez z incizijo maternice v spodnjem segmentu (v 1 pri nosečnostih po s. c.) in moški spol.

KLINIČNI ZNAKI
Glavni simptom je krvavitev brez bolečine, le v 10 - 20 v povezavi s porodnimi popadki. Le v 10 ni krvavitev. Krvavitev se prvič pojavi v prvi polovici nosečnosti, najpogosteje med 27. in 33. tednom. Prva krvavitev ob terminu je redka. Pri centralni predležeči posteljici je krvavitev pogostejša, prej se pojavi in je močnejša. Prva krvavitev je opozorilna in je običajno blaga (ne presega 200 ml), svetla in hitro preneha, ker se stvorijo strdki, ki pa ob naslednjih krčenjih maternice ne uspejo zadržati sinusov zamašenih.

DIAGNOZA
Pomembna sta UZ in vaginalni pregled (pozor).
Pri 16. tednih leži posteljica na polovici notranje površine maternice in proti koncu nosečnosti le še na četrtini. Po uvedbi UZ diagnostike so ugotovili, da lahko posteljica spremeni svoj odnos do notranjega materičnega ustja. Če v drugem trimesečju leži nizko, ni nujno da bo ob terminu v spodnjem segmentu maternice. Le ena četrtina nosečnic, ki je imela ob 30. tednu predležečo posteljico, ima klinične probleme ob terminu. Če pa ostane še po 30. tednu, bo najverjetneje ostala predležeča tudi ob terminu.

TERAPIJA IN POROD
Pomembni sta stabilizacija matere in monitoring fetusa.
Krvavitev je nevarnejša za mater in vitalnost ploda običajno ni prizadeta.
Nosečnost prekinemo, če je plod zrel, je porod v teku, izguba krvi velika, plod mrtev ali je prisotna intraamnijska infekcija.
Če plod ni zrel, aktivno čakamo. Materi nadomeščamo izgubljeno kri, uporabljamo tokolizo (načeloma v ljubljanski porodnišnici v tem primeru uporabljajo le magnezijev sulfat) in vršimo monitoring ploda.
Način poroda je carski rez. Če pa je lega ploda ugodna in posteljica delno prekriva ustje, vodimo vaginalni porod, pri čemer spremljamo plod z elektrodo, stimuliramo porod z oksitocinom in skrbimo za ves čas primerne popadke.



KOMPLIKACIJE ZA PLOD
Gredo predvsem na račun prematurnosti, le če je večkratna obilna izguba krvi na račun motnje v preskrbi s kisikom.

KOMPLIKACIJE PRI MATERI
Večkrat gre za globoko vraščeno placento (placenta accreta), še posebej po predhodnem carskem rezu, kar lahko vodi tudi v histerektomijo. Pogostejše so krvavitve. Če gre za placento accreto, se lahko pojavlja pogosteje tudi horiokarcinom (zato kontroliramo nivo  hCG, ki mora mesec dni po rojstvu pasti na ničlo).

ABRUPTIO PLACENTAE

DEFINICIJA
To je stanje, ko se pravilno ležeča posteljica, prezgodaj loči od podlage, torej preden se rodi otrok. Posledica je krvavitev v retroplacentarni prostor, ko se naredi hematom, ki odriva placento od podlage. Navzven se krvavitev pokaže tedaj, ko deseže rob posteljive in izteka med steno uterusa in plodove ovoje in nato na prosto v nožnico. Izjemoma kri doseže intraamnijski prostor ali pa infiltrira miometrij (tedaj lahko govorimo o Cooglauierjevem sindromu).
Ločimo tri stopnje:
stopnja 1: blaga vaginalna krvavitev
blaga iratibilnost uterusa
normalni so krvni tlak matere, nivo fibrinogena in srčna frekvenca ploda
stopnja 2: blaga do zmerna vaginalna krvavitev
tetanične kontrakcije uterusa
vzdrževan krvni tlak žene, lahko nekoliko višji pulz
fibrinogen znižan (med 150 do 250 mg)
znaki fetalnega distresa
stopnja 3: zmerna do huda vaginalna krvavitev
boleč uterus s tetaničnimi kontrakcijami
hipotenzija žene
smrt ploda
fibrinogen pod 150 mg
druge koagulacijske nenormalnosti (trombocitopenija)

POGOSTOST
Incidenca znaša 1 na 86 do 1 na 206 rojstev.
Nastane v 1 do 2,5 vseh nosečnosti. V 0,2 pripeljejo do intrauterine smrti ploda.

VZROKI
Primarni vzrok ni znan.
Možni vzroki so lahko:
- nenadna dekompresija raztegnjene maternice (polihidramnij, mnogoplodna nosečnost)
- anomalije maternice (redko)
- hipertenzija (pri vrednostih nad 140 / 90 mmHg)
- nepravilna prehrana in pomanjkanje folne kisline
- število porodov
-poškodba (prometne nesreče)
- okluzija spodnjega dela vene kave (ni dokazano za človeka)

KLINIČNI ZNAKI
Abdominalna bolečina in krvavitev sta navadno prisotna, vendar ne nujno. Pogosto nastane v zvezi s pričetkom poroda. Govorimo o triadi: eksterna ali okultna krvavitev, hipertonus in / ali hiperaktivnost uterusa ter fetalni distres in / ali smrt. Bolečina je lahko zelo blaga (podobna tisti ob menstruaciji) ali pa izredno močna. Bazalni tonus maternice je zelo velik, kontrakcije pa posledično slabše. Značilna je občutljivost maternice, ki raste sorazmerno s količino krvavitve in infiltracijo miometrija s krvjo. Bolečina je stalna vendar močnejša ob popadkih. Tudi velikost maternice je lahko večja kot bi sicer bila v tem tednu nosečnosti. Kri je temnejša in curlja iz nožnice, občasno se lahko ustavi. Stanje je nevarnejše za otroka.
Če je obseg ločitve posteljice tako velik, da pride do smrti ploda, prihaja v 13 - 38 do pojava motenj v koagulaciji in DIKa. Nizko je število trombocitov in raven fibrinogena.

DIAGNOZA
Naredimo klinični status in laboratorijske teste. Pomemben je UZ, ki nam bo pomagal izključiti drug pomemben razlog za krvavitve v tretjem trimesečju nosečnosti, to je predležečo posteljico. Poleg tega bomo z UZ lahko ugotovili tri predominantne lokacije abrupcije, to so subhorionska ali marginalna, retroplacentarna in preplacentarna. Ugotovili jih bomo glede na prisotnost hematomov v ustreznih regijah.


TERAPIJA IN POROD
Najprej stabiliziramo nosečnico in porod takoj dokončamo, če je plod živ in nevarnost zanj velika. Običajno ga dokončamo s carskim rezom, le redko z vaginalnim porodom.
Konzervativno postopamo, če diagnoza ni jasna, simptomi pa so majhni in je starost ploda manj kot 36 tednov. V tem primeru vršimo monitoring žene in otroka.
Pri manjših simptomih vodimo vaginalni porod, vendar ima plod nameščeno elektrodo in porod pospešimo z oksitocinom. Spremljamo popadke in naredimo analizo krvi. Če se stanje poslapša neredimo carski rez.
Če je plod mrtev zavarujemo mater. Naredimo analizo krvi, križno preiskavo iz štirih doz koncentriranih eritrocitov, predremo ovoje, spremljamo pritisk v uterusu, uvedemo stalni kateter, nadomeščamo tekočine in spremljamo vitalne zanke.

KOMPLIKACIJE ZA PLOD
Velika je perinatalna umrljivost, velikokrat je plod že mrtev, ko žena prispe v porodnišnico. Ogrožen je prematurni plod zaradi hipotenzije in anemije nosečnice ter močnih kontrakcij uterusa.

KOMPLIKACIJE PRI MATERI
Žena umre v primeru najtežjih stopenj (nekroza suprarenalke ali hipovolemični šok). Pogoste so postnatalne krvavitve, atonije in koagulacijske motnje. Zavrta je kontraktilnost miometrija.

VASA PRAEVIA

DEFINICIJA
O predležečih žilah posteljice govorimo, kadar nastane jajčni plodov mehur iz tistega dela plodovih ovojev, po katerem gredo žile k popkovnici ali pa potekajo med dvema deloma posteljice. Tedaj namreč obstoja nevarnost, da jih vodilni plodov del stisne pri vstopanju oz. se pretrgajo ob pretrganju ovojev.
Normalno je tako, da popkovnica izvira iz srede ali roba posteljice. Če izvira iz jajčnih ovojev, govorimo o mrenskem izvoru popkovnice in žile popkovnice tedaj potujejo po jajčnih ovojih k posteljici. Tudi v primeru bilobatne posteljice gredo žile po jajčnih ovojih med dvema deloma posteljice.

POGOSTOST
Incidenca je 1 na 2000 - 5000 porodov.

KLINIČNA SLIKA
Značilna je krvavitev brez bolečin. Krvavitev običajno nastane takoj po razpoku mehurja.

DIAGNOZA
Največ informacij nam da CTG, ki nam pokaže značilno sinusno krivuljo, ki kaže anemičnost ploda. Predležeče žile lahko vidimo pri amnioskopiji ali pa jih včasih otipljemo na plodovih ovojih, še posebej če utripajo.
S Kleihauer Betkejevim testom jo potrdimo tako, da dokažemo prisotnost fetalnega hemoglobina v iztekajoči krvi.

TERAPIJA IN POROD
Ukrepamo takoj. Spremljamo plodove srčne utripe.
Porod je izključno s carskim rezom